住院患者压疮的的风险评估及管理

住院患者压疮的的风险评估及管理压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。

压疮的风险评估及管理压疮的定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮—发生率(国外有关资料统计)

住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。压疮病人的护理量增加50%.压疮—转变率如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素感觉:

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养:

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

3.组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人>70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素

：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮---外源性因素目前公认的四种因素

压力

剪切力

摩擦力

潮湿垂直压力造成皮肤损害的特点2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力引起压疮的机制剪切力：是由两层组织相临表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起相反方向的进行性平行滑动的力量，由压力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降,因此它比垂直方面的压力更具危害。

摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。

如何预防？

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全面的评估成为预防压疮的关键。

长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。压疮的预防评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估护理目标患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则1、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治疗方案。1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.肥胖者：加大了承受部位的压力。3.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。4.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。易患人群的评估6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。8.发热病人：排汗过多。9.使用镇静剂的病人：自身活动减少。10.强迫体位严格限制翻身。易患人群的评估压疮危险因素评估

—引入压疮危险因素评估量表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表我们医院目前用的是：Braden评估量表Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6个部分对病人进行危险因素评估。总分值6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19～23分无危险，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分为极度危险。Braden评估表分项评分

1.感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩和紧握）或者身体绝大部份对疼痛的感觉受限大部分受限2只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦燥的方式表达身体的不适，或者机体一半以上的部位对疼痛和不适的感觉障碍轻度受限3对讲话有反应，但不是所有时间能用语言表达不适感或者机体的一、两个肢体对疼痛和不适感觉障碍没有改变4对讲话有反应，机体没有对疼痛和不适感觉障碍分项评分2.潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿1由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。非常潮湿2皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。偶尔潮湿3每天大概需要换两次床单。很少潮湿4皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。3.活动能力：身体活动的程度卧床不起1限制在床上。局限于轮椅2行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐上轮椅。偶尔步行3白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。经常步行4每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。分项评分4.营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。不论是否接受静脉输液补充，持续5天以上禁食/清流饮食（每份蛋白质为25克）营养摄入不足2很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。营养摄入适当3可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。营养摄入良好4每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。分项评分5.移动能力：改变/控制躯体位置的能力完全受限1没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。严重受限2偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限3能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。不受限4独立完成经常性的大幅度体位改变。分项评分6.摩擦和剪切力已成为问题1移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。有潜在问题2躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题3能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿势。压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）评估环节

入院时

转入时

病情发生变化时评估频次评分＞18分者，住院期间评估一次即可；评分<18分者，须根据病情变化随时评估；

评分≤12分者，须上报护理部。

危险人群管理

Braden评分13～18分

按规定时间按时评估；病情变化时随时评估；床头挂警示标识；

督促或协助病人翻身；由责任组长和科室护士长进行监控。

高危人群管理

Braden评分≦12分；

须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录；使用压疮预防用具，如翻身垫，气垫床等；保持皮肤清洁与干燥；

注意全身营养；

发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析、整改措施。做到六勤定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入、积极治疗原发病健康教育压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要预防措施减压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体:气垫床、海绵垫、减压枕等，以气垫床效果最好，海绵垫最差。摆放合适的体位。经常更换体位：Q2h翻身一次。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

保持皮肤清洁干燥，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，皮肤保持干燥、被服污染要及时更换。不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

为患者安排合适的卧位，防止身体下滑，坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉皮肤的护理1.全面检查皮肤2.在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3.用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要

按摩4.当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5.沐浴时使用温水和中性肥皂。6.预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7.选择合适的皮肤保护产品。

加强营养