伤口护理教学培训课件

伤口处理护理CONTENT目录伤口的损伤和分期伤口的类型伤口处理的方法小常识伤口的损伤和分期伤口正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口什么是伤口？伤口愈合的过程1-3年3个阶段到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度，伤口愈合的过程可为1-3年。可按时间先后发生分为三个阶段，但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的，难以清楚地区分伤口愈合过程为三个独立的阶段。炎性反应期肉芽期上皮期伤口反应直到3-4天第1-14天第3-4天到第21天伤口愈合的分期清创期（炎性反应期）肉芽期纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期创面逐渐缩小/上皮化临床现象组织受伤后立刻局部有红、肿、热、痛现象，可维持至第3天组织生理变化微血管收缩：止血，伤口肿胀血管舒张期：肥大细胞释放组织胺炎症反应白细胞游移期：抗菌单核白细胞转为巨噬细胞期：吞噬细菌、坏死物渗出的血清液中出现溶酶体酶，能消化分解坏死组织、结痂物及细菌炎性期/清创期该期伤口愈合延迟原因中性粒细胞及巨噬细胞能力有限，无法完全清除伤口过多细菌中性粒细胞寿命很短，死亡后就成为伤口的渗液或脓液该期也可称为保卫期，主要是经由止血、白细胞的出现清除伤口脏物及避免细菌的侵入，而建立一干净的伤口床以利于第二阶段的发生。如伤口床干净，大约维持3-4天，如伤口有感染或有坏死物，则炎症期会延长使伤口愈合延迟。炎性期/清创期肉芽期出现于伤后第1-4天，可长至3周当伤口清洁后，渐渐先有肉芽组织、血管及胶原蛋白的出现肉芽组织的出现：肉芽组织是指新血管和胶原蛋白的合成，产生新的结缔组织渐渐地填满开放的伤口

临床现象肉眼观，肉芽组织呈现出鲜红如牛肉颜色的组织，表示新血管的形成，血流足够并有新的胶原蛋白合成开放性伤口的闭合及被瘢痕组织所填满有赖于胶原蛋白的合成，其中纤维母细胞起着重要的作用，它负责胶原蛋白及其它结缔组织的合成肉芽期/修复期上皮形成期表皮增生临床现象：一般在受伤12小时内就已慢慢出现表皮增生的现象，渐渐肉芽组织的外围出现了一层很薄闪亮如银的表皮层。即使在伤口愈合后，这层新表皮层也需数年时间才能渐渐变成与周围正常皮肤相似的颜色。伤口表面被上皮增生覆盖，最后伤口缩合；也可同时发生伤口的收缩闭合临床现象：肉芽组织的出现和伤口收缩闭合是相互协同几乎同时发生的成熟期血管的萎缩：肉芽组织由鲜紫红色变为鲜红、浅紫红及至淡粉红色，最后与周围皮肤类似的着色；表皮细胞的颜色变化也如此，可持续6月到数年。胶原蛋白的重组：不规则或排列不整齐的胶原蛋白纤维渐由新合成的较规则有弹性的胶原蛋白纤维所取代，该过程不断进行，直到瘢痕组织渐变柔软、浅色、平滑及有序，约需12-15月时间。这种重新组合的过程不停地进行数年，但伤口组织的强韧度只能回复到原来的80%。伤口愈合的最后一阶段，大约受伤后3周到好几年的时间成熟期的临床现象肉眼观，瘢痕逐渐收缩、变薄及变淡，感觉上瘢痕也渐变为柔软、光滑细胞层活动现象包括血管的萎缩及胶原蛋白的重组。伤口愈合的过程三期重叠伤口反应第3-4天第14天第21天炎性反应期肉芽期上皮期成熟期伤口的类型伤口的分类方法按手术的不同性质分类按伤口性质分类程度分类方法清洁伤口无发炎现象未进入消化道、生殖道、泌尿道完全缝合的伤口；若有引流，则采用密封式引流者非穿刺性的伤口清洁污染伤口进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而无特殊污染的手术伤口。无感染性的胆道、阑尾、引导、口咽的手术伤口。手术过程中没有明显的污染污染伤口开放性的、新的、意外性的伤口肠胃道内容物有明显溢出、手术过程有明显的污染者有急性发炎，但未化脓感染伤口有坏死组织的外伤伤口。内脏穿孔。已经有感染的伤口按手术的不同性质分类4种II类伤口（清洁-沾染伤口和沾染伤口）擦伤撕裂伤切割伤腹部手术切口其它III类伤口（感染伤口）肛瘘/肛周脓肿动物咬伤烧烫伤脓肿切开引流其它I类伤口（清洁伤口）手术切口其它按手术的不同性质分类3类按伤口性质分类时间急性慢性受伤原因机械性或创伤性热损伤化学性损伤溃疡性放射性损伤解剖深度浅伤半层伤全层伤颜色红蓝黑混合急性伤口突然形成且愈合较快的伤口通常为I期愈合如：择期手术伤口慢性伤口各种原因形成的创面，经8周治疗未能愈合生化指标：总蛋白，白蛋白减少肿瘤坏死因子，蛋白酶，白细胞介素I，白细胞介素6升高按伤口性质分类时间分类红色创面可能处于创面愈合过程中的炎性期，增生期或成熟期涵盖伤口愈合过程的任何阶段黄色创面包括的颜色从黄色到白色以及灰色，主要是黄色的脂肪，白色或灰色的肌腱是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的趋向。此阶段，湿润环境有利于细菌增殖，易发感染，影响愈合的时间和质量黑色创面全层皮肤坏死形成的厚而干的焦痂颜色范围包括：黑棕色，棕褐色含有坏死组织，无愈合趋向按伤口性质分类颜色分类创面愈合过程黑黄红慢性创面也同样重复这过程，只是可能同时存在黑，黄，红的情况伤口的处理方法伤口处理的基本原则减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素改善或去除伤口不能愈合的全身因素，提供全身支持治疗适当的局部治疗外科清创敷料药物创面冲洗消毒消毒常规清创术缝合系统抗生素敷料包扎010203040506现临床伤口处理流程伤口的处理慢性伤口原则：找出影响伤口愈合的因素，按照伤口的程度分类法来评估慢性伤口的状态急性伤口目标：减少并发症的发生，恢复原有的功能，减少瘢痕形成目的：——避免大量血流失——刺激伤口愈合过程的开始——避免血肿发生，造成感染而延迟伤口愈合伤口的基本治疗01止血目的：除去细菌、异物或坏死组织避免细菌感染，促进新细胞的增生清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：尽量避免下列清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗中若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合这些消毒液常见有：肥皂水、双氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、达金氏液（Dakin’ssolution)等伤口的基本治疗02清洁伤口方法：外科手术：很有效，但疼痛且连健康组织一起除去，花费高冲洗法：有效，但需轻柔的冲洗，避免伤害到健康细胞(如烧伤病人的软化或去除坏死组织)连续性伤口冲洗：针对某些感染的伤口，深部伤口。局部抗生素的应用：如伤口细菌培养数>=105，一般使用口服或全身性抗生素，如伤口只有菌集（或污染），伤口细菌培养数〈=105，可局部使用抗生素，常用的有：新霉素：针对G（+）菌及G（—）菌，可帮助表皮愈合AGSD（磺胺嘧啶银）：同上，常用于烧伤病人.Mupirocin（莫匹罗星）：针对金葡菌及链球菌，对伤口愈合无明显作用庆大霉素：针对G（—）菌，但易产生抗药性，对伤口愈合作用不明超声清创。伤口的基本治疗03清创术目的：除去异物、结痂及坏死组织外科清创（剪刀、手术刀、锋利勺、刮器）机械清创（伤口清洗和伤口浴，水下低頻超声波处理、聚氨酸酯类软性泡沫复合物产品等）酶清创（蛋白质、肽类）自溶性清创（内活性伤口敷料：比如水胶体、水凝胶）生物清创伤口清创方法有效的渗液管理可在伤口表面保持一定的湿度半通透封闭系统

增加伤口表面湿度

表面张力

可在伤口表面保持少量渗液可控制水分的吸收和蒸发物理(功能单位)吸收化学吸收具有通透性的表层–(蒸发)压力下保持液体的能力水分子与亲水性多聚网结合大小不同的功能单位3个基本要求伤口的基本治疗皮肤移植和皮瓣手术通过外科手术来关闭广泛部分皮层或全皮层损失伤口的皮肤重建，常用于烧伤、骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人。二期愈合若伤口已有细菌感染，或仍有渗液需慢慢引流或清创时，则让伤口开放，用敷料填塞引流或清创，直至健康的肉芽增生、伤口缩合及表皮增生直至完全愈合，这种愈合过程较慢，不经外科手术。常用于慢性伤口、褥疮、免疫力低或无法忍受外科手术的病人。延迟一期愈合常用于已感染或有可能被感染的伤口。通常需先作创面调理（如冲洗、清创、引流直至伤口渗出很少且干净有肉芽出现，再缝合。如粪便感染的腹部伤口一期愈合用于很少组织损失且干净的外科手术伤口，用缝线、胶布、外科钉等使伤口闭合04关闭伤口影响愈合的因素02局部01全身影响愈合的全身因素年龄营养状况免疫状况药物内部疾病精神状态全身因素小常识止血可根据具体情况及时止血。包扎伤口包扎得当，可使其少出血，少化脓，少痛苦。扎时要做到快、准、轻、牢，快，动作迅速敏捷；准，部位准确、严密；轻，动作要轻，不碰伤口；牢，包扎牢靠，松紧适当。伤口处理具体步骤清理异物伤口内如有异物，要慎重处理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉强取，以免把细菌带入伤口或增加出血伤口消毒先用碘酒后用酒精消毒，沿着伤口的边缘由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入伤口内。涂抹药水小伤口可以在其浅表涂一点红汞（红药水）/紫药水，较大伤口则不宜涂上述药水，以免给下步处理增加困难。伤口上用消毒纱布或敷料覆盖，并用绷带（或三角巾）包扎.遇有肠或组织膨出时，应用干净饭碗，纱布圈套扣住膨出物再包扎，以防挤压损伤组织。包扎伤口正确的作法是：用消毒过的纱布（或干净纱布）将断肢、断指包好，放进无漏洞的塑料或橡皮口袋中，紧扎袋口，周围再敷以冰块冷冻。具体步骤在处理较大的创伤伤口时，必须进行详细检查，不能只顾伤口表面而忽略内在损伤。遇到断肢或断手指时，既要保护好创面，更要将断肢冷藏好，及时地送到医院，尽量为断肢再植成功创造条件。

千万不要在断肢上面涂擦消毒液或把断肢浸夜酒精或其他消毒液中，这样做使组织细胞凝固、变质，失去再植的机会，结果事与愿违。将断肢、指泡在各种高渗或低渗的溶液中同样也是错误的，前者使细胞瘪缩，后者使细胞破裂。因此，我们一定要冷静地按着上述正确的方法，将断肢冷藏好，并以最决的速度送往医院。感谢聆听低蛋白血症的业务学习内科主讲人：XXX1相关知识(Relatedknowledge)2护理原则(NursingPrecautions)目录Contents主要内容11相关知识(Relatedknowledge)概述低蛋白血症是一种营养缺乏的特殊表现。由于长期的负氮平衡，导致血浆蛋白减少,胶体渗透压降低，使组织间潴留过多的水分，出现全身水肿为特征的营养不良性疾病。也可以叫做水肿性营养不良。发病机制氮负平衡：使皮下脂肪和骨骼肌显著消耗，病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。白蛋白：分子量较小，是维持胶体渗透压的主要成分，因血浆的渗透压较高，从而使水分有从组织液进入血浆的趋势。血浆白蛋白减少时，有效渗透压减低，使组织间潴留过多的水分，而出现浮肿。病因各种原因引起的食欲不振及厌食：严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血，脑部病变；消化道梗阻，摄食困难如食道癌、胃癌等蛋白摄入不足或吸收不良蛋白质合成障碍长期大量蛋白质丢失各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少消化道溃疡、痔疮、月经过多；终末期肾病腹膜透析治疗；肾病综合征、恶性高血压、糖尿病肾病；消化道恶性肿瘤、局限性肠炎等。蛋白质分解加速长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。多发人群6个月至5岁之间的儿童断奶时及断奶前后的婴儿轻型病例大多为老人临床表现营养不良，严重者呈恶液质状态；胃肠道粘膜萎缩，胃酸分泌减少，消化酶减少，因而食欲差；疲乏、无力也是常见症状，病人不爱活动，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。多食临床表现浮肿，严重时可出现胸水及腹水；性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等；血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。多食诊断血浆总蛋白质<6.0g％有相应临床表现即可确诊。血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。人卫版八年制内科书：血浆白蛋白<30g/L。治疗原则治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病；若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食；酌情使用促进蛋白质合成的药物；消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素；病情严重者，可输入血浆或白蛋白。22护理原则(Nursingprinciple)基础护理1.心理护理每天多与病人交流，耐心解答病人提出的问题，建立良好的护患关系。向病人及家属交代相关病情及注意事项；取得患方积极配合，有利于提高治疗及护理效果。基础护理2.生活护理保持床单平坦、整洁、干燥、柔软，以免碎屑、残渣等损伤皮肤。对出汗较多的病人，更要做好臀、背部的护理。及时更换湿、污的衣服、被褥。经常用温水擦洗受浸渍部位，以保持皮肤光滑，干燥。指导病人穿宽松舒适的全棉内衣，以薄为宜，减少对皮肤