葡萄膜炎扬培增

葡萄膜炎扬培增葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜视网膜的炎症视网膜血管玻璃体第2页,共57页，2024年2月25日，星期天葡萄膜炎的类型角膜葡萄膜炎 巩膜葡萄膜炎虹膜炎 虹膜睫状体炎前部睫状体炎 中间葡萄膜炎脉络膜炎 脉络膜视网膜炎视网膜炎 视网膜脉络膜炎神经视网膜炎 视网膜血管炎玻璃体炎 全葡萄膜炎视网膜色素上皮炎第3页,共57页，2024年2月25日，星期天虹膜炎:

炎症限于虹膜和前房房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体前玻璃体内细胞第4页,共57页，2024年2月25日，星期天中间葡萄膜炎概念:睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病以往名称：睫状体炎 后部睫状体炎慢性后部睫状体炎 睫状体平坦部炎 玻璃体炎 睫状体脉络膜视网膜炎第5页,共57页，2024年2月25日，星期天中间葡萄膜炎以往名称:

玻璃体炎 基底部葡萄膜视网膜炎 葡萄膜玻璃体炎葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征 周边玻璃体炎 周边葡萄膜视网膜炎 玻璃体基底炎 周边渗出性视网膜炎 老年性玻璃体炎 基底部视网膜葡萄膜炎第6页,共57页，2024年2月25日，星期天视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症第7页,共57页，2024年2月25日，星期天脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症第8页,共57页，2024年2月25日，星期天全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜玻璃体炎表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上第9页,共57页，2024年2月25日，星期天急性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间＜3个月慢性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间＞3个月特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类第10页,共57页，2024年2月25日，星期天风湿性疾病分类

关节炎结缔组织病血管炎Behcet病第11页,共57页，2024年2月25日，星期天关节炎类风湿性关节炎血清阴性关节炎关节强直性脊椎炎

Reiter综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎幼年型慢性关节炎（JCA）第12页,共57页，2024年2月25日，星期天结缔组织病系统性红斑狼疮硬皮病全身性硬皮病CREST综合征混合性结缔组织病多肌炎和皮肌炎SjÖgren综合征复发性多软骨炎第13页,共57页，2024年2月25日，星期天血管炎全身坏死性血管炎结节性多动脉炎过敏性肉芽肿（Churg-Strauss血管炎）过敏性血管炎血清病伴有结缔组织病的血管炎Wegerner肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病巨细胞动脉炎Takayasu动脉炎第14页,共57页，2024年2月25日，星期天免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节第15页,共57页，2024年2月25日，星期天第一代免疫抑制剂及疗法X线全身照射 糖皮质激素生物碱 抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂嘌呤类似物嘧啶类似物叶酸类似物第16页,共57页，2024年2月25日，星期天第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性第17页,共57页，2024年2月25日，星期天第二代免疫抑制剂及疗法所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素第18页,共57页，2024年2月25日，星期天第三代免疫抑制剂及疗法环孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体第19页,共57页，2024年2月25日，星期天葡萄膜炎治疗进展CsA FK506布雷青霉素 溴隐亭抗T细胞血清 抗B细胞血清抗Ia抗体 抗CD4分子抗粘附分子抗体 抗TCR抗体口服抗原诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受第20页,共57页，2024年2月25日，星期天FK506作用机制FK506—FK506结合蛋白↓抑制Calcineurin磷酸酶活性↓抑制NFAT的激活↓抑制IL-2mRNA的转录↓抑制免疫反应第21页,共57页，2024年2月25日，星期天FK506适应症：Behcet病

Vogt-小柳原田综合征其他顽固性葡萄膜炎剂量：0.1-0.15mg/kg.d治疗时间:8个月-2年第22页,共57页，2024年2月25日，星期天FK506副作用肾毒性肝毒性高血压高血糖胃肠道反应神经系统毒性

……第23页,共57页，2024年2月25日，星期天环孢霉素A（环孢素）(CsA)CsA——环亲和素↓钙神经素结合↓抑制钙依赖的磷酸酶活性↓抑制NFAT活性↓抑制IL-2转录↓抑制T细胞激活第24页,共57页，2024年2月25日，星期天环孢素治疗葡萄膜炎的指征Behcet病Vogt-小柳原田综合征交感性眼炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎其他各种顽固性葡萄膜炎第25页,共57页，2024年2月25日，星期天环孢素的治疗方案开始剂量：5mg/kg/天，治疗3-6个月减量维持剂量：2mg/kg/天，疗程：1-2年无效时：CsA+强的松

CsA+苯丁酸氮芥

CsA+硫唑嘌呤第26页,共57页，2024年2月25日，星期天BeneZra的CsA治疗方案1.5mg/kg/天，有效6周，无效改为22.A：7mg/kg/天

B：5mg/kg/天+强的松0.2-0.4mg/kg/天有效4周，无效2周改为33.A：7mg/kg/天+强的松0.2-0.4mg/kg/天

B：5mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天有效3周，无效改为4第27页,共57页，2024年2月25日，星期天BeneZra的CsA治疗方案4.7mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天有效治疗3周，无效改药5.大剂量时：3周减1mg/kg/天

5mg/kg/天时：4-6周减0.5mg/kg/天

2mg/kg/天时：维持2-3个月或更长时间逐渐减量第28页,共57页，2024年2月25日，星期天环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项点眼剂对葡萄膜炎无效治疗时间长注意副作用费用高注意与其他药联合使用第29页,共57页，2024年2月25日，星期天环孢素在其他眼病中的应用Grave眼病蚕蚀性角膜溃疡角膜移植免疫排斥反应羊膜移植术后巩膜炎春季卡他性结膜炎第30页,共57页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素的抗炎作用降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达第31页,共57页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素的抗炎作用稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺降低组织中组织胺含量抑制新生血管形成第32页,共57页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素的免疫抑制作用降低循环淋巴细胞和单核细胞数量抑制淋巴细胞和单核细胞功能降低血清免疫球蛋白和补体水平第33页,共57页，2024年2月25日，星期天常用糖皮质激素药物的比较类别药物对水钠的影响（比值）对糖代谢的影响（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）半衰期（分）短效氢化可的松1.01.01.02090可的松0.50.50.52590中效强的松0.53.53.5-4.05＞200强的松龙0.54.04.05＞200甲基强的松龙0.55.05.04＞200曲安西龙（去炎松）05.05.04＞200长效地塞米松05026-300.75＞200倍他米松033-3525-350.60＞200第34页,共57页，2024年2月25日，星期天常用的糖皮质激素眼用制剂

制剂名称国外商用品（%）氢化可的松

醋酸盐悬液Hydrocotome2.5

溶液Opter0.2强的松龙

醋酸盐悬液Encomopred,Econopred0.125,1.0

磷酸钠溶液Inflamasa,InflamaseForte0.12,1.0

磷酸钠溶液G-HtmPredntoime0.125,1.0

磷酸钠溶液Hydeltrsol0.5

磷酸钠溶液Metreton0.5

氟美松龙醋酸盐Flarex0.1第35页,共57页，2024年2月25日，星期天常用的糖皮质激素眼用制剂

制剂名称国外商用品(%)地塞米松

磷酸盐溶液Decadron，Ak-Dex0.1

悬液Maxides0.1

氯霉素混合溶液0.1

新霉素混合溶液0.1

妥布霉素混合溶液0.16α-甲基-11β羟酮悬液HMS1.0第36页,共57页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用指征：前葡萄膜炎全葡萄膜炎中间葡萄膜炎有前房反应者第37页,共57页，2024年2月25日，星期天前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度严重炎症 2%后马托品眼膏Bid（前房积脓）拂雷15分钟-小时点眼一次双氯氛酸钠q2h中等度炎症2%后马托品眼膏qd0.1%醋酸氟美松龙4-6次/天轻度炎症2%后马托品眼膏隔日或隔2-3日一次

0.1%醋酸氟美松龙1-3次/天第38页,共57页，2024年2月25日，星期天眼周注射结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射第39页,共57页，2024年2月25日，星期天眼周注射的适应症途径适应症结膜下注射强力抗瞳以期消除虹膜后粘连前Tenon囊下注射顽固性前葡萄膜炎*中间葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿球后注射后葡萄膜炎*、视神经炎**示为相对适应症，一般很少应用第40页,共57页，2024年2月25日，星期天结膜下注射点眼与结膜下注射效果相同易引起副作用难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力抗瞳剂结膜下注射常用注射至粘连与不粘连交界处第41页,共57页，2024年2月25日，星期天前Tenon囊下注射效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射选择颞上方25号针头（1.6cm）紧贴眼球壁，进针宜慢左右摆动第42页,共57页，2024年2月25日，星期天球后注射穹窿部结膜进针（长效制剂）眼睑皮肤进针22号针头（3.81cm）注射剂量1ml第43页,共57页，2024年2月25日，星期天眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重药物所致第44页,共57页，2024年2月25日，星期天眼周注射的并发症刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化注射所致第45页,共57页，2024年2月25日，星期天口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜炎第46页,共57页，2024年2月25日，星期天口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多发性软骨炎Vogt-小柳原田综合征第47页,共57页，2024年2月25日，星期天口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒第48页,共57页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素口服剂量和时间

疾病类型根据疾病的严重程度患者的耐受常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d（杨培增）

1-2mg/kg.d（国外）维持剂量一般为20mg/d常与其他药物合用第49页,共57页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变 内分泌紊乱代谢障碍 眼局部副