跌倒坠床压疮护理安全预防措施教学培训课件

跌倒坠床压疮护理预防及措施

跌倒坠床护理1压疮的护理content目录21

跌倒坠床护理

跌倒、坠床的原因环境因素生活护理设施设备不良安全宣教病理因素生理、心理因素跌倒、坠床防范措施

入院患者均应按照“跌倒、坠床危险因素评估表”进行评估。评估分数≤2分（低危）的病人均应进行“预防跌倒、坠床告知”并悬挂“防跌倒、坠床”标识牌（出院后收回）3—5分（中危）以上病人留陪护，并向病员、家属做好宣教、指导。5分以上（高危）病人应严格床旁交接“跌倒、坠床危险因素评估表”根据病情及治疗变化随时评估2、对意识不清并躁动不安的患者应加床档。3、极度躁动的患者，征得家属同意后，可适当使用约束带进行保护性约束，注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。4、对老年、幼儿、孕妇、行动不便、残疾人等患者，主动告知跌倒、坠床危险，并采取警示标识，言语提醒、搀扶、床档等措施防止意外发生。跌倒、坠床防范措施

5、保持地面干燥、提供足够的灯光，将物品放在患者轻易可以取到的地方。6、高血压、糖尿病患者告知定时服药，护士定期检测血压、血糖。7、老年病人教会起床三部曲，避免因体位突然改变引起晕厥等症状，易发生危险。8、教会病人一旦出现不适症状，最好不要活动，立即通知医护人员。跌倒、坠床防范措施

跌倒、坠床防范流程

伤情较轻者进一步检查观察病情伤情严重者组织会诊伤情认定密切观察病情发生跌倒、坠床事件，值班护士电话报告护士长，24小时内填写“护理不良事件上报表”交护理部，并由护理部组织相关人员进行讨论。

跌倒、坠床防范流程

填写表格预览填写表格预览2压疮护理压疮发生原因压力摩擦力剪切力营养不良潮湿压疮的预防措施

入院时根据病人情况进行《压疮风险评估》高危人群（评≤12估分数分）悬挂“防压疮”标识牌，做好告知及宣教Q2h翻身、按摩，观察皮肤情况，做好记录，严格床头交接班保持床单元平整、干燥，穿柔软的衣服，加强营养压疮管理制度1、当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交难免压疮申报单。（如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者）2、已发生压疮患者填写“压疮上报表”注明是院外带入还是院内发生，写清发生时间、皮肤状况，制定护理措施，病人出院时填写转归情况。3对可能发生压疮的患者采取有效防护措施。新版压疮分期Ⅰ期压疮：淤血红润期临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。

进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对

于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。

新版压疮分期Ⅱ期压疮：炎性浸润期

临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

新版压疮分期Ⅲ期压疮：浅度溃疡期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期新版压疮分期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。新版压疮分期不可分期进一步描确定真正的深和分期度述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或黄色痂皮（黄褐色、褐色或黑色覆盖特别说明：如果踝部或足部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应祛除皮肤压疮危险因素评估表皮肤压疮危险因素评估表)第-

-期:淤血红润期(1分),去除致病因素,增加翻身次数，每2小时一次(1分),保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入(1分)

（2）第二期，保护皮肤，避免感染，未破的小冰泡应减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收(1分),大水泡用无菌注射器抽出水泡内液体，不必剪去表皮，涂以消毒液，其上覆盖无菌纱布(1

分(3)第三期:浅度溃疡期(1分)，保持局部清洁、干燥。以鹅颈灯照射疮面，每日1次~2次，每次10分钟~15分钟，照射后以外科无菌换药法处理疮面(1分);(4)第四期:坏死溃疡期(1

分)。消洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合(1

分)。感谢聆听跌倒坠床压疮风险评估及管理跌倒危险因素评估1危险人群管理跌倒坠床的管理压疮风险评估及管理content目录2341跌倒危险因素评估住院患者跌倒危险因素评估跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前为止研发的跌倒评估量表很多，我们医院引入的是武汉市中心医院内科护士长夏文君于2008年设计的住院患者跌倒危险因素评估量表。共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分，分数越高，表明跌倒危险因素越大。

住院患者跌倒/坠床风险评估及管理

住院患者跌倒危险因素评分

跌倒/坠床的管理住院患者跌倒/坠床危险因素评估

高危病人的告知内容.

住院患者跌倒危险因素评估量表评分项目评分评分结果评分者评分日期0分1分1.生活自理能力有无2.肢体活动能力有无3.表达能力正常是否4.睡眠正常是否5.视力正常是否6.辅助工具否是7.跌到史否是8.药物（近期使用可造成头晕步态不稳、体位性低血压的药物）否是住院患者跌倒坠床危险因素评分生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床或坐椅。肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视。辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。服用影响意识和活动的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。住院病人跌倒危险护理措施表与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表，根据评估结果采取相应的护理措施，并以画“√”的形式按是、不需来反应护理项目的落实情况，护理措施表上的项目可分阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目请患者或家属在表上签字确认。住院病人跌倒危险护理措施表2跌倒坠床的管理跌倒坠床的管理评估方法：用跌倒坠床危险因素评估表进行评估评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗。评估频次：病情稳定者入院/转入时评估一次即可；病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次；首次评估病人跌倒风险总分≥4分，需每周评估二次，待病情稳定，总分﹤4分，不再评估。高危人群管理使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床基。跌倒/坠床评分总分≥4分，床尾挂谨防跌倒标识；护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；留陪伴，并宣教有关注意事项；病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取处，协助大小便。病室光线充足，地面保持干燥。加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：---任何原因造成视觉障碍的病人；---任何意识改变的病人；---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；---鎮静或麻醉恢复阶段的病人；---躯体/肢体移动障碍的病人；---活动不便的老年病人。---小儿外科病人发生跌倒/坠床后怎么办？一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。加强巡视至病情稳定。及时准确记录，做好交接班。立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析，整改措施。高危病人告知内容行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药等。当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。高危病人告知内容请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。将您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持灯光明亮，使你行动方便。上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。压疮—发生率(国外有关资料统计住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%，在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。压疮病人的护理量增加50%.3压疮风险评估及管理二、压疮的风险评估及管理压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。压疮的定义是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮—转变率如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养:

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍。当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因：4.年龄：老年人>70岁的老年病人体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤压疮---外源性因素

压力剪切力摩擦力潮湿压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12～30mmHg当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流

当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮垂直压力造成皮肤损害的特点与持续时间、压力强度有关，表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%承受69mmHg的压力持续2小时上即可发生不可逆损伤——翻身间隔时间不得大于2小时——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织，压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力引起压疮的机制剪切力：是由两层组织相临表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起相反方向的进行性平行滑动的力量，由压力和擦力相加而成。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降,因此它比垂直方面的压力更具危害。摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。

如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键。

长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估。护理目标患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施。压疮的预防原则1、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治，易患人群的评估疗方案。神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人>70岁;3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。我们医院目前用的是：Braden评估量表

Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。从感觉、潮湿活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6个部分对病人进行危险因素评估。总分值6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19～23分无危险，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分为极度危险。压疮危险因素评估—引入压疮危险因素评估量表AndersonScale：表安德森评估JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表WaterlowScale：Waterlow评估表BradenScale：Braden评估表NortonScale：诺顿评估表NortonScale：诺顿评估表Braden评估表分项评分1.感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩和紧握）或者身体绝大部份对疼痛的感觉受限非常受限2只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦燥的方式表达身体的不适，或者机体一半以上的部位对疼痛和不适的感觉障碍轻度受限3对讲话有反应，但不是所有时间能用语言表达不适感或者机体的一、两个肢体对疼痛和不适感觉障碍没有改变4对讲话有反应，机体没有对疼痛和不适感觉障碍分项评分2.潮湿：皮肤处于潮湿的程度持久潮湿1由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。非常潮湿2皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。偶尔潮湿3每天大概需要换两次床单。很少潮湿4皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。3.活动能力：身体活动的程度卧床不起1限制在床上。局限于轮椅2行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐上轮椅。偶尔步行3白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。

经常步行4每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。分项评分4.营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。不论是否接受静脉输液补充，持续5天以上禁食/清流饮食（每份蛋白质为25克）营养摄入不足2很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。营养摄入适当3可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。营养摄入良好4每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。分项评分5.移动能力：改变/控制躯体位置的能力完全受限1没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。严重受限2偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限3能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。不受限4独立完成经常性的大幅度体位改变。Braden评估表分项评分6.摩擦和剪切力已成为问题1移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。有潜在问题2躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题3能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿势。Braden评估表评估50%2.危险因素的评估3.易患部位的评估。TEXTHERE30%1.易患人群的评估……TEXTHERE20%3.易患部位的评估。……TEXTHERE护理质量检查中发现的问题无明显问题对病人没有进行动态评估：如病人病情发生变化或手术后未从新评估。Texthere.没认真询问病史或检查病人：如昏迷病人入院评估：睡眠—入睡困难、自理能力—自理、肢体活动—自如；意识模糊的病人，自理能力—自理、Texthere意识状态—清醒、感觉：不受损害、活动度：经常步行、剪刀力和摩擦力无明显问题。Texthere护理质量检查中发现的问题

对评估标准不熟悉：如营养，指的是食物的摄入模式，但很多护士理解为病人的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人养经常评为良好或适当。昏迷病人的移动能力评为严重受限（应是完全受限)。经常步行病人的移动能力评为轻度受限(前后矛盾）。前面几项评分全是满分，而摩擦力和剪刀力有潜在问题(前后矛盾）。压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）评估环节病情发生变化时入院时评估频次转入时评分＞18分者，住院期间评估一次即可；评分15～18分者，须每周评估一次；评分13～14分者，须每周评估二次；评分10～12分者，须每日进行评估一次＜9分者，须每班评估。高危人群管理：发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析、整改措须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录使用压疮预防用具，如翻身垫，气垫床等；保持皮肤清洁与干燥注意全身营养向护理部/压疮管理小组上报难免压疮申请单；

4危险人群管理危险人群管理TexthereBraden评分13～18分Texthere病情变化时随时评估Texthere床头挂警示标识；督促或协助病人翻身Texthere由