骨关节病的康复

骨关节病的康复一、骨科康复新进展第2页,共56页，2024年2月25日，星期天

★理念

现代医学的组成：预防医学保健医学临床医学康复医学现代医学模式：生物-心理-社会医学模式◆治疗身、心疾病◆恢复身、心、社会功能第3页,共56页，2024年2月25日，星期天康复专业特点：集治病和功能恢复于一体充分体现以人为本的理念──人的生理、病理、功能

──整体、系统、全面◆治疗疾病◆恢复功能第4页,共56页，2024年2月25日，星期天康复医学的主要内容功能评定ROM评定电诊断ADL评定肌力功能评定平衡能力评定认知能力评定物理治疗电疗法磁疗法声疗法光疗法水疗法冷疗法热疗法力疗法作业治疗作业疗法ADL训练言语训练协调能力训练平衡能力训练耐力训练认知能力训练康复工程传统疗法针炙推拿导引中医熏洗足疗膏方第5页,共56页，2024年2月25日，星期天假肢矫形师康复医学的工作模式康复护士PT师医学社会工作者言语治疗师OT师中医治疗师

心理医生康复医师康复梯队（teamwork）第6页,共56页，2024年2月25日，星期天

康复医生的职责──

◆治病◆功能恢复医疗康复：物理疗法药物(中、西药）手术社会康复：医疗康复…

教育职业社会第7页,共56页，2024年2月25日，星期天

康复医生需要：站在人的生命的高度辩证应用临床医学、功能康复的全面知识处理好人的结构、功能障碍问题将疾病的治疗与功能的恢复贯穿于康复治疗的全过程

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现代骨科康复观念是使用各种骨科技术和康复治疗手段，促使各种原因导致的生理的、心理的和功能障碍的伤病患者在身体上、心理上和社会参与能力得到全面恢复，提高生活质量。不仅仅针对骨病本身，而是疾病后身体功能、个体活动功能和社会参与功能的改善。

现代骨科康复的新理念第9页,共56页，2024年2月25日，星期天骨科康复学骨科治疗新理念康复医学新理念第10页,共56页，2024年2月25日，星期天骨科治疗新理念1.不仅要救死扶伤,而且要防残治疗。2.不仅要重视急性骨科疾病的手术治疗,而且也要重视慢性的、先天性的、退行性(变性)的非创伤性骨关节病的非手术和手术治疗。3.不仅要重视手术过程,而且要重视其功能结果。4.不仅要重治疗,而且要重康复。第11页,共56页，2024年2月25日，星期天骨科治疗新理念5.不仅要靠手术者个人的技术和贡献,而且也要依靠整个康复治疗团队的协作,促进患者功能的全面康复。6.不仅要从治疗的观点出发,而且也要从预防(残疾、功能障碍)的观点出发设计手术术式。第12页,共56页，2024年2月25日，星期天康复医学新理念1.不仅要对恢复后期或后遗症期的患者进行康复,而且也要从临床早期就开始进行康复治疗。因此,要强化临床康复意识。2.不仅要掌握康复治疗专业本身的技术,也要熟悉相关疾患(如相关的骨科损伤和疾患)的临床处理原则,以便配合进行康复。第13页,共56页，2024年2月25日，星期天康复医学新理念3.要与骨科和其他相关临床科的医师紧密联系,组成“跨科团队”,为患者提供最佳的康复治疗。4.不仅要充分发挥非手术康复疗法在功能康复中的作用,而且也要充分认识必要的骨科手术对功能康复的价值和作用,及时介绍应做康复性手术的患者到骨科进行手术治疗,纠正畸形,增进功能。第14页,共56页，2024年2月25日，星期天骨科康复学的发展趋向1.寻找和开发骨科康复患者适用的评价工具；2.深化骨科疾患的临床生物力学的研究；3.研发新的辅助器具；第15页,共56页，2024年2月25日，星期天骨科康复学的发展趋向4、发展工伤康复；5、骨科康复从医院走向社区和家庭；6、进一步探索和完善多学科合作的机理和工作方法第16页,共56页，2024年2月25日，星期天二、骨关节病的康复治疗第17页,共56页，2024年2月25日，星期天（一）骨关节病的定义

骨关节病，又名骨关节炎、退行性关节炎，其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性变化，关节的边缘有骨刺（骨赘）形成。因退行性病发部位不同，病名中多以病变部位命名，如肥大性脊柱炎等。第18页,共56页，2024年2月25日，星期天（二）病因及临床分类1、原发性骨关节病病因不清，病人没有创伤、感染或先天畸形的病史，无遗传缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见于中老年肥胖者。第19页,共56页，2024年2月25日，星期天2、继发性骨关节炎可发生于任何年龄

主要原因有：（1）关节的先天畸形，如先天性马蹄内翻足；（2）创伤，如关节内骨折；（3）关节面后天性不平整，如骨缺血性坏死；（4）关节畸形引起的关节面对合不良；（5）关节不稳定，如韧带、关节松弛等；（6）医源性因素，如长期不恰当的实用皮质激素，可引起关节软骨病变等。（二）病因及临床分类第20页,共56页，2024年2月25日，星期天（三）临床表现主要症状是疼痛，开始为钝痛，以后逐步加重；由于软骨下充血，病人会感到在静止时疼痛，稍加活动后疼痛反而减轻，成为‘休息痛’。如果活动太多，有局部摩擦感、僵硬并疼痛。关节活动不灵活，特别是晨起或休息后，关节有僵硬感，活动后可逐渐缓解。关节活动时可伴有摩擦音，有时会发生关节绞索第21页,共56页，2024年2月25日，星期天（三）临床表现体检显示关节肿胀，有中度渗透，关节周围肌肉萎缩，有不同程度的活动受限和肌痉挛。压痛、摩擦音。X线片显示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，软骨下骨硬化和有囊腔形成。到后期骨端变形，关节面凹凸不平，边缘骨质明显增生。第22页,共56页，2024年2月25日，星期天

•腰椎： 疼痛、活动受限 刺激、压迫神经根，引起下肢放射性痛 感觉、运动、反射障碍

•髋关节： 疼痛、跛行、活动受限 患髋轻屈曲、外旋、内收，髋前、内收肌痉挛、压痛

X线：股骨头塌陷、变扁、变粗、变短,髋臼缘

骨质增生，关节变形，关节面硬化

•颈椎:

颈椎病，颈椎间盘病变

•手指：

末节，疼痛、肿胀，Heberden结节 关节粗大变形第23页,共56页，2024年2月25日，星期天

•膝关节疼痛、交锁、无力、肿胀、浮髌（+）（-）

髌周压痛、股四头肌萎缩

X线：关节间隙变窄、髁间嵴增生变尖、边缘骨质增生、髌骨缘骨质增生、游离体

•髌股关节病——髌骨半脱位 蹲立、上下楼梯痛尤重、股内侧肌肌力减弱

X线轴位相：髌骨外移，内侧间隙增大第24页,共56页，2024年2月25日，星期天

诊断要点：

*年龄较大、体胖、创伤史*发病缓慢，局部关节改变*症状：疼痛、摩擦感、僵硬*体征：肿胀、压痛、摩擦音、肌肉萎缩、关节活动受限*影像检查：关节间隙变窄、腔内游离体、边缘骨质增生、骨内囊性变关节面硬化

第25页,共56页，2024年2月25日，星期天(四）康复评定1.疼痛的评定

可采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定，治疗前后进行比较。2.关节活动度的评定

可利用量角器或方盘量角器进行测定。3.肌力测定

常用方法为徒手肌力检查法、等长肌力测定法和等速肌力定试法，其中等速肌力测定法可定量评定肌肉功能。第26页,共56页，2024年2月25日，星期天四、康复评定4.日常生活能力评定

严重骨关节炎常影响其日常生活能力，应进行ADL评定，以了解患者的日常生活活动能力水平。

5.Lysholm膝关节分系统

评定内容包括跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限，都是膝关节相关韧带和半月板损伤以及膝软骨疾病所出现的症状，Lysholm评分简单、明了、直接、全面地评述了患者的局部功能。

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骨关节的结构及功能关节软骨———传载、缓震、润滑、抗磨软骨下骨———承重滑膜———润滑粘液囊———润滑关节囊———保护肌腱、韧带———稳固、活动第28页,共56页，2024年2月25日，星期天

关节软骨的结构及功能位于关节面四层：浅表层——关节面 中间层深层钙化层——与软骨下骨相连组织成分：软骨细胞细胞外基质第29页,共56页，2024年2月25日，星期天*软骨细胞细胞外基质的胶元网络中，由间充质细胞分化形成分泌胶元纤维、蛋白多糖*细胞外基质水、胶元纤维、蛋白多糖

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胶元纤维：集束走行，纤维拱形结构、网络 浅表层：与关节面平行、连骨膜纤维 中间层：喷射状 钙化层：与软骨下骨连接面参差不齐，缓冲压力，防止软骨层分离

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蛋白多糖：胶元网络中，与胶元纤维结合、稳定、固化、与水结合，膨胀、抗压

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水：营养、代谢、抗压、缓震、润滑关节面第30页,共56页，2024年2月25日，星期天软骨损伤的恶式循环

软骨细胞受损←↖ ↓↑ 胶元纤维减少 蛋白多糖减少↑ ↓ ↑ 胶元网络破坏 ↓ ↑ 软骨细胞失保护→↗ ↓ 软骨退变

第31页,共56页，2024年2月25日，星期天软骨退变—关节炎的病理过程 关节应力不均、磨损

↓ 软骨退变

↓ 弹性降低脆性增高

↓

表面粗糙、裂纹

↓

沿胶元网络向深层发展 滑液侵入软骨基质

↓ 蛋白多糖中软骨素硫酸脂链被消化

↓

第32页,共56页，2024年2月25日，星期天

↓

表面粗糙、裂纹 ↓ 沿胶元网络向深层发展 滑液侵入软骨基质 ↓ 蛋白多糖中软骨素硫酸脂链被消化 ↓软骨碎裂、关节面缺损 ↓ ↘ 软骨下骨组织外露 ↘ ↙ ↘ ↘中央区骨重建密度↑硬化周边软骨增生肥厚、骨赘 ↓ ↓ ↘骨内假囊肿 脱落进关节腔游离体第33页,共56页，2024年2月25日，星期天

↙ ↙ ↘↘

滑囊炎关节囊炎症韧带炎肌腱炎肌肉痉挛（充血渗出→肥厚纤维化增厚钙化）↓↓肌肉萎缩关节变形↘ ↙

功能障碍

第34页,共56页，2024年2月25日，星期天五、康复治疗1、缓解疼痛骨关节炎急性发作期间可口服非激素类抗炎药、镇静剂，如非普拉宗、消炎痛等药物。2、功能锻炼疼痛缓解后要合理活动，症状加重时可适当限制。（1）关节活动度训练即使病情处于急性期，病变的关节每日也要进行1~2次允许范围内的关节活动，防止关节粘连。第35页,共56页，2024年2月25日，星期天五、康复治疗（2）肌力训练每日应做等长收缩训练，随着疼痛减轻，肌肉由等长收缩转为等张收缩训练，最后转为抗阻等动力训练运动，以增加肌力。（3）日常生活能力训练主要包括进食动作、更衣动作、洗漱动作（如洗脸、刷牙、梳头等动作，可使用自助具）；在家务劳动方面，尽可能简化家务劳动和缩短患者必须移动的距离。第36页,共56页，2024年2月25日，星期天五、康复治疗3.物理疗法（1）温热疗法如热袋疗法、石蜡、泥热敷等。急性期渗出明显，有发热等情况不可使用该疗法。（2）电疗法包括低频电疗法如直流电离子导入疗法和低频脉冲电疗法、干扰点疗法、调制中频正弦电疗法、高频电疗法。（3）水疗和寒冷疗法（4）磁疗法（5）光疗法包括红外线、紫外线、激光疗法第37页,共56页，2024年2月25日，星期天五、康复治疗4、推拿治疗采用不同手法进行局部的被动治疗，有改善局部血液循环、消肿止痛的作用。5、助步器及轮椅的使用助步器用于步行困难的肢体残疾者，包括具有支撑体重、保持平衡，使下肢免于负荷的作用。当患者在使用辅助工具也难以实际步行时，可以使用轮椅。第38页,共56页，2024年2月25日，星期天骨关节炎康复治疗原则：●宜早治，出现症状立即治疗，尽早阻断软骨损伤的恶式循环●宜综合治疗 物理因子治疗（多种物理因子的应用）与运动疗法，药物手术综合应用 ●宜针对性强●宜确实方法、剂量、时间●宜多疗程 ●忌滥用第39页,共56页，2024年2月25日，星期天三、膝关节炎的康复治疗

第40页,共56页，2024年2月25日，星期天(一)膝关节炎的定义膝关节退行性改变和慢性积累性关节磨损引起膝关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成导致膝关节疼痛，活动受限伴关节活动弹响及摩擦音的一种病症。主要病理特点关节软骨退行性改变&继发骨赘增生中老年发病，50～60岁多发，肥胖女性较多见此病。分为原发性膝关节炎和继发性膝关节炎第41页,共56页，2024年2月25日，星期天

局部解剖膝关节是由股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁和髌骨共同构成。关节囊广阔松弛，前壁是髌骨和髌韧带，外侧是腓侧副韧带，内侧是胫侧副韧带。第42页,共56页，2024年2月25日，星期天

局部解剖是骨质增生好发部位之一。第43页,共56页，2024年2月25日，星期天（二）病因病理

主要与膝关节积累性机械性损伤和膝关节退行性改变有关。

1.损伤：膝关节超负荷→关节软骨面、相邻软组织积累性损伤→关节腔变窄→关节内容物相互摩擦→炎症→关节腔内压力↑→刺激血管和神经，使之反射性地调节减弱，形成作用于关节的应力和对抗应力的组织性能失调。

2.退变：老年人软骨基质中粘多糖↓，纤维成分↑→软骨的弹性↓，遭受力学伤害产生退行性改变。第44页,共56页，2024年2月25日，星期天（三）病理变化早期：关节软骨变薄或消失，肌肉痉挛后期：软骨呈象牙状骨质增生，肌肉萎缩，关节囊形成纤维化、增厚，滑膜充血、肿胀肥厚。第45页,共56页，2024年2月25日，星期天（四）病变部位膝关节骨质增生好发于胫骨平台髁间突，其次为髌骨边缘。髁间突增生与膝关节长期超负荷支撑、过度运动、交叉韧带的起止部反复机械牵拉有关。髌骨边缘增生与股四头肌、髌韧带以及膝关节胫、腓侧支持韧带牵拉损伤有关。第46页,共56页，2024年2月25日，星期天（五）临床表现（症状）发病缓慢，多见于中老年肥胖女性。膝关节疼痛，特点是发作性，劳累及夜间加重，上下楼梯疼痛明显。关节僵硬典型“休息痛”、“晨僵”（30min内）“痛—轻—重”规律功能障碍活动受限，下蹲困难。膝关节活动时内有弹响摩擦音。第47页,共56页，2024年2月25日，星期天（五）临床表现（体征）1.关节间隙有压痛。2.关节伸屈活动受限。3.炎症渗出明显者两侧膝眼肿胀。4.膝髌处明显压痛，股四头肌萎缩。血沉（ESR）正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。第48页,共56页，2024年2月25日，星期天X片检查X片：胫骨髁间突变尖，膝（胫股）间隙变窄，股、胫骨内外髁增生，髌骨边缘骨质