胰岛素治疗-姚军课件

胰岛素治疗

北京大学第一医院内分泌科姚军历史上第一位

接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁LeonardThompsonTedRyder

--首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后1923年诺贝尔奖授予胰岛素的创造者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS动物胰岛素的缺点与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体纯度较差，易引起过敏反响容易引起注射部位脂质营养不良:萎缩或肥大规格少，不能满足患者的需求人胰岛素的优点与人体胰岛素结构完全相同，不易产生抗体

纯度高，不易引起过敏反响规格齐全，可满足广阔患者的需求十几年的临床经验，平安性高常用胰岛素种类

动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素

基因重组人胰岛素：大肠杆菌、酵母

胰岛素类似物

超短效胰岛素LisproAspart慢作用长效胰岛素DetemirGlargin胰岛素按作用时间分类超短效：Aspart(诺和锐〕Lispro〔优泌乐〕短效胰岛素R-Insulin：动物、诺和灵R、优泌林R中效胰岛素NPH：动物、诺和灵N、优泌林N预混胰岛素：诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30长效胰岛素锌悬浊液：PZI〔动物〕长效人胰岛素类似物：Detemir，Glargin胰岛素剂型及保存胰岛素剂型：注射用：400U/10ml/瓶40U/ml笔芯：300U/3ml/瓶100U/ml胰岛素的保存：0-4C冷藏未开启的胰岛素，防止冷冻或高温已经翻开的胰岛素可以室温保存一个月注意核对过期时间胰岛素应用的指征治疗目的改善生活质量预防严重代谢紊乱预防长期的大血管和微血管并发症缓解高血糖引起的病症防止频繁的低血糖发生胰岛素的治疗方法胰岛素的补充疗法胰岛素的替代疗法胰岛素补充治疗----

口服降糖药为根底，联合胰岛素治疗白天口服降糖药+睡前NPH

：改善空腹血糖口服降糖药联合应用胰岛素的建议继续使用口服降糖药晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2单位/Kg体重监测血糖3日后调整剂量，每次调整剂量在2~4单位空腹血糖控制在6~8mmol/L睡前联合应用中效胰岛素的优点能减少夜间肝糖原的产生、降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性在用药后的8小时，正好抵消次日清晨出现的“黎明现象〞最低的血糖水平在病人醒来时〔7AM〕，易于自我监测血糖，防止出现低血糖依从性好，操作简单、快速胰岛素替代治疗适应症-----内生胰岛功能极差-----口服药治疗无效/禁忌症要求-----符合生理模式40单位/日根底+餐前大剂量根底：1单位/小时，约24单位/日〔无胰岛素抵抗状态〕餐前大剂量：6~8单位/餐前〔进餐合理及胰岛素敏感性好〕替代治疗的方法----每日2次注射每天两次注射两次预混〔70/30、50/50〕或自己混合短效+中长效早餐前：用总量的2/3晚餐前：用总量的1/3替代治疗的方法---每日3次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R+NPH接近生理状态缺点

NPH量大时：0Am~3Am低血糖

NPH量小时：空腹血糖控制不好替代治疗的方法----每日4次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R睡前NPH为目前临床上常使用的方案，符合大局部替代治疗缺乏：根底胰岛素缺乏者〔NPH14~16单位〕替代治疗的方法----

每日5次或更屡次注射五次注射早餐前R+NPH午餐前R晚餐前R睡前NPH两次NPH占30~50%日剂量，三次R占其余局部是皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式胰岛素泵治疗〔CSII〕40%持续低速皮下注射早餐前追加20%，中餐前和晚餐前各15%胰岛素初始剂量确实定按病情轻重估计全胰切除病人日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位开始

1型病人按0.5~0.8U/Kg体重，不超过1.0U/Kg体重2型初始剂量按0.3~0.8U/Kg体重0.4U/Kg体重60Kg=24U早餐多，中餐少，晚餐中量，睡前小R25~30%R25~20%R20~25%NPH20%

8U6U6U4U非常好

未变

非常不好02468100123456总体的健康感(与6个月前相比)患者的数量(n=21)转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化

TaylorRetal.:DiabetMed,1994胰岛素领域新进展常规人胰岛素胰岛素的解离时间胰岛素类似物

Aspart，Lispro峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织速效胰岛素类似物Aspart－单个氨基酸替代AspB28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1胰岛素类似物的特性速效胰岛素类似物的优点更好的降低餐后1小时和2小时的血糖较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效慢作用长效胰岛素类似物Detemir，Glargin可与血循环中的白蛋白结合，Detemir也可与靶组织中的白蛋白结合。Detemir-白蛋白复合物延长了其半衰期临床多用于睡前注射，控制根底血糖，而不易引起低血糖。慢作用长效胰岛素类似物-InsulinDetemir

ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸链(Myristicacid)ThrInsulinDetemir作用机理HSA:人血清百蛋白扩散吸收受体作用给药系统的进展笔型注射系统逐步取代传统注射器电子笔型注射器将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置更加方便、价格廉价的胰岛素泵系统吸入式胰岛素人工胰腺胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的根底输注量和餐前大剂量人工胰腺一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时监測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素胰岛素泵治疗中的护理问题

评价病人的认知和接受能力装药:温度给药过程:管路堵塞血糖检测:空腹、三餐前、三餐后2H、睡前、夜间药物剩余量、电池消耗量胰岛素的种类注射部位-皮下1.腹部-吸收最快2.上臂3.大腿4.臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位注射部位轮流间距2.5cm,(约两个手指的宽度)不要在距脐部5cm的范围内注射胰岛素12345678~12345

1.选择部位2.消毒:等酒精完全挥发3.使注射部位皮肤拉紧4.插入针头(保持垂直)5.快速注射6.数到5并拔出针头8.压迫注射部位(不要按摩)胰岛素注射

清洁包装首先确定两种胰岛素的总剂量首先在中/长效胰岛素〔混浊〕瓶内注入气体，随后在短效胰岛素〔澄清〕瓶内注入气体抽出短效胰岛素〔澄清〕抽出中/长效胰岛素〔混浊〕如果混合错误那么应丢弃，并重新配制排出气泡混合2种胰岛素：短效+中/长效

胰岛素治疗的不良反响常见 低血糖反响 胰岛素性水肿〔4～6周〕 眼屈光不正 体重增加罕见 皮下脂肪萎缩或肥大 胰岛素过敏 胰岛素耐药胰岛素治疗致低血糖的原因1型糖尿病病程长缺乏拮抗调节反响严格的治疗2型糖尿病肾功能异常高龄/丧失自理能力未按时就餐,药物过量运动近期体重下降酗酒(抑制拮抗激素反响)肝肾功能异常药物作用改换注射部位低血糖颤抖出汗饥饿头疼视力改变心率加快麻木/口周麻刺感疲劳暴躁烦恼世健会中国糖尿病教育工程

低血糖处理半杯果汁半听汽水1杯牛奶6或7块糖果3汤匙糖2汤匙葡萄干3汤匙蜂蜜世健会中国糖尿病教育工程

注射部位的反响胰岛素治疗与体重改变胰岛素治疗期间体重增加的30%是由于非脂肪组织体重指数(LeanBodyMass)增加所造成的胰岛素治疗引起的体重增加不是持续的，在开始的体重增加后，就会进入一个体重恒定期胰岛素治疗引起的体重增加有可能反映了在胰岛素治疗开始之前，代谢失衡期间的体重丧失得到了恢复非肥胖患者中，胰岛素治疗期间的体重增加水平与血糖控制改善程度之间存在着显著的相关关系患者对于注射胰岛素的心理障碍障碍 解决方法对注射的恐惧注射器,笔,针头大有改进对低血糖的恐惧2型糖尿病患者低血糖出现率低对体重增加的恐惧与体重的轻-重度增加相比，