外科医生之路

阑尾切除术1

1、即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异

常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。

2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与骼窝腹膜形成脓肿，约5*7

大小，开腹注意保护。

正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。

外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），

便于处理。

内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。

内侧方向多为阑尾雨后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。

3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜,

而是两膜夹一肉。

麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手

拇指置于骼前上棘，食指位于脐与骸前上棘连线的中内三分之一，皮镶置于中外三分之一，

一目了然，误差极小。

阑尾切除术2

1、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度

不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白

白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。

2、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，

是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起

腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下

间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最

大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要儿只手，只有在手术中起完整作用的才算一

只手）。

切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能

化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，

在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。

3、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会

看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。

4、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比

较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友

开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线：提出切口

下•段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回

盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。

阑尾切除术3

1、残端处理首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有

精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层

下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，

然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左

手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半

部分主刀•人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，

应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。

2、盆腔脓液清除吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱

布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入骸窝，然后将纱布

中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可

继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。

3、出血处理常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上

行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它

方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。

阑尾切除术4

1、阑尾脓肿为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末

段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑

尾根部入手。

2、结肠肿瘤如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦

氏切口右半结肠切除，经验只有一个——痛苦。

甲状腺手术

1、甲状腺之窗---悬韧带甲状腺之所以随吞咽上下移动就是因为悬韧带。进行甲状腺次全

切除，首先应切断悬韧带。切断悬韧带后，应向后钝性分离，可达甲状腺后方，与.外侧汇合。

然后向下切断峡部。

2、上动脉应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支，翻转后，切断后支。不要试图游离上动脉

主干，除了容易伤及喉上神经，主要是容易劈裂上动脉上下支分叉，造成视野之外的出血（甲

状腺手术最大禁忌）。

3、下极血管推荐膜内结扎。

4、排钳只有瘤体完全显露，才可开始排钳。应从张力最高处开始，沿切线方向钳夹。张力

最高处内上方，然后气管前、下极、上极、外侧。如果想要尽量保留更多腺体，推荐从单一

方向排钳。

5、止血腺体出血应采用缝扎，尽量多缝合组织，结扎后腺体组织挤压止血

6、喉返神经麻醉成功后等10分钟，确定有无颈深丛阻滞。甲状腺后被膜内切除可保喉返

神经无忧。一般不推荐显露喉返神经，如果术中出现声音嘶哑，可按以下方法显露：在甲状

软骨外下角显露喉返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。

7、甲状腺癌多为乳头状癌，如果无颈部淋巴结转移，可行患侧切除，对侧次全切即可。如

需颈廓清，应切断胸锁乳突肌，显露廓清边界-一上为颌下腺，后方为斜方肌前沿，然后沿

副神经和膈神经方向自上而下清扫•清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸导管。

甲状腺手术2

让我们重温一遍手术过程。颈部低位弧形切口，切开颈阔肌，卜一下剥离皮瓣，分离胸锁乳突

肌，缝扎颈前血管，切开颈白线，横断颈前肌群，探查甲状腺，切断悬韧带，切断峡部，切

断中静脉，游离上极，结扎上极血管，游离下极，排钳切除，止血，缝合创面，引流，缝合

切口。

有问题吗？

没问题吗？

1、切口越低越好吗?我们知道，颈部切口瘢痕小，是因为顺皮纹、无张力、血运好愈合快。

一旦切口过低，就无法顺皮纹，而且会有一定张力，因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放

射状。合适的位置为胸锁骨上2厘米，此处为颈根与颈主体部交界。

2、弧形切口的问题弧底在正中，左右对称，拐弯时防止斜飘。解决方法:标记笔画线设计（为

了完美切口，有点丢人值得）。主刀位置反刀切，保持刀与皮垂直，另外就是慢点。

3、辨认切开颈阔肌首先必须清楚，颈阔肌中央部分并无肌性组织，颈前血管紧贴颈阔肌。

可在切口两端寻找颈阔肌，如果不能目视辨认，可用血管钳纵形撑开颈阔肌，分离其下间隙,

沿切口撑开切断颈阔肌。

4、游离皮瓣作用:便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌。范围：上达甲状软骨，下达可扪及气

管部位。注意:保持张力，保持正确层次，防止损伤颈前血管。我刚工作时，甲状腺是大手

术，游离皮瓣是难点之一，特别是没有电刀时。但，真的有必要这样吗？正方：小瘤子为了

不切断颈前肌群，需最大限度切开颈白线；大瘤子必须分离胸锁乳突肌，不充分游离皮瓣都

无法完成。反方：颈白线是唯一的、最好的、最便捷的入路吗？切断颈前肌群比游离皮瓣的

损害更大吗？游离皮瓣会加重术后皮肤水肿，可能出现皮下积液，增加手术时间，许多时候

还要切断颈前肌群，是否得不偿失？多大的瘤子才需要游离胸锁乳突肌哪？就算需要游离皮

瓣，都需要如此大的范围吗？

先不忙下结论，看看后面再说！

甲状腺手术3

1、分离胸锁乳突肌当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤体外侧突入胸锁乳突肌内侧缘

达四分之一时，需要分离。分离到瘤体外侧缘部位即可。注意：防止损伤胸锁乳突肌深面的

颈内静脉。保持胸锁乳突肌肌膜完整，避免进入肌纤维内。仔细处理与颈前肌群的交通血管。

2、缝扎颈前血管理由：电凝、结扎会因术中牵拉及术毕缝合牵拉再次出血。

缝扎位置一：尽量靠近上下两端。便于分离白线，预留较大空间牵拉缝合肌肉。缺点为侧支

循环较丰富，缝扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四点缝扎。

顺序一：先下后上，血管充盈，易于辨认，但易出现血管内淤血，补救措施为结扎前驱血。

顺序二：先上后下，无血管淤血，但下方不易辨认。推荐顺序：缝合时先下，然后提起，暂

不打结；后缝上方。先上方打结；后下方。

缝扎方法：以镜子将血管稍稍提起，然后缝扎。既可避免分缝合不全，又能防止缝合过深，

伤及尚未露面的甲状腺。

甲状腺手术4

颈白线从开始做甲状腺手术，就采用颈白线入路，一直以为颈白线入路是最便捷和最合适

的。后来发现事实并非如此。首先位置不好确定，同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂

的部位，层次最多，随甲状腺大小变化变异最多，从此向两侧扩大最容易走错层次，而且峡

部偏右常有一固定血管沿甲状腺表面下行，对于有经验的医生不算太难，对于年轻医生难度

不小。虽然我已经作了很多甲状腺手术，但是具体操作时，还是需要瞪大双眼。到底是这种

手术方式存在问题，还是应用不够合理？在回答这个问题前，让我们先来掌握经典的颈白线

入路。

一、确定颈白线位置对于甲状腺体积较小或左右对称者，可以通过喉结气管连线和颈前静

脉确定。对于单侧甲状腺体积巨大，左右明显不对称，气管移位明显者，常规方法很难确定。

最简单的方法就是横行切开颈前肌筋膜，颈白线一目了然。反正需要横断颈前肌群，切开颈

前肌筋膜不增加额外损伤，不浪费时间。

二、切开颈白线先纵形切开颈前肌筋膜中段，向上延长达切口顶端，下方暂时不切，以防

损伤颈前静脉弓，出血不易处理。此时透过半透明的外科被膜，已经可以看到甲状腺峡部，

但是也发现甲状腺体被胸骨甲状肌覆盖。（此时不要急于切开外科被膜，找到拨云雾而见天

日的感觉，现在显露不够，事倍功半。）用手指分离峡部以下气管前间隙，向下完全切开颈

前肌筋膜，如果此时伤及静脉弓，可用手指挤压后，左右分别缝扎。需要横断颈前肌的，现

在就可横断胸骨舌骨肌;不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌，提起患侧胸骨甲状肌内侧缘,

纵形切开其内侧筋膜，上达甲状软骨，下达气管前间隙，即可安全到达甲状腺。注意两侧筋

膜并非相互连通，而是分别附着于正中线上，只能分别切开。另外没有向上下完全切开筋膜

前，不要试图用止血钳经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，防止出现视野之外的

出血。

甲状腺手术5

1、横断颈前肌横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤体巨大，横断应以切断肩胛

舌骨肌为外界。（肩胛舌骨肌自内上斜向外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。）

超过肩胛舌骨肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方向向上切

开。

2、探查甲状腺无论术前超声或CT结果如何，开始切除前，一定仔细探查两侧甲状腺，

包括瘤体大小、位置、分布、活动度等等，计划需要切除的范围及方式。同时还要探查正常

腺体的情况，计划可以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无病变，更重

要的是有无正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧甲状腺体。另外，还要探

查颈血管旁有无肿大淋巴结，胸骨及锁骨上窝内有无病变。

3、确定切除方式依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐受能力、医生技术能力、保

留腺体大小、神经损害风险、相互有利原则等等。

4、止血出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术后两天。前面提到了颈前静

脉出血的预防和处理，而且两次提到最重要的预防出血原则之-：避免视野之外的操作导致

视野之外的出血。如果出现了视野之外的出血.，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然后想

办法让他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，可用稍大的剥离子压迫，即

可有效压迫止血，还可帮助显露，同时还能帮助判断是血管断裂、还是分支撕裂；是单头出

还是两头冒。对于腺体或瘤体表面血管破裂，8字缝合，垫纱布结扎是有效方法，电凝可能

引发更大的出血，结扎会在下一步操作中脱落，钳夹会造成更广泛的撕裂，压迫会影响下一

步操作。

甲状腺手术6

胸骨后甲状腺对于真正的胸骨后巨大甲状腺，自然需要劈开胸骨，直视下切除。但是，大

部分病例是甲状腺下极肿块向下延伸入胸骨后，此时，甲状腺的主要结构、血管等，均在胸

骨之上，而且肿块直径小于胸骨上窝横径。肿块之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，

仅仅是因为胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路。因此只要将胸骨上部分充分游离，或将上

下两部分横断，即可将胸骨后部分提出，不需劈开胸骨。

游离甲状腺上极常用两种方法。

一种是先游离结扎上动脉，后分离甲状腺上极，常被性急的医生采用，优点是痛快。逢山开

路，遇水搭桥，爽！

第二种则相反。避实击虚，未雨绸缪，稳！

如果采用第二种方法，应该先分离甲状腺上极外侧，判断上极是否需要切除。如果需要紧贴

甲状腺被膜分离侧后方，不用特殊技巧，只要用剥离子慢慢多推两下即可。然后切断悬韧带,

钝性分离悬韧带后方，可与外侧汇合。最后在甲状腺表面分别结扎切断上动脉前后支。

先扎后断的方法是以前结扎上动脉主干，防止血管回缩。分支结扎不会回缩。

切除甲状腺时，挤切可以使用电凝，排钳适用结扎。

只要保护好甲状腺后壁被膜和部分组织，喉返神经比较安全。电凝会因为热传导损伤，此处

最好最先排钳切开分离，然后结扎。

斜疝修补术

如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一,

与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意

义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。

（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然

后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。）

1、左侧？右侧？这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错

误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙,

每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看

病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？

那边是右？直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔,

看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画•个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画•个圆圈；

疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想

大家都舒服了吧！

2、切口确定常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位

置斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手

喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。

3、腹外斜肌腱膜及外环切开显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点,

以便沿外环一腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧,

可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。另外，切开腹

外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，

外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。

4、精索内筋膜切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内，

而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊,

就不是斜疝。现在切开精索内筋膜--先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游

离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要

沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离

出间隙。

一个问题不明白：

"腹外斜肌腱中心线的确定：此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很

容易确定"

能在讲详细点吗？

外环口的形状为半圆形，底部为耻骨。外环口基本和腹壁平行，手指需在耻骨上向下抠才能

进入外环，而且单凭指尖无法确定外环口顶点。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，

向上拉紧后，外环口变成与腹壁有大约30度斜角的三角形。有角度---手指可直接探及，

三角形----容易确定顶点（等腰即可）。

5、寻找疝囊本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒

来。既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索

血管内侧（精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻医生容易对疝囊视

而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。

6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合？坦率说，将近15年没有使用高位荷包缝合了，总感

觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本

在内环口下2厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。

7、游离疝囊对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离

明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。

8、填充式无张力疝修补横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入

填充物，缝合固定。

9、卵巢或输卵管滑出切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输

卵管下方缝扎疝囊。

10、外环重建腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上

缝合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外环

口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。

如果想做腹横筋膜修补，进针深度及宽度多少最适宜?如果不小心碰到腹壁下动脉又没有看

到可就很麻烦了！

如果做腹横筋膜修补，首先应该切开精索内筋膜前应该先分离腹横筋膜裂隙，同时.，必须

先露腹壁下动脉，只有没有斜疝概念的医生才会伤及腹壁下动脉。

请问缝扎疝囊颈后穿针由腹横肌和腹内斜肌的后方传出结扎，改变受力点是否都必要？

疝囊缝扎后悬吊，应该是卜几年以前的方法。其目的为改变受力点，消除残留鞘状突，后来

发现它实际起到的作用是：阻碍腹膜充分回缩，人为制造鞘状突；改变了受力的腹膜部位,

却无法改变受力方向。

它的问题出在把人体当成了家具，用木匠的眼光看问题。

胆囊切除术

本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现，胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。

于是，胆囊切开取石+胆囊造瘦几乎被废除。于是，胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手

术方式。

我经常对年轻医生说，有两种手术对普外科医生是致命的，其中之•是甲状腺次全，另外就

是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实际操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇

多。

真正无法完成的手术有以下特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，甲状腺

手术为无法显露+不敢操作，胆囊切除为不容易显露+不敢操作。

胆囊切除术之-------步步陷阱

胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正的考验是---陷阱重重

陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，

但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，

或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时，不知不觉中进入了

自己设计的意识陷阱。

陷阱二：肝内型胆囊当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你

冷笑。在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你--一

肝内型胆囊。

陷阱三：胆囊壶腹从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并非是一个逐渐变细的漏斗，也许是

我们自己习惯画胆囊示意图，使自己相信，他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方向挺起了一

个小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹的

方向指向肝脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难过的大山！但是，如果

你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根

鞋带，然后轻轻提起，你会发现——这个小肚子竟是最好的跳板！

陷阱四：电凝止血当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血，为了快

捷的完成任务，会采用大力电凝，但平时很有效果的电凝，此时有可能引起更猛烈的出血，

仔细看看——电凝穿破胆囊床进入肝脏！

陷阱五：厚薄不一对于炎症明显的化脓性胆囊炎，胆囊壁非常厚，于是我们想当然的认为

胆囊壁都很厚，但分离胆囊床时发现，一不小心，就会切破胆囊壁。别忘了，胆囊前后壁结

构并不相同，厚薄和强度自然有差距。

陷阱六：迷途难返分破胆囊壁后，你自然很想马上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼

前，当你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆

腐皮一样不堪一提。三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被分成前后两片。你可能想到将手

指伸入壶腹寻找正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时，一根系在壶腹上的鞋带

就会变成一根救命稻草！

陷阱七：咫尺天涯对于胆囊三角层次不清的胆囊，自然会想到逆行切除，但当你历尽艰辛

沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福离你如此之近，又离你如此之远！

陷阱八：哨兵淋巴结哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和胆囊动

脉的位置，但是炎症明显的大哨兵淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题，如果切下来之

后，你很好奇或很无聊的切开他，发现里面竟然有一块结石，你有何感想！

前面提到将“哨兵淋巴结”切除后劈开，发现里面有一块结石，就是一个Mirizzi综合征I

型的病例。

Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起

梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。因其临床表

现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。

1、病理特点及分型

Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜，当胆

囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝

内胆管扩张，临床上表现为急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管阻塞反复发作，导致胆

囊V肝总管炎性黏连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆

囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，而引起胆囊胆管屡。

一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件：（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段；（2）胆囊

管或胆囊颈部有嵌顿结石；（3）嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄；（4）胆囊三角有炎症。

胆囊管与胆总管融合以及屡的形成可能与以下因素有关：（1）胆囊三角有严重的炎症浸润;

（2）有纤维化和瘢痕形成；（3）胆囊收缩，胆囊内压增高；（4）胆囊管与胆总管解剖结构

异常。

1989年Csendes对本征进行研究后认为Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理过程，随着病

情的进展，可以分为四个不同的阶段，即四型。I型:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管

（乂称Mirizzi综合征原型）；11型:形成胆囊胆管屡，屡口小于胆总管周径的型:屡口

超过了胆总管周径的2/3;IV型:胆囊胆管屡完全破坏了胆总管壁。

2、诊断

Mirizzi综合征是胆结石的并发症，临床表现与胆总管结石相似，因此术前诊断率较低。由

于本病的临床表现和实验室检查均无特异性，要诊断本病，主要依赖于影像学检查和术中所

见。B超为本征的首选影像学检查，其特点为：（1）胆囊颈或管结石嵌顿，胆囊管可扩张;

（2）肝总管扩张，肝内胆管扩张或不扩张；（3）从扩张的肝总管突变至结石以下的胆总管

直径大小正常。B超可发现胆囊、胆道结石，特别是发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，部分病

例可探及肝总管及肝内胆管扩张，对诊断此征意义较大。术前或（和）术中胆道直接造影是

较好的诊断方法，也可发现Mirizzi综合征特异的表现:结石表现为胆囊侧方的充盈缺损，胆

囊管以上肝总管明显扩张，以下的胆总管细小，外形突变的部位即是结石嵌顿的位置。PTC、

ERCP等检查能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系，是确诊本征的主要检查手

段。如B超怀疑本综合征，结合PTC或ERCP检查，可提高正确诊断率，但PTC、ERCP

检查有创伤性，增加患者的痛苦，且有并发症发生的可能。目前，新型的非创伤性检查方法

磁共振胆胰管造影诊断价值高，且无明显副作用，能很好地显示胆系的正常或异常解剖。

3、治疗

Mirizzi综合征的治疗原则为切除胆囊，取净结石，解除梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引

流。依据病理损伤程度通常选择以下手术方法：I型做胆囊切除术。但由于长期胆囊炎症导

致胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊周围炎和周围组织包括胆总管紧密黏连，如果按照常规方法

进行胆囊切除容易发生胆道损伤，引起严重的术后并发症。

我们体会术中应注意以下儿点：（1）先行胆囊切开减压，回纳嵌顿的结石，取出结石，看清

胆囊的轮廓后仔细分离胆囊，才能避免损伤胆（肝）总管。如果按照常规先解剖胆囊三角，

结扎胆囊动脉或胆囊管，不易成功，并容易造成临近组织损伤。（2）对于胆囊管因炎症反应

已经闭合者，不必强行分离后进行结扎或缝扎，否则会增加发生胆管损伤的机会。（3）分离

Hartman袋时要看清肝总管和胆总管的位置。若分离困难可以行胆囊大部分切除术，将残留

部分的胆囊壁，其黏膜可用石碳酸烧灼。（4）手术中如果遇到解剖不清，找不到胆总管，可

以进行术中胆道造影，既可以了解解剖关系，又可以明确诊断。（5）术中于瘦口周围常规放

置腹腔引流管，可以引流漏出的胆汁，防止胆屡。II型屡口小于胆管周径1/3者，行胆囊切

除后可直接修补痿口，并常规在胆总管内放置T管引流，切忌直接经屡口在胆管内放置T

管修补，以免引起胆管狭窄。II型屡口较大者、川型瘗口超过胆总管半径，难以修补且易发

生术后胆瘦和狭窄，宜在胆囊切除后行Roux-en-y胆道空肠吻合术，于吻合口置T管引流。

鉴于Mirizzi综合征时，胆囊三角的解剖变异和严重的纤维黏连，我们不推荐用腹腔镜

治疗本病。

杀人陷阱一一萎缩性胆囊炎:一个核桃大小的胆囊,真的有这么可怕吗？但是你有没有想过，

它天生就是这么小吗？把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部

挛缩到一个核桃里面，而且没有间隙，你还有信心一口吃掉它吗？

终极陷阱——胆囊造瘦：既然如此可怕，那咱水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊

炎症的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行，咱采用折中的办法，胆囊造屡。但是你想

过没有，如果胆囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘液，切断了与胆管的沟通，胆囊无

法独善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情况不允许的时候,

胆囊造疹才是一个无奈的选择。

虽然陷阱重重，但是主动权毕竟在我们手上，只要选择得当，还是有机会趋利避害的！那么，

我们会面临什么样的选择哪？请看下一贴——如何选择

胆囊切除术之-----如何选择

1、开腹还是腹腔镜：对于高水平的腹腔镜医生，大部分胆囊切除可完成，但对于胆系感染

反复发作，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻

性黄疸等等——还是开腹为好。

2、肋缘下斜切口还是经腹直肌切口：斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后

粘连轻等；坏处是腹壁神经、血管损伤大，切口易感染、需要专用器械。实际上，只有微创

小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病例，才会选用斜切口。

3、顺行还是逆行切除：正规的方法是顺行，但是顺行意味着要先游离胆囊三角，结扎胆囊

管和胆囊动脉，也就是先难后易。逆行的想法是先易后难+车到山前必有路！但是由于胆囊

动脉为处理，出血较多……游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆

总管——创造新困难！由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化——难上加难。胆囊

已经游离，不切也得切……骑虎难下！但是先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和

肝门内缩时。实际上，我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始！从

胆囊上缘开始！胆囊三角不好游离，那我们游离胆总管和肝动脉行不行！

4、结扎还是马上切断：当我们游离好胆囊三角后，真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。

但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可

能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离,

直到证明它进入，并且仅仅进入胆囊后，结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断，待胆囊床游

离完成后，最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想

高尔夫球场上球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕竟，没有

目标的旅程是最远的旅程！

5、需不需要探查胆总管：对于术前已经明确胆总管内病变或术中证实的，自然需要探查。

对于无法确定的病例，应该经胆囊管插管行胆道造影。实际上，这应该作为项常规，但是

对于条件一般的医院，真是太麻烦了。

胆囊切除之——主刀

上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧，就是为了操作方便。胆囊

手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就

只有游离胆囊三角还比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的位

置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高,还是操作方法不对，还是助手配合不力？

但是经过学习提高后，你还是会感觉别扭，别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。

如果你的助手水平好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。毕

竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。

胆囊切除术之——大出血

切除一个炎症明显的化脓性胆囊，对于个经验不是很丰富的医生来说，出血400~600ml

是很常见的，如果再有一点意外情况，很容易超过1000。同样出这么多血，在甲状腺手术

中就显得很多，可以达到让人惊恐的程度，但是在胆囊切除中，却经常让人麻木。为什么会

有如此之大的反差哪？一、胆囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、为了保持视野

清晰，必须时刻将积血吸走。三、在胆囊切除下来之前，许多出血点在一直出血（无法暂时

止血），而不只是你看到的出血点。四、出血会影响手术进程，分散手术者的注意力。

在手术中，我们常用的止血方法为压迫、钳夹、电凝、结扎、缝扎，或将出血脏器部分切除

或全切。

在胆囊切除手术中，我们常遇到的大出血是：胆囊动脉撕脱、胆囊及胆囊床广泛出血、肝脏

出血、门静脉及肝动脉损伤。对于这些大出血，压迫只能减缓出血速度，将显性出血变成隐

性出血。钳夹、电凝、缝扎很可能会带来更大的损伤；缝扎、结扎由于位置较深，如果配合

不好，很容易带来新的撕裂。因此预防成了重中之重，至少应该为可能出现的大出血做一些

精神、物质和解剖上的准备。

要在手术中步步为营，力争做好每一个部位的止血，避免遍地开花，不要寄希望于胆囊切除

后视野清晰了再一并处理。要时刻牢记每一步行动可能带来的副损伤。出现出血后要采用最

安全可靠的止血手段，不要抱有侥幸心理。

要明白：谁都会犯错误，但第一个错误还不能算真正意义上的错误，只能算是一个失误。由

此衍生的第二个错误才是致命的。

当你出现第一个失误时，你完全有时间、有机会、有能力犯更大的错误！”！！！

出现大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有准备，此时唯一可行的方法只有一个----请

上级医生！！！！！！！

胆囊切除术之胆道损伤

首先，让我们根据胆道损伤的情况加以分类：结扎、缝扎、切断、切开、劈开、部分切除、

整段切除。

出现胆道损伤的常见手术情况是:•、胆囊结构清楚，手术非常顺利。手术者完全忘记了胆

道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹、

结扎、缝扎出血点。三、胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血管钳分离。在

胆囊与胆总管粘连的情况下，粘连部分是最坚硬的，胆囊壶腹部次之，胆总管较软。门静脉

虽在胆总管后方，但容易被当作胆总管，沿柔软的胆总管分离。导致胆总管侧壁损伤，甚至

将胆总管纵行劈开或将其整段切除。四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三角

后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入手术者预设的切除范围。

如果你恰巧遇到一个有胆道变异且炎症水肿明显的病例，你就要多加小心啦。与大出血不同，

胆道变异往往没有预警信号。此时，最好的选择就是游离胆道，把需要保留的先保住，把不

需要的切除。如果无法完整游离肝外胆管，至少应该可以找出针尖大小的空吧！穿刺证实后

行胆道造影。另外，对所有范围内的管道都不要轻易切断，胆囊颈管也要完全游离后，无张

力下结扎。

meilin206wrote:

感谢楼主的建议，本人极为受用，谢谢。能不能多交一些关于胆囊切除，胆总管探查的技巧。

胆囊切除术无非包括顺切;逆切法，所谓顺切法指的是先找出胆囊动脉胆囊管将之依次切断;

结扎然后将胆囊从胆囊床剥离。所谓逆切法指的是不能先找到calot三角中的结构，只能先

从胆囊底开始，将胆囊从胆囊床剥离，然后在直视下切断结扎胆囊动脉和胆囊管。手术关键

是‘暴露而胆总管探查所谓技巧我估计你可能讲得是在未发现东西后怎么办吧，假如

解剖不清，手感不佳，可以切开十二指肠降部侧腹膜（阔可切口），这样基本上难触摸的部

分可以很清楚的暴露在你手中，可以用探条或小导尿管探查，基本上可以解决了。

胃癌根治术

1、上腹正中切口怎样才能从腹白线开腹，有不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非哪？首先,

在皮肤上利用剑突和脐连线，然后仔细观察，可以发现•排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤

及皮下组织后，怎么知道白线在哪。告诉大家一个最保险的方法，在脐上一厘米横行切开腹

直肌前鞘•厘米，即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差，向上切开依然会偏离

中线，那么在剑突下再切一个横口。

2、探查先不要急于看看肿瘤是什么情况，应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查

胃，肿瘤大小形态对手术意义不大，要特别注意肿块距离幽门和贲门的距离，特别注意贲门

的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带物血管区，探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注

意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠，观察结肠中动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋

巴结，要特别注意胃左动脉根部，还有多大间隙。根据探查结果，判断肿块能否切除，切除

难点何在，淋巴结清扫范围。

3、顺序对于刚开始作胃癌根治的医生，最难的就是游离，感觉无处下手，开始后，总感觉

不如上级医生层次清楚。从哪开始？到哪结束？因此，顺序和条理是个问题！简单说，就是

从左向右，从下向上，从前向后。

4、网膜囊切除完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受，但是如果亲自来做，就知道并

不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离，这应该是比较容易的，然后是分离

横结肠系膜前叶，此处最容易分破，应该电刀分离与钝性分离相结合，其中钝性分离最好用

不带电的电刀头左右横行划开，这样既节约时间，乂可以保证分离平面平行推进，避免受力

不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带，然后自右向左分离。

5、幽门

在幽门下，有胃网膜右血管根部，幽门卜淋巴结及幽门静脉。

为了防止胰腺损伤，很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管，但这样做的结果是，需要把幽

门下静脉分支结扎，分离时容易造成分支间静脉撕裂出血，同时遗留幽门下淋巴结，而且往

往需要将网膜右血管主干两次结扎。

合理的方法是：先切开十二指肠下缘腹膜，显露胰腺，此时你可以发现，胰腺有一个向上的

凸起，凸起的顶端是网膜右血管根部，沿凸起向上时动脉，而静脉则向下。由于网膜右静

脉与右结肠静脉汇合成干，应该先将其结扎，然后向上锐性分离幽门下淋巴结，最后于十二

指肠下缘，紧贴十二指肠壁向右撑开，便可根部结扎网膜右动脉根部，同时避开了密集的幽

门下静脉。

6、十二指肠残端

对于幽门部肿瘤，能否切除除了确定有无胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指

肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠，血运，肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例，

最好先切开胆总管前腹膜，显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜，分离十二指肠后方,

确定可以保留的长度。并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。

关闭残端后，十二指肠游离残端长度不应大于1厘米，以保证良好的血运。对于血运不佳、

闭合后有渗漏的病例，应该毫不犹豫的行十二指肠造屡术。关腹前必须再次观察残端情况。

7、小弯侧清扫

由于胃癌多发于小弯侧，因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯与肝脏之

间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴、脂肪组织。如何才能顺利完成清扫哪？最主要

的就是清扫顺序。

推荐顺序：先在肝胃韧带无血管区纵形切开，探查胃后壁。将切口向上延长直达肝脏下缘，

这个点就是我们清扫的起点。注意，在此之前，不要结扎、切开任何小弯侧组织。任何提前

的操作多会造成重复劳动，并对下一步的操作形成影响。然后沿肝下缘向右切开腹膜，直

达肝固有动脉，跨越动脉在胆总管前方下行达十二指肠上缘，沿十二指肠上缘向左，达胃十

二指肠动脉。向右游离肝十二指肠韧带前叶至肝固有动脉左侧，然后沿肝总动脉向左，根部

结扎其上发出的肝右血管，结扎切断跨越其上的胃左静脉，直达腹腔干根部。如果肝总动脉

旁有肿大淋巴结，可锐性分离与血管粘连，然后纱布压迫止血即可，多不需结扎。

根部结扎胃左动脉根部，自原起点沿肝脏向左，直达贲门右侧，然后自贲门向下，沿胃小弯

结孔切断血管，直达预定断胃位置，便可将小弯侧完整清扫。

胃癌根治术之——特别提示

1、预防脾撕裂

过度牵拉脾胃韧带或拉钩误伤可导致脾撕裂，预防措施为轻柔操作并预防性垫高脾脏。这里

主要说说如果撕裂了，怎么办？

首先要及时发现，出现不明原因出血要探查脾脏。然后垫高脾脏仔细观察，大部分是脾脏面

近脾门的小裂口，此时千万不要急于缝扎止血，造成近一步撕裂。因为脾脏面为轻凹形，不

易出针。即使缝上线，结扎时易撕裂组织。而且脾脏面血管丰富，极易形成新的损伤。

如果处理不当，造成进一步撕裂，脾切除将不可避免，多切一个脾脏到不要紧，但是胃的血

供还有吗？特别是小弯侧已经清理的干干净净时！

正确的处理方法为先压迫止血，干纱布压迫15分钟以上。如果手术尚未完成，可以采用包

巾压迫法：将纱布对角展开，包绕脾脏，出血处压上明胶海绵，然后系紧纱布，就可以轻松

的干别的了，等你做完后，出血也该止住了。

如果裂口较深，压迫无效，只能缝合止血。由于前面提到的原因，需要采用对穿缝合法：采

用无创伤肝针，自裂口两边1厘米处缝入，脾脏膈面出针裂口填塞明胶海绵，然后在脾脏膈

面打结，需要几针就可以缝几针。

2、胃空肠吻合还是全胃切除？

经常会遇到这样的病例，切除吧，范围太大，间隙太小；不切吧，还真有点空间！

如果的确难度很大，特别是达不到根治目的，应该选择胃空肠吻合。但是不要忘记了分别切

取部分肿块和肿大淋巴结，送快速病理检查确定，否则术后如何向家属交待，就算你能言善

辩，但是胃癌的诊断书你敢不敢出？化疗放疗你敢不敢上？

如果决定切除，要先明确胰腺侵润程度，十二指肠残端情况和肿瘤与贲门的实际距离。其中

容易出现误差的是肿瘤与贲门的实际距离！我们经常讲胃管进入胃的位置当成贲门，但实际

上，那只是贲门的上缘，至少向下2厘米，才能跨出贲门区域。如果准备断胃时才发现间隙

较小，应该果断采用全胃切除。如果勉强保留残胃，你就犯了历史性的错误：决定手术时犯

了左倾机会主义，遇到困难时又犯了右倾逃跑主义！常言道：一不做，二不休！！！

3、机械吻合

无论进口还是国产，吻合器和关闭器的质量大都不错，但是我们还是会手工缝合加强，一来

是因为其止血效果不可靠，另外就是没有采取预防性的措施本身就是不成熟的表现-----

特别是出现问题的时候！！！

4、毕一式吻合与胃瘫

并没有证据显示毕一式吻合更容易出现胃瘫，但是你为什么会采用毕一式吻合哪？一定是残

胃较大，十二指肠较游离。

残胃大有两种情况：又厚又大和又薄又软又大，而后者就是发生胃瘫的警兆！！！

十二指肠较游离也有两种情况：组织松弛和过分游离。如果十二指肠过分游离，就算不会出

现吻合口屡，但是血运不佳会影响蠕动，会加重胃排空障碍。

股疝修补术

实际上，股疝修补比斜疝手术要简单一点，解剖关系单纯，操作也比较少。但是股疝的发病

率较低，大家手术机会较少，所以可能有点心虚。

我说一说以下几点，希望会有帮助！

1、切口

2、显露股环―-疝囊颈

3、疝囊还纳及切除

4、修补

5、腹股沟韧带切断

股疝修补术----切口

我曾经学习过三个切口版本：经腹股沟、经股部和联合切口，事实上，经腹股沟切口可比较

容易解决所有问题。

切口位置与斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在耻骨上缘，3厘米足够。

注意不要根据肿块位置设置切口，我们的目标只有一个--股环！

股疝修补术——股环

切开腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外侧），游离腹股沟韧带直达耻骨结节，如果此时向卜用手探

查，应该可以发现条索状的疝囊颈。

由于股环被疝囊颈紧密填塞，暂时不能看到股环全貌，但是你已经看到了股环三角的一个边,

两个角还有填充物，应该满足了。

股疝修补术-----疝囊还纳及切除1

首先，应该确定疝内容物是什么！是肠管？大网膜？还是仅仅疝囊本身？

可以用三个办法：

1、经疝囊颈上方腹膜向下探及完整小凹陷一一疝囊！完全不能探及一一肠管或较多网膜。

部分探及或似有似无---大网膜。需要一些经验！

2、经疝囊颈上方腹膜切开一个小口，伸入手指探查，最可靠！但是最好马上缝上或缝线标

记。

3、横行劈开疝囊底部。要小心一点！

如果是单纯疝囊，后面就比较简单了。可以持续缓慢用力将疝囊前壁经股环提出，如果疝囊

较大，可在腹外斜肌腱膜外侧整块游离疝囊，只要接近疝囊颈部即可，然后在近疝囊颈部将

疝囊切断即可。提出破口别吃惊，真的不小！

股疝修补术-----疝囊还纳及切除2

如果疝内容物为大网膜，应该扩大腹膜切口，结扎切断大网膜。然后按单纯疝囊处理。

如果疝内容物为肠管，要特别注意！不能急于牵拉上提，防止已经坏死的肠管破裂，必须先

设法扩大股环。

1、按照教科书上的方法，应该部分切开陷窝韧带。但是对于嵌顿性股疝，陷窝韧带很难显

露，即使勉强显露，也不易切开，即使能够切开，也提供不了多少空间。往往是费了很多时

间，还要配合其他方法。

2、腹股沟韧带切断，这也是大部分医生经常采用的方法，特别是肠管已经坏死时。

3、金蝉脱壳：距股环上1厘米内横断疝囊！！！将外面已经游离的疝囊远端向下拖出！此时

股环内仅剩嵌顿之肠管，肠管血运，受压程度一看便知。不要小看仅仅去除了一层薄薄的疝

囊，实际匕是圈折叠的疝囊和腹膜外脂肪！此时，基本都可以轻松还纳，个别情况可直

视下切开陷窝韧带。可以直视下还纳肠管，同时切除疝囊，应该可以满意了吧！

如果术中真的损伤了股静脉，怎样处理呢?？

1、单纯针扎，压迫5分钟即可。

2、误缝股静脉：只要不打结，将缝线一端靠近血管剪断，经另一端抽出，然后多压-会儿

即可。

3、刀、剪误伤：小口压迫即可，大口必须切断腹股沟韧带直视下缝合血管。股静脉不需游

离阻断，只需压迫上下两端，显露破口缝合。

4、横断股静脉？？？？？？难道是传说中的——职业杀手？？!!

实际上真正麻烦的是——股神经损伤！！！当时不容易发现！”

股疝修补术-------腹股沟韧带切断

切断大家都会，但要注意两条：

1、切开腹外斜肌腱膜离腹股沟韧带近一点，内侧多留一些。

2、腹股沟韧带下端多留一些，腹外斜肌腱膜尽量留给上头。

这样，即可以腹股沟韧带Z字交叉缝合，又可以同时缝合在完整的内侧切缘上。

乳腺肿瘤切除

1、切除还是观察

这个问题在中央电视台的专题中曾有提及，实际上问题的关键是：有没有肿块？良性还是恶

性？良性肿块会不会恶变？

有没有肿块按说很简单，只要能摸到或超声检查能探到肿块。但是，会不会是乳腺增生哪？

如果是乳腺增生还要切除吗？

良性还是恶性建议大家都不要猜，看病理结果！

良性会不会恶变？你好像只能说能，至少很可能。

因此，我们现在的态度是，只要有肿块，只要是能够切除的肿块，我们都推荐手术切除活检。

2、肿块定位

肿块定位在乳腺手术中非常重要，特别是多发和特别小的肿块。再大的肿块都不用发愁，小

肿块谁见了谁发愁！

如何对肿块进行精确的定位哪？

现在许多医生采用术前超声定位，在皮肤上作标记，并依此标记下刀。结果手术中还会很费

事，有人分析是因为超声检查时体位与手术时体位不同，其实问题并非那么简单。

我推荐两种定位方法，希望会有帮助。

一、超声精确定位

现在许多医院超声科对乳腺进行了九区定位法，如内上、外侧、乳晕区等。但是这些远远不

够，因为这些用手就可以判断。我们需要超声说明：肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表

面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。

二、体外精确定位

我•般将乳腺当作个表（手表），乳头为中心，肿块与乳头的连线为放射轴，指向儿点就

记上几点。然后测量肿块中心在放射轴上与乳头的距离、与乳腺腺体边缘的距离。如果肿块

太小，这项工作也要在超声下完成。随体位变化乳腺位置可能移动，但是不会旋转。

这样，一个位于外上象限的肿块就是：左乳肿块8*6mm,中心位于腺体背面，据表面10mm,

腺体厚15mm,定位2点、内3cm,外2cm。

3、切口选择

就说两个问题。

一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。

二、如果同一侧乳腺，相近的区域内有多个大小不等的肿块，你会一个肿块一个口，还是来

一个大口一锅端？

虽然我很喜欢小切口，但是还是推荐设计一个合适的大口，主要照顾小肿块。实际切除时也

要先小后大，否则打乱了解剖关系，再找就难了！

4、麻醉

硬膜外或静脉复合麻醉。

只有具有特殊才能的医生会选择局麻！

5、找到肿块

虽然我们前期作了许多准备，但是真正切开皮肤后，往往会遇到这样的情况，明明就在定位

点上，怎么就感觉不到它哪?或许是你的手指感觉不够敏感，或许你还缺少足够的经验，或

许你的定位有偏差，但现在说这些还有什么用，你需要马上把它找出来！

步骤一

找到肿块前先要找到乳腺。

步骤二

沿乳腺表面游离。如果肿块位于乳腺表面，可将乳腺提起，肉眼观察。如果看不到，用手指

探查时，要先压后后探，不要手指在乳腺表面轻飘滑动。其次，要由外向内。因为乳腺肿块

的外侧缘最为清晰。两侧缘易受各腺叶间隔干扰，内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。

步骤三

如果经乳腺表面不能探及，或肿块位于腺体深部，需要切开腺体。注意，不要在预定肿块位

置切开，许多肿块切开被膜后，张力下降，可能与周围乳腺组织软硬相似，甚至更低。

应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开，损伤小，出血少，最主要的是几乎不会误伤肿块。绝

大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔，如果肿块突破间隔，则很可能是恶性的。

切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙，不要半途而废。

步骤四

一指伸入乳腺胸大肌间隙，一指置于乳腺表面，双合诊。看它能飞到天上去。

步骤五

如果仍然不能找到，不要犹豫，术中超声定位。谁让超声说有哪，就让他来找，不要把腺体

切得七零八落后，被告知腺体结构混乱，无法探及，反正术前肯定有，你自己仔细找吧。

6、肿块切除

找到肿块后，应视肿块大小选择切除方法。肿块巨大的，应分离相邻两侧腺叶间隔，作腺叶

切除。体积较小时，应沿放射轴方向作梭形切除，以便关闭乳腺创面。要避免挖坑式切除。

无论肿块大小，均应在肿块假被膜外切除。

7,创面缝合

现在，正有战友在讨论如果关闭创腔，为了不与其内容重复和冲突，我只谈儿个问题。

一、创腔是如何形成的？

毫无疑问，是肿块切除后组织缺失所致。

二、形成了一个什么样的创腔？

肿块有多大，创腔有多大。肿块有多深，创腔有多深。肿块是什么形状，创腔至少如此，只

大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状，但我们可

以选择切除的方式。合理的切除方式，成就完美的缝合。

三、创面组织处理

1、皮肤需要缝合，这没有疑意。最好的方式是可吸收线连续皮下加连续皮内缝合，最牢固，

张力最小，瘢痕也最小。具体操作中可能发现皮下组织不易显露，免强缝合后表皮剩余，缝

合皮内后很丑。只要缝合前将表皮切缘剪除一条，显露皮下即可。

2、皮下组织

首先，过多的切除皮下组织对肿块切除是没有必要的，也是没有帮助的。如果没有皮下组织

缺失，缝与不缝，差别不大。但是，如果较多皮下组织被切除，那么，对合残留下来的空间

是无法实现的，只能保留残腔。原因是，乳腺区域皮肤、筋膜和乳腺被膜之间的特殊关系，

无法轻易横向移动！

四、乳腺组织

20年前.，乳腺创面必须用皮针缝扎止血，10年前流行电刀地毯式止血。

大家讨论的重点主要是乳腺创面的处理。我的意见是乳腺断面仔细止血后，最好缝合关闭，

前提是切除时注意残留乳腺形态。乳腺腺叶间隔切开后不需缝合。对于采用挖坑式切除的情

况，如果不愿意再对残留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉强缝合，不

但外形难看，主要是还会形成一个肿块形瘢痕结节，日后病人来复查，你反复告诉病人新肿

块只是瘢痕时，你会不会心虚，病人会不会相信！！！

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的

手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走

神经切断流行一时;尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留

下来，并依然广范应用。

????????

是没有必要改进？还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？

］、幽门探查

在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：

一、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的！

二、溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的

位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃

疡！

三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睹很难判断。

四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。

探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近！

切开探查可酌情考虑，尽可能避免！

2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔

对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。

本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽

门，甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为

穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的,

不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。

3、要不要取活检病理，怎么取

我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取哪？可以在穿孔6点位切除--角，

注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。

4、缝合穿孔

一、缝多宽合适哪？

是千篇一律的870mm,还是根据溃疡大小而定？

如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合？

如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？如果溃疡巨大怎么办？过宽的缝合会不会造

成幽门狭窄？

这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大

部分能够愈合。说明什么问题哪？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切！

二、缝线切割撕裂

我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进

出、跨越溃疡底部、轻柔。

如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。

前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要

求。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

巨大穿孔

应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明:溃疡底部较大，穿孔时间长。

如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更大的手术

操作，穿孔修补几乎成为唯一选择。

修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查，清除溃疡面坏死组织,

确定溃疡面占幽门环周径比例（超过一半者必然出现幽门狭窄），探查溃疡面有无出血（如有出

血应根据血管位置结扎相应供胃血管）。

缝合巨大穿孔时，会有一定张力（与小穿孔不同），缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可

降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门梗阻发生率。

缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查,如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。

胃体胃底溃疡

如有可能，最好期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部切除，并不会增加手术时间

和风险。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

附加手术

对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期

手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治哪，还是胃大部切

除?难道还要二期单纯淋巴结清扫？

真正必须附加手术的是幽门梗阻!!!

单纯的胃空肠吻合成功率较高,但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题,

每个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位

后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。

因此，单纯的胃空肠吻合是•个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。

既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、

后患更少的办法哪？

胃、空肠上段置管造屡就基本附合以上要求。

脾切除术-----脾破裂

1.切口选择

脾切除常用切口有：左上腹经腹直肌切口、正中切口、左侧肋缘下切口、左上腹“L”型切

口、上腹横切口。

无论你术前利用何种检查,经过如何判断确定为脾破裂，切口依然要按照既有利于切除脾脏,

乂要方便腹部其他脏器探查和处理！因此，推荐左上腹探查切口，如果术中发现合并有肝破

裂，只有经切口中央向右侧延长为T形切口。横切口虽可以满足要求，但是主要用于儿童,

实际操作中，横切口很不舒服！

2.脾脏探查

开腹后，吸除部分积血后，要马上进行脾脏探查。

先探查脾脏膈面，脾后侧缘，然后用干纱布垫子填入脾后侧缘后方使脾脏进入视野范围。直

视下探查脾脏面和上下极。如果无异常需切开胃结肠韧带探查脾门。

如果探查中发现脾脏裂口内有血凝块，切勿取出，防止出现大出血。

如果脾脏未发现明显裂口，应立即探查其他脏器。

3.脾脏切除

如果脾脏出血已经停止或出血缓和，可按常规依次结扎切断脾胃韧带、胃网膜血管、胃短血

管、脾肾韧带、将脾托出后直视下结扎切断脾门血管。

如果脾脏仍然有剧烈的活动出血，就要立刻阻断脾门血管，切除脾脏。

具体要求：1分钟内游离脾肾韧带、阻断脾门。3分钟内切除脾脏。

（这就是我们常说的：脾裂伤越严重，脾切除越快）

具体操作：术者左手前四指由外向内钝性分离脾肾韧带（实际上是撕开与脾肾韧带连接的脾

被膜），将脾脏向内上翻转，左手拇指与食指顺势掐住脾门血管，用血管钳分开脾门血管上

方间隙后，靠近脾门处双重钳夹脾动静脉，切断脾蒂。然后将脾脏向下拉出切口外，直视下

结扎切断胃短血管，切除脾脏。

4.彻底止血

切除脾脏后，先不要急于结扎脾蒂，此时出血已经停止，需要马上从凶猛的切除状态进入温

柔细致的止血状态。

应该先下推结肠，内拉胃体，冲洗创面，干垫子填塞脾窝，然后提起脾蒂钳仔细看来。注意

这两把脾蒂钳从夹上直到现在，是自己躺在切口下的，我没有余力扶他，别人最好也别动！

它自己总不会把脾血管撕了吧！

由于靠近脾门钳夹，此时钳子应该离胰腺还有一些距离，如果有点远，近端再上一把，结扎

点离胰腺半厘米就好，太长容易形成血栓性静脉炎，也不好看。然后双重结扎加缝扎，动脉

再加一道，放心了吧！

然后探查胃大弯，有血管撕裂一定要缝扎。最后看看脾膈、脾肾韧带。止血由浅入深，互不

影响。

最后换匕一块干垫子，就可以干别的去了！

--------关腹前别忘了拿出来！

------应该不会，还要放引流哪！

加快速度之-----手术速度之谜

手术速度广义的概念是：从病人进入手术室到手术结束推出手术室。（这是病人眼中的速度）

常规的概念是：从麻醉开始到手术结束。（手术单上的速度）

狭义的概念是：从手术开始到手术结束。（医生眼中的速度）

不难看出，其中的差别！

这其中既无论手术类别和手术过程，也无论手术操作的迅捷程度，评价依据只有一个

-------总时间!!!

加快速度之-----谁来主宰

我们已经知道了，手术速度的真实意义为手术用时长短。这是一场特殊的计时赛，只规定了

起点和终点，病情不同，方式不同，过程不同，却要看看谁用时更短。不是一场定胜负，而

是不限场次。

让我们再来看看是什么决定手术速度？毫无疑问，病情是最主要的因素。但是你无法选择病

情，你不会总那么倒霉，也不会总那么幸运。所以对于手术速度来说，病情状况可以被忽略。

现在，手术者的因素就是第一位的了，由于是本文重点，暂且不论。

另外影响手术速度的因素还有：麻醉、器械、护士。但是和病情一样，都可以在手术速度的

比拼中被忽略。

因此，最后的结论是，手术者是影响手术速度的最主要因素，也可以说是唯一主宰。

加快速度之-----主宰速度之迷1

手术者是如何主宰手术速度的哪？

首先，我们要先明确一个概念，手术者是指一个手术团队，而不仅仅主刀一人。

在手术者的因素中，什么最重要哪？

表面上看，应该是主刀的技术水平，因为他要判断病情，确定手