肾功能不全患者的抗凝药物选择

肾功能不全患者的抗凝药物选择口服抗凝药多年使用，经历了时间的考验；1INR评价抗凝强度；2维持目标INR的能力仍可提高；56漏服一、二剂通常不会产生临床问题。61多种拮抗药；3价格便宜；4华法林优点第2页,共24页，2024年2月25日，星期天口服抗凝药起效/停药可逆性慢；1剂量反应难于预测；2监测麻烦；56高出血率。61治疗剂量范围窄；3药物和食物相互反应；4华法林缺点第3页,共24页，2024年2月25日，星期天新型口服抗凝药（NOAC）依度沙班利伐沙班阿哌沙班达比加群NOAC第4页,共24页，2024年2月25日，星期天与华法林相比，AFIII期临床试验Re-LYROCKET-AFARISTOTLEENGAGEAF-TIMI48DrugDabigatranRivaroxabanApixabanEdoxabanDose(mg)Freq150,110BID20(15*)QD5(2.5*)BID60*,30*QDN18,11314,26618,206>21,000DesignPROBE2xblind2xblind2xblindCHADS2≥1≥2≥1≥1AFcriteriaAF<6mthsAF(>1in<30d)AForAFl<12mthsAF<12mths*Doseadjustedinpatientswith↓drugclearance.**Maxof10%withCHADS-2score=2andnostroke/TIA/SEEPROBE=prospective,randomized,open-label,blindedendpointevaluation VKA=VitaminKantagonist第5页,共24页，2024年2月25日，星期天NOAC.VS.华法林

Warfarin

Apixaban DabigatranRivaroxaban※用法简便※药代动力学特性稳定※不需要常规监测凝血指标※药物作用较少受食物和其他药物影响第6页,共24页，2024年2月25日，星期天CustomerIPSSCMIRMPRMERPEIPNOAC的不足51、临床研究是在严密监测下、选定人群中进行的研究，在真实世界广泛应用时还有待于进一步评价其安全性。2、对于药物疗效判断的实验室检测手段也有待于进一步完善。不需常规实验室检测方便患者应用是新型抗凝药物的优势，但临床医生仍然需要有客观检测指标用于不同患者的抗凝评价。3、新型抗凝制剂的拮抗剂研发需要完善，以备紧急情况下逆转抗凝效应。4、在一些其它病理情况下的治疗尚缺乏评价如：人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用情况。5、治疗成本：新型抗凝药物的价格也将影响患者的应用。6、对于肾功能不全及高龄患者应用新型抗凝药物时应注意药物排泄的问题，新型抗凝药物中尤其是达比加群80%从肾脏排泄，应如何调整剂量及降低风险有待于进一步评价。第7页,共24页，2024年2月25日，星期天NOAC(说明书)达比加群

在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，并以此排除重度肾功能受损的患者（CrCL<30mL/min）。尚无数据支持在重度肾功能受损患者中用药；不推荐在这些人群中给予本品治疗。轻、中度肾功能受损患者无需调整剂量，对于中度肾功能受损患者（肌酐清除率为30～50ml/min），应当每年至少进行一次肾功能评估。在治疗过程中，当存在肾功能可能出现下降或恶化的临床状况时（如血容量不足、脱水，以及有一些特定的合并用药），应当对肾功能进行评估。利伐沙班在重度肾损害(肌酐清除率<30mL/min)患者中，利伐沙班的血药浓度可能显著升高，进而导致出血风险升高。不建议将利伐沙班用于肌酐清除率<15mL/min的患者。肌酐清除率为15-29mL/min的患者应慎用利伐沙班。

当合并使用可以升高利伐沙班血药浓度的其它药物时，中度肾损害(肌酐清除率30-49mL/min)患者应该慎用利伐沙班。第8页,共24页，2024年2月25日，星期天NOAC(指南)达比加群2012AHA/ASA口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议：在有至少1种额外危险因素且肌酐清除率(CrCl)>30mL／min的非瓣膜性AF患者中，达比加群酯150mg，每天2次预防初发和再发脑卒中是有效的华法林替代选择(I，B)；伴有至少1种危险因素且CrCI低(15～30mL／min)的AF患者可以考虑应用达比加群酯75mg，每天2次，但其安全性和疗效并未确定(IIb，C)；由于尚无数据支持在伴有更严重肾衰竭患者中应用达比加群酯，因而达比加群酯不推荐用于CrCl<15mL／min的患者(Ⅲ，C)。利伐沙班

Stroke,2013;43(12):3442-53.2013利伐沙班临床应用中国专家建议:所有非瓣膜病房颤患者应该定期评估肾功能(Ccr或肾小球滤过率)。轻度肾功能不全(Cer50～80ml/min)：剂量20mg，1次／d，建议每年复查肾功能。中度肾功能不全(Cer30～49ml/min)：剂量15mg，1次／d，建议每半年复查肾功能。重度肾功能不全(Ccr15～29ml/min)：慎用利伐沙班，如需使用，剂量为15mg，1次/d；每3个月复查肾功能。Ccr<15ml/min：不建议使用利伐沙班；对已用药患者，如肾功能恶化至Ccr<l5ml／min，应停药。中华内科杂志,2013;52(10):897-902.第9页,共24页，2024年2月25日，星期天不同口服抗凝药的肾脏排泄性质达比加群利伐沙班阿哌沙班华法林靶点凝血酶Ⅹa因子Ⅹa因子ⅡⅦⅨⅩa因子前体药物是否否否生物利用度6%80%60%100%给药剂量b.i.d.(o.d.)o.d.(b.i.d)b.i.d.o.d.半衰期12-14h7-11h12h36-42h肾排泄80%33%（66%）25%-监测否否否是相互作用P-gp3A4/P-gp3A4CYP2C8起效时间1-4h1-4h1-4h72h第10页,共24页，2024年2月25日，星期天华法林2014AHA/ACC/HRS房颤指南对严重肾功能不全的患者推荐使用华法林抗凝第11页,共24页，2024年2月25日，星期天华法林最新研究

研究者对SWEDEHEART前瞻性注册研究(2003-2010)中24317例急性心肌梗死合并房颤患者进行了分析。该研究覆盖了瑞典所有提供心脏病急诊的医院。出院时，21.8%（5259）的患者被处方华法林，51.7%的患者有慢性肾脏疾病（CKD，定义为估算肾小球滤过率[eGFR]＜60ml/min/1.73m2）。JAMA.2014;311(9):919-28.第12页,共24页，2024年2月25日，星期天华法林最新研究主要终点：复合终点（出院1年内发生死亡、心梗、缺血性卒中）出血事件（出院1年内发生出血性卒中、胃肠道出血等）JAMA.2014;311(9):919-28.第13页,共24页，2024年2月25日，星期天JAMA.2014;311(9):919-28.第14页,共24页，2024年2月25日，星期天华法林最新研究JAMA.2014;311(9):919-28.

依据肾功能分组

HR(95%CI)

所有患者

0.73

(0.68–0.78)

eGFR

＞60

0.73

(0.65–0.81)

eGFR

＞30to60

0.73

(0.66–0.80)

eGFR

＞15to30

0.84

(0.70–1.02)

eGFR＜15

0.57

(0.37–0.86)

急性心肌梗死合并房颤患者1年复合终点的HR和95%CI

第15页,共24页，2024年2月25日，星期天华法林最新研究JAMA.2014;311(9):919-28.

依据肾功能分组

HR(95%CI)

所有患者

1.02（0.86-1.20）

eGFR

＞60

1.10

(0.86–1.41)

eGFR

＞30to60

1.04

(0.81–1.33)

eGFR

＞15to30

0.82

(0.48–1.39)

eGFR＜15

0.52

(0.16–1.65)

急性心肌梗死合并房颤患者1年出血风险的HR和95%CI

第16页,共24页，2024年2月25日，星期天华法林最新研究JAMA.2014;311(9):919-28.

※在多变量分析中，调整年龄、性别、中心、eGFR、心血管合并症、肿瘤、血运重建治疗和心血管用药等因素后，与未使用华法林的患者相比，使用华法林者1年时死亡、心肌梗死再入院或缺血性卒中的复合终点发生率显著降低，独立于eGFR水平。

※任何eGFR分层的患者（正常到＜15ml/min/1.73m2）中，使用华法林均未显著增加调整后的出血风险（HR1.02，95%CI：0.86～1.20）。第17页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗窗内时间(

TTR)TTR(TimeinTherapeuticRange)※口服华法林期间达到目标INR时间的百分比※分析评价口服抗凝剂的疗效差异

ArchInternMed,2007,167(3):239-45.第18页,共24页，2024年2月25日，星期天

ArchInternMed,2007,167(3):239-45.SPORTIFIII和V

TTR<60%

TTR60-75%

TTR>75%结果TTR<60%TTR60-75%TTR>75%死亡率,%4.21.841.69严重出血,%3.851.961.58中风/外周栓塞,%2.101.341.07第19页,共24页，2024年2月25日，星期天SAMe-TT2R2

评分

CHEST,2013,144(5):1555-63.第20页,共24页，2024年2月25日，星期天SAMe-TT2R2

评分

CHEST,2013,144(5):1555-63.第21页,共24页，2024年2月25日，星期天SAMe-TT2R2

评分

CHEST,2013,144(5):1555-63.第22页,共24页，2024年2月