高血压指南讲座从指南到实践

高血压指南讲座从指南到实践我国居民主要死因构成(2008年)乡村城市参照2009全国卫生统计提要第2页,共77页，2024年2月25日，星期天脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第3页,共77页，2024年2月25日，星期天冠心病和脑卒中的主要可改危险因变素*

Cox回归多元分析结果*除年龄、性别外国家“九五”科技攻关课题协作组第4页,共77页，2024年2月25日，星期天不同时期城乡高血压患病率的变化趋势中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压1.6亿第5页,共77页，2024年2月25日，星期天%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率(%)中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压第6页,共77页，2024年2月25日，星期天及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率，管理率及控制率，预防心脑血管疾病，及制定相应的卫生服务政策具有重要的意义。第7页,共77页，2024年2月25日，星期天2010年中国高血压指南修订危险分层中的条件修改降压目标的讨论治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要儿童高血压问题第8页,共77页，2024年2月25日，星期天我国人群高血压发病的重要危险因素高钠低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其它危险因素缺乏体力活动、年龄增加、高血压家族史第9页,共77页，2024年2月25日，星期天大猩猩盐摄入和血压的关系Denton.NatureMed.(1995)加盐组不加盐组第10页,共77页，2024年2月25日，星期天第11页,共77页，2024年2月25日，星期天第12页,共77页，2024年2月25日，星期天血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。第13页,共77页，2024年2月25日，星期天坐位袖带血压计第14页,共77页，2024年2月25日，星期天血压测量标准方法被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。第15页,共77页，2024年2月25日，星期天自我测量血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。第16页,共77页，2024年2月25日，星期天诊室血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法与依据。动态血压监测的临床应用：诊断白大衣性高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度，短时血压变异和血压昼夜节律临床研究自测血压是诊室血压的重要补充，提倡高血压患者定期自测血压。各种血压测量方法评价第17页,共77页，2024年2月25日，星期天如何避免“0”偏好？？第18页,共77页，2024年2月25日，星期天高血压治疗是否需要分层？高血压治疗的目标血压是多少？高血压从何时应该治疗？高血压如何治疗？高血压治疗中的问题第19页,共77页，2024年2月25日，星期天

2010年高血压指南中提出高血压治疗仍延用2005版的危险度分层！第20页,共77页，2024年2月25日，星期天心血管危险绝对水平分层

血压（mmHg）

1级 2级3级

SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I无其他CVD危险因素

II1-2个CVD危险因素

III≥3个CVD危险因素或靶器官损害

IV并存相关疾病或糖尿病

其他CVD*危险因素和病史

*CVD:心血管病低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危第21页,共77页，2024年2月25日，星期天2010中国血压的分类

类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值

120-13980-89高血压>140>901级高血压(轻)140-15990-992级高血压(中)160-179100-1093级高血压(重)>180>110单纯收缩期高血压

>140<90

当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

第22页,共77页，2024年2月25日，星期天影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害并存的临床情况血压水平(1~3级)男性>55岁女性>65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖(腰围)

男性≥90cm，女性≥85cm

肥胖BMI≥28kg/m2左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI颈动脉超声IMT≥0.9mm或粥样硬化斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s(选择使用)踝/臂血压指数<0.9(选择使用)估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高男性115~133

mol/L(1.3~1.5mg/dL)女性107~124mol/L(1.2~1.4mg/dL)微量白蛋白尿：30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：

≥30mg/g(3.5mg/mmol)

脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损(血清肌酐)：男性＞133

mol/L(1.5mg/dL)女性＞

124mol/L(1.4mg/dL)尿蛋白＞300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖化血红蛋白：(HbA1c)

6.5%

第23页,共77页，2024年2月25日，星期天北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg

正常高值者10年高血压患病率变化(1992--2002)

-2002年成为高血压的比率(%)

1992年基线血压<120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg64%45%23%第24页,共77页，2024年2月25日，星期天基线不同年龄、不同血压水平的高血压发病率（/100人年）理想血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg；正常血压：收缩压120-129mmHg和/或80-84mmHg；正常高血压：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg。第25页,共77页，2024年2月25日，星期天高血压治疗是否需要分层？高血压治疗的目标血压是多少？高血压从何时应该治疗？高血压如何治疗？高血压治疗中的问题第26页,共77页，2024年2月25日，星期天降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南第27页,共77页，2024年2月25日，星期天治疗目标标准目标对检出的高血压患者，给予经临床试验证实有效的抗高血压药物和非药物治疗，使血压达标，控制可逆的危险因素，对检出的靶器官损害和临床疾病加以有效干预。基本目标对检出的高血压患者，给与任何安全有效的抗高血压药物和非药物治疗，根据可行性，使血压达标，控制可逆的危险因素，对检出的靶器官损害和临床疾病加以有效干预。第28页,共77页，2024年2月25日，星期天血压水平控制目标一般高血压病人<140/90mmHg；肾脏病、冠心病、糖尿病<130/80mmHg；脑血管病<140/90mmHg；老年人收缩压<150mmHg。对于严重冠脉病变或高龄患者，如舒张压<60mmHg，应谨慎降压并密切观察病情。第29页,共77页，2024年2月25日，星期天第30页,共77页，2024年2月25日，星期天高血压治疗是否需要分层？高血压治疗的目标血压是多少？高血压从何时应该治疗？高血压如何治疗？高血压治疗中的问题第31页,共77页，2024年2月25日，星期天启动高血压的治疗条件

检查病人、危险评估，进行临床判断

低危观察数月，再决定治疗

中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周

由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗第32页,共77页，2024年2月25日，星期天

血压（mmHg）其他CVD*危险因素 1级 2级3级和病史 SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I无其他CVD危险因素

II1-2个CVD危险因素

III≥3个CVD危险因素

或靶器官损害

IV并存相关疾病、糖尿病*CVD:心血管病同时开始非药物治疗和药物治疗，必要时转诊危险分层方案及处理原则非药物3个月

非药物4周非药物4周非药物4周第33页,共77页，2024年2月25日，星期天不能仅靠血压读数来诊断高血压因而如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。第34页,共77页，2024年2月25日，星期天高血压治疗是否需要分层？高血压治疗的目标血压是多少？高血压从何时应该治疗？高血压如何治疗？高血压治疗中的问题第35页,共77页，2024年2月25日，星期天高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。抗高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法；大多数患者需要终身药物治疗。定期随访和测量血压；规范治疗，改善依从性，降压要达标；坚持长期平稳有效地控制血压。第36页,共77页，2024年2月25日，星期天非药物治疗是指建立健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它可以降低血压、预防或延迟高血压的发生，提高高血压药物的疗效从而降低心血管病风险。第37页,共77页，2024年2月25日，星期天干预手段SBP下降范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg强调非药物治疗的作用——JNC7第38页,共77页，2024年2月25日，星期天内容目标手段措施减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。规律运动强度：中等量；每周3～5次；每次持续30min左右。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。合理膳食营养均衡食用油，包括植物油（素油）每人<25g/d。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超过50~100g/日。多吃蔬菜、每日400-500g，水果100g。每人每周可吃蛋类5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日250g。第39页,共77页，2024年2月25日，星期天内容目标手段措施控制体重BMI（kg/m2）<24;腰围：男性<90cm；女性<85cm。减少总的食物摄入量。增加足够的活动量，肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟。宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。限制饮酒每天白酒<50g、葡萄酒<100g、啤酒<250g宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。第40页,共77页，2024年2月25日，星期天降压药物应用的基本原则小剂量开始优先选择长效制剂联合应用个体化

多年的临床研究归纳出降压治疗中药物应用的4个基本原则：第41页,共77页，2024年2月25日，星期天各类降压药选择参考第42页,共77页，2024年2月25日，星期天

目前我国高血压治疗控制率低需要更多的联合治疗第43页,共77页，2024年2月25日，星期天强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第44页,共77页，2024年2月25日，星期天噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益2007ESC/ESH高血压指南第45页,共77页，2024年2月25日，星期天危险度不同:单药与联合治疗的选择在两者中选择低剂量二种药联合低剂量单药轻型高血压低危/中危，常规血压目标2-3级高血压高危/很高危血压目标更低如血压未达标原单药加足量开始低量不同药原联药加足量加第三种低量药二至三种药联合至足量联合足量二种至三种药联合至足量如血压仍未达标第46页,共77页，2024年2月25日，星期天确诊高血压单药治疗联合治疗血压<160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。第47页,共77页，2024年2月25日，星期天如何使血压控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。第48页,共77页，2024年2月25日，星期天第49页,共77页，2024年2月25日，星期天优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ACEI/ARB

β阻滞剂+利尿剂ACEI+β阻滞剂ACEI/ARB+塞嗪类

阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB+塞嗪利尿剂

CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBCCB+β阻滞剂塞嗪+保钾利尿剂中枢药+β阻滞剂3种药联合:

CCB+ACEI/ARB+利尿剂

CCB+ACEI/ARB+β阻滞剂强调代谢综合征/糖尿病:

避免β阻滞剂+噻嗪类主要推荐应用的优化联合治疗方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂第50页,共77页，2024年2月25日，星期天降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？降压药物的临床及药理学特性药物对血管结构及功能及代谢的改善程度降压药物的循证医学证据第51页,共77页，2024年2月25日，星期天

-受体阻滞剂的药理学差异

◆

主要差异

-心脏选择性(

1)-脂溶性

-内在拟交感活性(ISA)--α效应的受体阻滞剂主要适用于：心率快，交感兴奋性增高的高血压患者冠心病、心力衰竭的高血压患者第52页,共77页，2024年2月25日，星期天CCB降低老年收缩期高血压最有效051015ACEI

阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241

SBPmmHg第53页,共77页，2024年2月25日，星期天

2007ESH-ESC：钙拮抗剂增添优先适应证

优先适应证ESH/ESC指南2003年2007年老年单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化妊娠妇女左室肥厚黑人高血压冠状动脉粥样硬化GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.第54页,共77页，2024年2月25日，星期天关于特殊人群高血压的诊治

2010中国高血压防治指南多为继发性，肾性高血压常为首位原因诊室测量血压方式较为重要预后评估包括：高血压的病因、血压水平的真实性、靶器官损害及程度、其他心血管疾病和并发症治疗靶标分别为为P95和P90绝大多数通过非药物治疗：包括控制体重、增加有氧锻炼、调整饮食结构通常首选ACEI或ARB儿童和青少年高血压第55页,共77页，2024年2月25日，星期天

高血压患者应当注意合并的危险因素！第56页,共77页，2024年2月25日，星期天代谢综合征

血管结构及功能损伤

2型糖尿病高-LDL高血压第57页,共77页，2024年2月25日，星期天LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.降压+他汀：标本兼治，改变动脉粥样硬化进程危险因素高血压血脂异常高血糖肥胖家族史吸烟年龄可改变的RF动脉粥样硬化不可改变的RF他汀是抗AS的基石降压是限速器第58页,共77页，2024年2月25日，星期天相关危险因素的处理调脂冶疗抗血小板治疗血糖控制综合干预多种危险因素第59页,共77页，2024年2月25日，星期天

高血压患者应当注意血压特点及类型！第60页,共77页，2024年2月25日，星期天低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施

硝酸酯（降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg

）他汀ACEICCB利尿剂醛固酮拮抗剂降低高同型半胱氨酸血症的药物(长期补充叶酸和维生素B6)

第61页,共77页，2024年2月25日，星期天第62页,共77页，2024年2月25日，星期天第63页,共77页，2024年2月25日，星期天优化临床实践选疗效不受高钠低钾饮食影响，对低肾素性高血压也有效的药CCB:在盐敏感性或低肾素性高血压患者中，CCB降压作用不受RAS影响。血压变异性大选长效药长效CCB第64页,共77页，2024年2月25日，星期天降压新观念强效降压小幅降压大幅受益平稳降压血压变化大促进动脉硬化，增加心血管病风险持久降压24小时持久降压，避免晨峰现象降中心动脉压中心动脉压增高与心血管病风险增高密切相关第65页,共77页，2024年2月25日，星期天降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，达标治疗的关键合理的联合用药不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合治疗会获得更大的益处。高血压治疗总结第66页,共77页，2024年2月25日，星期天基本药物当中的降压药物

利尿剂氢氯噻嗪螺内酯（安体舒通）

速尿（呋塞米）吲哒帕胺氨苯碟定

β-受体阻断剂美托洛尔（缓释片）普萘洛尔（心得安）

钙离子拮抗剂（ARB）硝苯地平（缓释片、控释片）氨氯地平尼莫地平地尔硫卓第67页,共77页，2024年2月25日，星期天基本药物当中的降压药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙坦分散片复方制剂复方利血平复方罗布麻北京降压0号中成药牛黄降压丸第68页,共77页，2024年2月25日，星期天基本药物当中的常用降压药物具体用法利尿剂：排钾利尿剂氢氯噻嗪12.5-25mg/日；吲哒帕胺2.5mg/日；不建议长时间用药；用药期间注意补充含钾多的食物；定期监测血钾；可以与保钾利尿剂合用（螺内酯）；增加剂量并不能提高降压效果，只能增加利尿作用。保钾利尿剂螺内酯20-40mg/次每日1-2次注意避免与血管紧张素转换