临床脓毒症休克液常见液体种类特点、复苏液体首选及生理盐水、白蛋白、羟乙基淀粉等使用和液体复苏其他注意事项

临床脓毒症休克液常见液体种类特点、复苏液体首选及生理盐水、白蛋白、羟乙基淀粉等使用和液体复苏其他注意事项脓毒症休克是临床上研究热点及难点，也是在实际工作中面临的巨大挑战。早期、及时、合理的液体复苏策略是脓毒症休克救治重要环节，是改善预后的基础，就复苏液体种类的选择一直存在差异认识。补液常见的液体种类及特点

表1静脉补液种类对比表2各种晶体与细胞外液成份对比（mmol/L）复苏液体首选在初始液体复苏中，晶体液和胶体液的使用始终存在争议。但基于现有证据，拯救脓毒症运动：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用晶体液作为复苏的一线药物。原因主要是在于与晶体液相对比，目前并无强有力的依据支撑使用胶体液进行复苏时获益会优于晶体，且胶体还可增加肾脏损伤、凝血机制异常等不良事件发生率。此外，胶体液难以获得且价格亦明显高于晶体液。既往观念认为胶体因分子量高而不易透过细胞膜，血管内停留时间更长，便更有效地维持血浆渗透压，而晶体液需比胶体多2~3倍的液体量才可达同样效果。然而，忽视当发生脓毒症时细胞膜通透性增加，同样可导致胶体更多的进入细胞间质，因此，两者在脓毒症休克时维持有效渗透压的差距可能会减少。晶体液种类繁多，应选择具有同细胞外液相似的特性，包括：相似的渗透压/离子成分/酸碱平衡缓冲系统/pH值等，以减少治疗后不良反应的发生。生理盐水生理盐水这一名称有迷惑性，实际上并非真正的生理性溶液，是包含154mmol/LNa+

和154mmol/LCl-

的氯化物，其仅考虑了渗透压这一单因素，在液体复苏时便可能引起高氯性代谢性酸中毒。含氯策略治疗的患者急性肾损伤和肾脏替代治疗的风险增高，而与相对于生理盐水，使用平衡晶体液进行液体复苏时反而可降低30d肾脏不良事件发生率。此外，生理盐水中超生理浓度的氯化物对胃肠道、循环、肺脏和凝血等多脏器系统均可存在不良影响，还可引起低钾、低钙、酸碱失衡等并发症。对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用平衡盐溶液而不是生理盐水进行复苏。白蛋白能用何时用脓毒症指南不建议胶体液作为早期复苏首选，但对接受大量晶体液复苏的患者应使用白蛋白，而不是仅使用晶体液。另外，低蛋白血症患者亦应考虑适当使用白蛋白。

白蛋白除具有扩容作用外，还具有抗氧化、稳定高蛋白结合抗生素血药浓度、防止组织水肿等作用。在遵循先晶后胶的原则下，建议当注入晶体液超过3~4L时，患者仍然需要血浆容量支持，且还未达到输血指征时，应开始输注胶体液，而胶体首选的便是白蛋白。羟乙基淀粉羟乙基淀粉/HES因易获得、价格低廉，目前在基层医院仍被广泛应用，但HES的使用可存在严重医疗安全隐患。由于羟乙基淀粉溶液的稀释作用，使得红细胞压积、凝血因子、血浆蛋白等被稀释降低，因而HES便以剂量依赖的方式影响凝血功能（APTT延长，Ⅷ因子减少）；再者，HES持续可存在于皮下组织而可能导致水肿及瘙痒；另外，HES可导致急性肾损伤的发生率增加。

明胶不被推荐明胶是人工合成胶体，是临床复苏液体之一，但目前并没有强有力的证据支持其在脓毒症、脓毒症休克患者中的应用。原因在于明胶溶液溶液的平均分子量在30~35kDa之间，远低于白蛋白（67kDa），因此，明胶溶液可提供的有效渗透压非常有限，其血管内留存时间亦很短（2~3小时）。

明胶并不能改善脓毒症患者的病死率，但RRT风险却更高；再者，使用明胶进行复苏，还可能会引起过敏反应；最后，明胶还可造成凝血功能异常。不推荐使用明胶进行复苏。液体复苏的其他注意事项1.复苏目的需清晰（1）尽快恢复血管容积和容量的平衡：平均动脉压≥65mmHg；尿量>0.5mL/(h·kg)；血乳酸<2.0mmol/L。

（2）保证电解质平衡和内环境稳定。

（3）qSOFA<2或NEWS<4

表3快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）表4英国国家早期预警评分（NEWS）应及时纠正脓毒症所致的低灌注状态，阻断其进展为脓毒性休克。在有休克可能的患者，起始3h内按照30mL/kg予以补液，同时密切监测包括心率、血压在内的各项生命体征以及尿量、血乳酸等指标，随时进行补液速度的调整。在完成初始液体复苏后，应反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。

3.避免过量

当有组织水肿时，应减缓补液速度，或输注白蛋白等胶体液；当补液过程出现病情恶化，应当立即使用动态指标而非静态指标预测液体反应性。应用动态指标预测液体反应性采用被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性，以便提高诊断精度。

5.寻找感染源，处理原发病纠正休克同时，及时寻找感染源并针对原发病采取处理措施（包括如使用抗生素、局部引流、移除血管内通路装置等）。

6.其他治疗

液体复苏作为脓毒症休克治疗的一个重要环节，但非唯一环节。复苏同时，应根据病情选择使用血管活性药物（推荐去甲肾上腺素作为首选血管活性药；使用去甲后MAP仍不达标时，推荐联合血管加压素，而非增加去甲剂量；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物）。总结1.

液体疗法是脓毒症休克患者复苏