脑梗护理个案教学培训课件

急性脑梗塞个案护理LOGO相关知识01病例介绍02护理评估及护理诊断03护理目标及护理措施04随访及康复情况05护理总结06反思及讨论07目录01相关概述脑梗塞概述：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

概述先兆症状：脑梗塞病人多发病前征兆有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高血脂症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。类型：1.高血压2.动脉炎3.血液病4.机械压迫5.动脉硬化（在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块的基础形成血栓）概述02病例简介基本资料黄某某73岁女主诉患者入我院急诊科2小时前感觉头晕不适，为天旋地转伴恶心，呕吐胃内容物多次现病史22号入院当天神志清楚，对答切题，查体合作。双侧等大瞳孔，对光反射灵敏，四肢活动正常。自动体位，面色潮红，主诉天旋地转头晕，恶心，CT检查：老年性脑萎缩，椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。急诊以“脑供血不足”住院进一步治疗。23号14点生命体征平稳，神志清楚，发现患者伸舌稍偏斜，左侧肢体正常，右上肢肌力3级；右下肢肌力4级。急查CT:放射冠区及半卵中心多发脑梗塞灶及缺血灶。既往病史既往有糖尿病，高血压病史。临床诊断1.突发脑梗塞2.高血压3糖尿病过敏史个人史出生原籍，长期留居广州本地，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无长期工业毒粉，粉尘，放射物质接触。家族史婚育史家族有高血压病史已婚已育，家庭和睦，子女健康情绪/睡眠情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。社会评估离休人员，住楼梯房，长期与女儿居住，家庭和睦，在家平时做自理日常家务事；经济收入一般，偶到社区医院住院疏通血管和控制血糖。病例简介03护理评估及诊断护理评估生命体征以23号查体评估：36.3℃，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压：134/83mmHg，体重58公斤，身高152cm。神经系统神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验阴性，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角有歪斜，伸舌左偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，右上肢3级针刺觉减退，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。呼吸系统呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。循环系统面色红润，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢无浮肿。消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。排泄系统大小便均正常。护理评估及诊断实验室检查化验项目22/1023/1028/10化验项目24/10红细胞4.64x10E12/L4.48x10E12/L4.33x10E12/LD-二聚体APTT1.94ug/mL34.3sec血红蛋白138g/L132g/L130g/L尿素氮8.1mmol/L总蛋白白蛋白66.6g/L30g/L66.2g/L30g/L67.1g/L30g/L肌红蛋白109.7ng/ml甘油三酯3.24mmol/L护理评估及诊断辅助检查时间检查项目检查结果10月22日头颅CT老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。10月23日MR（3.0T）桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发脑梗塞灶及缺血灶。轻度脑萎缩，平层下动脉硬化性脑病。10月24日双侧颈动脉超声检查双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉狭窄。11月14日DR心影增大，主动脉硬化。11月28日头颅CT多发性脑梗塞灶（南去广医二院，广医二院分院无CT机）。护理评估及诊断04护理目标及措施吞咽困难洼田饮水试验护理目标及措施吞咽困难和肢体活动障碍的护理措施及结果吞咽困难护理措施肢体活动障碍护理措施检查项目检查时间结果1、教会安全进食技巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间检查口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话。2、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟。1、教会拱桥运动，每日3-4次，每次5-10分钟。2、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：髋关节的内旋、外展、膝关节的伸展、屈曲，踝关节的内旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分钟。3、教会体位转移技巧,从床转移到椅。吞咽功能10月23洼田饮水试验等级3级右侧肢体活动10月23肌力评级4级吞咽功能10月24洼田饮水试验等级4级右侧肢体活动10月24肌力评级2级吞咽功能10月26洼田饮水试验等级2级右侧肢体活动10月26肌力评级3级吞咽功能10月31洼田饮水试验等级1级右侧肢体活动10月31肌力评级3级吞咽功能11月14石溪中医院洼田饮水试验等级2级右侧肢体活动11月14石溪中医院肌力评级3级吞咽功能11月28广医二院南院洼田饮水试验等级1级右侧肢体活动11月28广医二院南院肌力评级3级护理目标及措施跌倒风险及护理措施护理问题依据护理措施结局评价存在跌倒高风险1、活动级别评估：4级2、mouse评分：60分3、ADL评分：25分4、右下肢肌力4级1、病人如厕需由护工陪同，坐坐便椅，旁边有扶手。2、厕所地面保持干爽，积水及时清理夜间不关灯。3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。4、把平时常用的生活用品放在随手可拿处，教会使用床头铃，有需求时，及时按铃求助，上好两边床栏。5坐着洗澡、坐着穿衣裤。22/10患者至今未发生跌倒护理目标及措施05随访及康复情况Barthel指数评分及应用随访及康复情况治疗医院病人情况治疗用药患者出院情况跟踪指导医院患者右侧肢体偏瘫，嘴角歪斜，吞咽障碍，饮水有呛咳，右上肢肌力最差1级，右下肢最差肌力2级高压氧舱治疗，丹红，醒脑静等改善循环，抗小血板治疗，控制血糖及检测，针灸理疗等患者左侧桥脑梗塞，双侧颈动脉粥样斑块形成，2型糖尿病，3型高血压。11天治疗右侧上肢体肌力4级，洼田饮水1级。较之前明显恢复吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导，指导饮食医院右侧肢体肌力4级，行走不利，洼田饮水1级，多发脑梗死，高血压，糖尿病中药及生脉，脑蛋白水解输液改善循环，口服阿托伐他汀及中医理疗康复右侧肢体肌力同入院时，行走不利偶有饮水呛咳，洼田饮水2级生命体征平稳吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导，指导饮食南院右侧肢体肌力4级，行走不利，偶有有饮水呛咳，多发脑梗死，高血压，糖尿病输液生脉等改善循环，口服波立维，针灸理疗等患者肢体肌力4级，能自行扶拐杖行走，吞咽无问题，洼田饮水1级吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导随访及康复情况06总结患者进行：1、绝对卧床休息，等病情稳定。2、洼田饮水实验安排护理指导吞咽功能锻炼。3、指导脑梗塞后右侧肢体功能锻炼。预期护理结局：1、吞咽功能恢复，无吞咽障碍或呛咳现象。2、患者四肢活动恢复情况较好，边瘫部肌力及灵活度较健侧差。通过这次个案学习和参与，把整体护理的理论付诸于实践，我们按照护理程序，从入院评估患者的病情资料，在给出护理诊断，提出有效的护理措施，再实施护理计划，再评价护理效果，运用先进的护理模式对脑梗塞患者进行从入院至出院及在其他医院和家庭康复的整个护理过程，不仅让我在理论知识方面有的更深刻的印象，而且此次的护理实践过程也将会对今后的临床工作产生重大的帮助。总结

07讨论1、如何做好早期的护理干预及对后续康复治疗意义？2、如何做好出院后的延续护理？讨论感谢聆听脑梗死个案护理TWO简要病史THREE综合护理ONE知识介绍FOUR出院指导FIVE参考广场content目录1相关知识疾病相关知识脑梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。2病例简介患者基本资料姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10天。诊断1.脑梗死：①右侧偏瘫②构音障碍

2.高血压病

3.Ⅱ型糖尿病

4.冠心病

5.冠脉支架置入术后相关病史资料现病史：无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清晰，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。既往史：高血压病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。家族史：其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。个人史：吸烟史30余年，20支/日；饮酒30余年，2两/日；无药物过敏史。一般资料生命体征:T：36.8。C，P:76次/分R:16次/分,BP:136/77mmHg饮食：正常；睡眠：5-6小时/天精神状态：欠佳；大便：1次/2-3天（借助开塞露）;小便：5-6次/天，色淡黄；营养：良好体重：75千克；Barthel指数评分：35分家庭：离异，育有一女，护工陪护。社会支持：退休工人，有养老金及医疗保险心理：焦虑，与人沟通少环境：住五楼，无电梯专科检查资料言语：欠清晰。洼田饮水试验：Ⅰ级MMSE：30分（学历：高中）。坐位平衡：3级站立平衡：不能。右肩关节半脱位半横指。Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。肌张力（改良Ashworth）：小腿三头肌肌群1+级，余肌群无肌张力改变各主要关节活动范围（PROM)：各关节活动度未及异常。ADL评分（Barthel指数）:35分（得分项：大便控制10分，小便控制10分，进食5分，穿脱衣物5分、转移5分）。Holden步行功能：0级。ICF：70分器械检查资料头颅CT：两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗，右侧基底节区软化灶实验室检查资料实验室检查资料实验室检查资料药物治疗和康复治疗二甲双胍0.5g/tid琥珀酸美托洛尔47.5mg/qd拜阿司匹林0.1g/qn阿托伐他汀20mg/qd沙格列汀5mg/qd低分子量肝素钠5000iuiH一、偏瘫肢体综合训练1、右上肢被动PNF(肩关节控制)，右下肢主被动PNF(屈髋屈膝)，核心肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。2、关节被动活动，维持关节活动度训练(右侧肩关节、踝关节)，每日2次。3、电动直立床训练。4、Motomed踩车及手摇车训练(有氧训练、等速肌力训练)，以上下肢大肌群小等强度周期性运动为主。二、日常生活活动能力训练：包括穿衣、修饰、如厕等三、理疗神经肌肉电刺激

康复护理二级护理低盐低脂糖尿病饮食引导式教育动态血压检测良肢位摆放心理疏导血糖监测康复护理康复目标与护理问题

周目标：①立位平衡1级②ADL提高15分（修饰5分，床椅转移10分）出院目标：①室内治疗性步行②立位平衡1级③日常生活基本自理远期目标：①社区功能性步行②常生活完全自理长期目标：回归家庭及社会P1自理能力缺陷---与偏瘫有关P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关P3焦虑---与担心疾病预后有关P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关P6便秘---生活规律改变有关P7知识缺乏---知识来源受限有关P8单侧感觉受限---与偏瘫有关P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关P10有低血糖的可能---与糖尿病有关P11有足下垂的可能---与偏瘫有关P12有受伤的危险---与偏瘫有关P13有生命体征改变的可能---与疾病有关3综合护理P1自理能力缺陷---与偏瘫有关1.根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕所、床椅转移等，进行现场实境训练。2.鼓励患者完成自己能做的生活事情。3.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。4.下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。评价：患者ADL评分已达到70分。目标：使患者ADL评分提高35分（入院为35分），改善项目为进食5分，洗澡5分，修饰5分，上厕所5分，床椅转移15分。措施：1.每周评估ADL能力，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。2.24小时专人陪护保证安全及补偿到位

P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关目标：实现无辅助翻身、转移。措施：1.巡视病房及时给予帮助，2.留陪护一名，保证患者安全。3.辅助进行患侧肢体的主动被动训练，每天2次，每次20-30分钟4.指导床上翻身，体位转移、操作轮椅的技巧。评价：已实现无辅助翻身、转移。P3焦虑---与疾病预后有关目标：患者3日内焦虑症状减轻。措施：1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况。3.必要时给予药物干预。4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。5.耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予解释。6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合治疗。7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其战胜病魔8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与。评价：患者情绪稳定，SDS评定正常，停该护理诊断P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。措施：1.加强口颜面功能训练，如面部、腮部唇舌部功能训练，每日2次。2.每日进行发音训练，每日朗读800-1000字左右的文字。3.鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。4.进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸3次，每次20分钟评价：患者交流无障碍。P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。措施：1.注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化，如有异常立即报告医生。2.根据医嘱，在治疗师指导下进行肢体功能锻炼。3.遵医嘱抗凝药物应用，告知患者用药相关知识。4.避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于1500ml。5.定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超。6.指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过紧影响局部血液循环。7.抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。P6便秘---活动量减少有关目标：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好饮食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤维的食物，多饮水，避免粪便干燥。2.练习腹式呼吸,盆底肌训练，每天2次。3.指导患者或家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形按摩腹部，以促进肠蠕动，有助于大便的排出。4.锻炼患者养成每日定时排便的习惯。

评价：患者能在每日早餐后排便一次。P7知识缺乏---知识来源受限有关目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。措施：1.放发健康教育处方,讲解相关疾病的病因，诱因等。2.讲解检查、治疗、康复治疗、康复护理的目的和注意事项。3.教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识。4.告知患者应戒烟戒酒。评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断停止。P8单侧感觉受限---与偏瘫有关目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。措施：1.告知患者注重患者的保护，保持良肢位，鼓励患侧卧位。2.告知患者及家属防止烫伤的相关知识，防止在洗脚及洗澡时发生烫伤。3.告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，告知在乘坐轮椅及体位转移时肢体的保护措施。4.每日予肢体被动运动2次，每次20分钟，促进感觉恢复。评价：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。措施：1.告知患者注重肩部的保护，保持良肢位。2.下床活动时佩戴肩臂保护带。3.每日做肩关节全范围运动2次，每次20分钟。4.每日主动练习Bobath握手肩部上举动作2次，每次30下。5.所有练习活动均已不引起疼痛为原则。评价：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻P10有低血糖的可能---与糖尿病有关目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。措施：1.讲解低血糖的症状与处理措施。2.糖尿病饮食指导:严格控制每日总热量的摄取，合理搭配三大营养素3.充足的食物纤维素摄入，保持有规律的饮食时间，定时定量进食，生活习惯规律化4.督促患者按时准确服药，观察用药后的反应。5.遵医嘱定期监测血糖，并做好记录。6.按时巡视病房，听取患者主诉，发现低血糖的症状体征及时汇报处理。评价：患者住院期间未发生低血糖症状。P11有足下垂的可能---与偏瘫有关目标：住院期间无足下垂发生。措施：1.做好体位摆放，帮助保持患者良肢位