ARDS护理查房教学培训课件

ARDS护理查房

ARDS相关知识概念病因临床表现辅助检查治疗病因诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多归纳起来大致有以下几方面：

1.休克各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。2.创伤多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等3.感染肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。4.吸入有毒气体如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等5.误吸胃液（特别是pH值<2.5溺水、羊水等。6.药物过量巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意7.代谢紊乱肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2%－18%并发急性呼吸窘迫综合征

8.血液系统疾病大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。9.其他子痛或先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。综上所述创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占70%－85%，多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表现。直接作用于肺的致病因子如胸部创伤、误吸、吸人有毒气体各种病原微生物引起的严重肺部感染和放射性肺损伤等；间接的因素有败血症。休克、肺外创伤药物中毒、输血、出血坏死型胰腺炎体外循环等。

临床表现

临床表现为突发性、进行性呼吸窘迫，气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。辅助检查1.肺功能监测肺容量和肺活量，残气，功能残气均减少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮气量（VD/VT）>0.6，提示需机械通气。2．X线胸片早期无阳性体征，进而出现肺纹理增强和斑片状阴影逐渐融合成大片状浸润阴影（称之为“白肺”）。3.动脉血气分析PaO2降低，是ARDS诊断和监测的常用指标。氧合指数(PaO2/FiO2)参照范围为53.2～66.7kPa(400～500mmHg)，ARDS时降至26.7kPa(200mmHg)。4.血流动力学监测监测PCWP有助于与急性左心衰竭相鉴别，若PCWP>18mmHg，说明有左心衰竭存在。治疗ARDS的治疗原则包括改善换气功能及氧疗、纠正缺氧、及时去除病因、控制原发病等。病例介绍

患者田艳龙，男，35岁，蒙古族，已婚，农民，围场县人。主因：车祸致全身多发伤4天于2012-10-1814:22由围场县医院转诊我院骨六科，患者主因呼吸困难2小时医护陪同气管插管内给氧转入我科，来我科后查体:T:℃,P:次/分，R:35次/分，BP:125/72mmHg,昏迷状态，颜面部损伤，头颅肿胀，右眼睑无水肿，左侧眼睑可见缝线，球结膜充血，水肿，下方角膜可见缝线，前方存在，左眼球外伤，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，唇无发绀，经口气管插管，双肺呼吸音清晰，双肺背部呼吸音弱，双下肺可闻及少许湿罗音，腹平坦，肠鸣音减弱，双下肢无指凹性水肿，双小腿外固定架固定，右小腿持续VSD负压吸引,右手部敷料固定，周身多处破溃结痂。初步诊断：多发性脑挫裂伤颅底骨折右侧胫腓骨开放性、粉碎性骨折肺挫伤ARDS。入ICU后给予持续多功能监护，查血常规等，给予头孢他啶控制感染，奥美拉唑抑制胃酸，乌司他丁抑制炎症反应等补液及对症支持治疗。应用呼吸机辅助呼吸，模式CPAP+PSV,参数：吸氧浓度80%，压力支持8厘米水柱，呼气末正压12厘米水柱，并根据血气分析调整呼吸机参数。常见护理问题

低效型呼吸型态气体交换受损心输血量减少有皮肤完整性受损的危险有口腔粘膜改变的危险潜在并发症--水、电解质平衡紊乱焦虑

护理措施一般护理病情观察机械通气护理一般护理

1.取坐位或半坐位，保持呼吸道通畅，指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。2.病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。3．ARDS时机体处于高代谢状态应常规鼻饲高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食。4.加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。

病情观察

1.密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难，必要时采动脉血送血气分析检查。2.观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化，如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。3.注意水电解质平衡和出入量，准确记录每小时尿量，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。机械通气护理

1.保持气道通畅，及时吸痰，每次吸痰时间不要超过15秒，抽吸前后给予100%纯氧，抽吸时严格无菌操作，动作轻柔防止气管粘膜损伤，吸痰管每次更换，吸引口腔与插管分开使用。2.湿化气道为防止痰液干涸，保持呼吸道通畅，每日湿化总量250ml以上，湿化温度32~37℃，湿化液每日更换。3.间断监测气囊压力4.加强基础护理，口腔护理每日两次，经常翻身拍背，避免压疮发生，保持尿管通畅和尿道口清洁，每日消毒尿道口两次。5.密切观察病情变化，随时记录生命体征及呼吸机参数，观察呼吸运动及胸廓起伏情况，有变化及时通知医生。慢阻肺护理查房相关知识1健康宣教疾病护理病例分析及护理content目录2341相关知识定义：

“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。概述单击添加文本内容炎性机制单击添加文本内容蛋白酶-抗蛋白酶失衡您的内容打在这里，或者通过复制在此框中选择粘贴。氧化应激010203个人因素概述全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿吸烟是COPD的最主要危险因素健康人的肺吸烟人的肺概述职业性空气污染感染吸烟社会经济地位0102030405环境因素概述COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD)和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。发病机制概述COPD患者的常见症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷生活质量下降，甚至丧失劳动能力概述我国COPD患者常见症状本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。概述这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。呼吸困难咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。慢性咳嗽咳痰和气喘，胸闷咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。概述确认COPD的关键点肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，FEV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学、生化检验的相应改变实验室检查之血气分析作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg概述血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长其他生化检查概述COPD患者的肺容积增大胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直实验室检查之X线检查概述慢阻肺

视诊

触诊

叩诊

听诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤，减弱或消失过清音，心浊音界缩小肺下界和肝浊音界心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.体征概述

并发症自发性气胸慢性呼吸衰竭肺性脑病慢性肺源性心脏病概述戒烟和自我管理教育支气管扩张剂肺康复吸入性的糖皮质激素吸氧治疗手术根据病情的严重程度而采取相应措施COPD的治疗方案概述2疾病护理气体交换受损清理呼吸道无效焦虑活动无耐力营养失调有皮肤完整性受损危险便秘潜在并发症措施目标诊断评估评价慢阻肺的护理护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）对症护理（四）治疗配合

1.氧疗护理遵医嘱给予氧疗。对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1-2L /min)、低浓度（25%-29%）吸氧。慢阻肺的护理2．用药护理①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。④支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。⑤祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。护理措施慢阻肺的护理护理措施康复训练呼吸功能锻炼缩唇呼吸·腹式呼吸通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛慢阻肺的护理3病例分析及护理病史汇报患者，男性，82岁，于二十余年前出现慢性咳嗽、咳痰，自服药物后能缓解。近八年来有活动后胸闷，休息后缓解。半年来有双下肢浮肿。四十余天前出现乏力、嗜睡，伴胸闷、呼吸困难，有低热。于市二医就诊，予气管插管机械通气及抗感染治疗，脱机拔管后病情反复，于2.14再次经鼻气管插管辅助通气，为求进一步治疗转入我科。现神志清，精神软，经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸道分泌物量多，为黄白粘痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度凹陷性水肿，留置胃管，留置导尿管在位，畅，躯干有干燥鳞片状红斑，尾骶皮肤部分破损。病例分析及护理

血常规：(2.25)Hb7.98/dl,HCT24.3%,PLT106万/ul

血生化:(2.25)K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL102mmol/L

心脏彩超：（２.28)左室壁增厚，左房轻度增大，主动脉窦部增宽病例分析及护理健康认知——健康管理形态吸烟史60余年，戒2个月，有反复咳嗽、咳痰史不喝酒于50余年前行阑尾切除术无药物过敏史否认肺结核、肝炎、糖尿病、高血压无定期体检饮食无偏好，食欲好现鼻饲流质，以能全力为主入院前大小便正常入院后留置导尿，大便不规律入院前睡眠正常，有午睡习惯现睡眠质量一般，受病区环境影响入院前视力、听力正常现无改变病例分析及护理呼吸型态的改变体液失调清理呼吸道无效皮肤完整性受损的可能感染排尿型态的改变焦虑舒适的改变营养失调——低于机体的需要量护理诊断1评估呼吸频率、深度、节律和胸廓抬高情况听诊肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要时查血气分析，观察换气是否充分保证呼吸机正常运转，及时调节各参数按需要给予吸痰，在操作以前予以过度通气，向病人解释必要性，使之配合，注意无菌操作，手法正确监护心律、心率、血氧合情况按每日胸片结果用药定时翻身、拍背适度约束，防止病人拔管护理措施病例分析及护理监测血清和尿液中的钠、渗透压和肌酐水平趋势按医嘱补充电解质，补液，给予利尿剂等根据病情严格控制输液量及输液速度每天精确计算进出量监测血液动力学参数及时抽取胸腔积液清理呼吸道无效相关因素：与心功能下降有关预期目标：水肿减退、保证有效血容量护理诊断2护理措施2病例分析及护理监测血清和尿液中的钠、渗透压和肌酐水平趋势按医嘱补充电解质，补液，给予利尿剂等根据病情严格控制输液量及输液速度每天精确计算进出量监测血液动力学参数及时抽取胸腔积液清理呼吸道无效相关因素：与心功能下降有关预期目标：水肿减退、保证有效血容量护理诊断2护理措施2病例分析及护理护理诊断3护理措施3

体液失调相关因素：呼吸道分泌物过多，粘稠预期目标：气道通畅呼吸机湿化器温度32-40度雾化吸入定时翻身拍背必要时吸痰，严格无菌操作痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要时膨肺吸痰按医嘱使用化痰药、抗生素定时痰培养，根据结果合理使用抗生素病例分析及护理护理诊断4护理措施4皮肤完整性受损相关因素：全身水肿，长期卧床预期目标：受损皮肤的复原保持床单位的清洁，干燥，平整，加用气垫床定时翻身、拍背，观察皮肤情况，操作时动作要轻柔保持皮肤清洁干燥，不用刺激性大的肥皂或化学物质发红部位用红花酒精局部按摩，并防止局部继续受压破损部位用康惠尔贴外贴红斑部位按医嘱予单纯扑粉加强营养病例分析及护理护理诊断5护理措施5水电解质代谢和酸碱平衡紊乱相关因素：于排泄障碍和通气换气功能障碍有关。预期结果：水电解质代谢和酸碱平衡紊乱纠正，维持出入量平衡加强通气加快CO2排出，监测血气结果纠正