药学综合知识与技能单元八九十

药学综合知识与技能单元八九十一、抗菌药物的治疗监护（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则

1.诊断为细菌性感染者，确有感染指征在应用抗菌药物

2.尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药

3.按照药物的抗菌作用及药动学特点选药

4.治疗方案应综合结合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订第一节重点药物的治疗监护第2页,共80页，2024年2月25日，星期天（二）抗菌药物预防性应用的基本原则

1.内科及儿科预防用药

2.外科围术期预防用药（三）特殊病理、生理状况患者应用的基本原则

1.肾功能减退患者抗菌药物的应用

2.肝功能减退患者抗菌药物的应用

3.老年患者抗菌药物的应用

4.新生儿患者抗菌药物的应用

5.儿童患者抗菌药物的应用

6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用第3页,共80页，2024年2月25日，星期天（四）抗菌药物治疗监护点

1.对症选择抗菌药物

2.合理联合应用抗菌药物

3.重视抗菌药物的相互作用和配伍禁忌

4.确定最佳给药方案

5.重视抗菌药物静脉滴注的速度和浓度第4页,共80页，2024年2月25日，星期天二、肾上腺皮质激素的治疗监护（一）用药基本原则

1.因人（病）而异

2.妊娠期妇女用药

3.哺乳期妇女用药

4.小儿用药

5.老年人用药

6.肝功能障碍者用药（二）治疗监护点

1.要有明确的指征和治疗目的

2.应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程

3.感染时应用糖皮质激素应权衡利弊

4.规避禁忌症和慎用患者

5.坚持随访随查第5页,共80页，2024年2月25日，星期天三、维生素的治疗监护（一）滥用危害（二）治疗监护点

1.区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药

2.严格掌握剂量和疗程

3.针对病因积极治疗

4.掌握用药时间

5.注意维生素与其他药物的相互作用第6页,共80页，2024年2月25日，星期天四、非甾体抗炎药的治疗监护（一）滥用危害

1.胃肠道危害

2.肾损害

3.肝损害

4.心脑血管意外事件

5.其他不良反应（二）用药原则

1.发热

2.疼痛

3.炎症（三）治疗监护点第7页,共80页，2024年2月25日，星期天五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护（一）用药原则（二）抗凝血药华法林治疗监护点

1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素

2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值，出现出血倾向时需要及时救治

3.规避可缩短华法林作用时间的联合用药

4.基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量

5.稳定摄食富含维生素K的蔬菜

6.规避华法林的禁忌症第8页,共80页，2024年2月25日，星期天（三）肝素治疗监护点

1.监护肝素所致的出血，监测活化部分凝血活酶时间

2.注意肝素的禁忌症和规避肝素所致的不良反应

3.规避与肝素的配伍禁忌有相互作用的联合用药

4.特殊患者的肝素监护

5.注意肝素的给药途径

6.低分子量肝素的监护（四）抗血小板药阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷治疗监护点

1.监护抗血小板药导致的出血

2.评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣

3.监护氯吡格雷+质子泵抑制剂诱发的心脏突发事件

4.监护抗血小板药的禁忌症第9页,共80页，2024年2月25日，星期天六、抗心力衰竭药的治疗监护（一）利尿剂的用药原则和监护点

1.用药原则

2.药物选择

3.剂量调整

4.不良反应处理

5.联合用药注意事项（二）醛固酮系统抑制剂监护点密切监测血钾（三）β受体阻断剂（四）强心苷第10页,共80页，2024年2月25日，星期天七、抗心律失常药的治疗监护（一）用药原则（二）治疗监护点

1.注意抗心律失常药所引起的心律失常

2.重视其他非心脏性的不良反应

3.血药浓度的监测

4.注意抗心律失常药的药物相互作用第11页,共80页，2024年2月25日，星期天八、抗癫痫药的治疗监护（一）用药原则（二）治疗监护点

1.抗癫痫药的选择和转换

2.监测常见的不良反应

3.妊娠期妇女服药问题

4.重视药物相互作用

5.血药浓度监测

6.对患者依从性及宣教评估第12页,共80页，2024年2月25日，星期天九、免疫抑制药的治疗监护（一）环孢素治疗监护点

1.使用时的注意事项

2.注意环孢素的治疗药物浓度检测

3.注意肝肾功能不全患者药物剂量的调整

4.关注不良反应

5.注意药物相互作用

6.坚持复诊第13页,共80页，2024年2月25日，星期天（二）他克莫司治疗监护点

1.当进食中等程度的脂肪餐后再给药，本品的口服生物利用度下降

2.遵医嘱监测血药浓度

3.注意他克莫司的治疗药物浓度监测

4.注意肝肾功能不全患者的药物剂量的调整

5.重视药品不良反应的监测监测

6.关注药物的相互作用第14页,共80页，2024年2月25日，星期天十、抗肿瘤药的治疗监护（一）用药原则（二）治疗监护点

1.蒽醌类抗生素

2.抗代谢药

3.植物来源生物碱

4.铂类化合物抗肿瘤药

(1)减少肾毒性

(2)减少外周神经病变

(3)监测电解质

(4)注意静脉输注的相关事项第15页,共80页，2024年2月25日，星期天一、治疗药物监测的意义（1）促进临床合理用药（2）控制药品质量（3）为新药研制提供依据（4）为老药改进提供依据第二节治疗药物监测（TDM）第16页,共80页，2024年2月25日，星期天一、影响血药浓度的因素

（一）生理因素

1.年龄

2.性别

3.体脂含量

4.遗传第17页,共80页，2024年2月25日，星期天（二）病理因素

1.肝功能损害

代谢受影响，K值、t1/2改变。

2.肾功能损害

排出受阻，K值降低、t1/2延长。

3.心脏疾患

4.胃肠疾患

（三）药物因素

1.制剂因素

2.药物相互作用

药动学方面

药效学方面

第18页,共80页，2024年2月25日，星期天二、需要进行药物监测的药物

（一）治疗药物需要监测的原则

1.治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物

2.具有非线性药物动力学特征的药物

3.药物体内过程个体差异大：如三环类抗抑郁药

4.长期用药

5.合并用药

6.采用非常规给药方案

7.怀疑剂量不足或药物中毒

8.特殊人群用药

第19页,共80页，2024年2月25日，星期天（二）常用血药浓度测定方法的比较

1.分光光度法

2.GC3.HPLC4.免疫学方法

第20页,共80页，2024年2月25日，星期天（三）临床常需TDM的药品种类

抗癫痫药

强心苷类

抗心律失常药

镇静催眠药

三环类抗抑郁药

平喘药：氨茶碱

氨基苷类抗生素

抗肿瘤药：甲氨喋呤

免疫抑制药：环孢素、他克莫司第21页,共80页，2024年2月25日，星期天第三节个体化给药

一、个体化给药方案制订的方法依据TDM结果：（1）稳态一点法（2）一点法（3）重复一点法（4）PK/PD参数法依据生化指标：（1）血清肌酐法（2）国际标准化比值法（3）剂量体重法（4）药物基因组学法第22页,共80页，2024年2月25日，星期天二、个体化给药的原则：首先明确疾病诊断

1.肝功能受损者给药个体化

（1）需监测指标

血清谷氨酰转移酶γ-GT

血清丙氨酸氨基转移酶ALT

血清天门冬氨酸氨基转移酶

血清碱性磷酸酶ALP

血清胆红素

血清总蛋白、白蛋白、球蛋白

第23页,共80页，2024年2月25日，星期天（2）原则建议

尽量避免使用对肝脏有损害的药物

治疗必需，应减小剂量，延长给药间隔，不要长期用

随时注意监测和观察

注意生活习惯，戒除烟酒嗜好

第24页,共80页，2024年2月25日，星期天2.肾功能受损者给药个体化

（1）需监测指标

血尿素氮

血肌酐

肌酐清除率

（2）原则建议

了解患者

了解药物

定期化验

综合考虑肝肾功能

第25页,共80页，2024年2月25日，星期天3.遗传药理学在个体化给药中的应用研究方法

（1）表型分型

慢代谢型（PM）：推荐治疗剂量易中毒，需减量

中间代谢型（IM）：依据临床表现或药物浓度调整剂量

正常代谢型即快代谢型（EM）

超速代谢型（UM）：推荐治疗剂量可能无效

（2）基因分型第26页,共80页，2024年2月25日，星期天下列哪一选项不是维生素的治疗监护点

()A.区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药B.严格掌握剂量和疗程C.针对病因积极治疗D.确定最佳给药方案E.注意维生素与其他药物的相互作用A型题D第27页,共80页，2024年2月25日，星期天下列哪一项不是抗心律失常药的治疗监护点()A.注意抗心律失常药所引起的心律失常B.重视其他非心脏性的不良反应C.密切监测血钾D.血药浓度的监测E.注意抗心律失常药的药物相互作用C第28页,共80页，2024年2月25日，星期天下列哪项不是治疗药物监测的意义()。A．促进临床合理用药B．控制药品质量C．为新药研制提供依据D．为老药改进提供依据E．提高医院的经济效益E第29页,共80页，2024年2月25日，星期天以下对用药个体差异的描述确切的是()。A．不论何种药物不同病人的剂量都应不同B．不同年龄的病人用药剂量不同C．不同性别的病人用药剂量不同D．不同体重的病人用药剂量不同E．相同药物给予相同剂量但疗效因人而异的反应E第30页,共80页，2024年2月25日，星期天下列哪项为不需进行治疗药物监测（）。A．药物体内过程个体差异大的药物B．需长期使用某种药物C．具有非线性药物学特征的药物D．使用安全、毒副作用小的药物E．怀疑用药剂量不足或药物中毒D第31页,共80页，2024年2月25日，星期天给药个体化的第一步是（）。A．设计给药方案B．选好给药途径C．明确疾病诊断D．采集血样标本E．测定血药浓度C第32页,共80页，2024年2月25日，星期天下列哪一个是不需要监测血药浓度的药物()。A．地高辛B．茶碱C．卡马西平D．甲氨蝶呤E．雷尼替丁E第33页,共80页，2024年2月25日，星期天影响血药浓度的生理因素不包括（）。A．年龄B．体重C．性别D．遗传E．吸收E第34页,共80页，2024年2月25日，星期天X型题选择治疗药物监测的原则是（）。A．治疗指数低、安全范围窄B．具有非浅性药动学特征C．体内过程个体差异大D．要长期服用E．要合并使用多种药物ABCDE第35页,共80页，2024年2月25日，星期天下列可影响药物血药浓度的是()。A．心脏疾患B．饮茶和咖啡C．不同人种D．经常接触有机溶剂E．药效学相互作用ABCDE第36页,共80页，2024年2月25日，星期天抗菌药物治疗性应用的基本原则（）。A．抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定B．诊断为细菌感染者，方有指征应用C．尽早查明感染病原D．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药E．根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用ABCDE第37页,共80页，2024年2月25日，星期天下列哪些是抗菌药物治疗监护点()A.对症选择抗菌药物B.合理联合应用抗菌药物C.重视抗菌药物的相互作用和配伍禁忌D.重视抗菌药物静脉滴注的速度和浓度E.规避禁忌症和慎用患者ABCD第38页,共80页，2024年2月25日，星期天下列哪些选项是抗血小板药阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷治疗的治疗监护点()A.监护抗血小板药导致的出血B.评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣C.监护氯吡格雷+质子泵抑制剂诱发的心脏突发事件D.稳定摄食富含维生素K的蔬菜E.监护相关禁忌症ABCE第39页,共80页，2024年2月25日，星期天第九章药品的临床评价第40页,共80页，2024年2月25日，星期天一、定义：对上市药品的治疗效果、不良反应等进行评估二、药品临床评价的阶段

1.药品临床评价的分期

上市前：药物临床评价阶段。I、II、III期

上市后：药物临床再评价。IV期

2.新药四期临床评价的局限性

病例数目少：II期临床试验多发病≥300例，发生率<1%的不良反应很难被发现。

观察时间短：不能发现“长时间应用才能发生或停药后迟发”的药品不良反应第41页,共80页，2024年2月25日，星期天

考察不全面：观测的指标限于实验设计内容，容易忽视其他临床指标

管理有漏洞：可能导致对药物有效性和安全性评价失实

3.上市后药品临床再评价的必要性

由于上市前新药临床评价有局限性第42页,共80页，2024年2月25日，星期天三、药品临床评价的特点与意义

1.药品临床评价的特点

（1）先进性和长期性

（2）实用性和对比性

（3）公正性和科学性

2.药品临床评价的意义

（1）保证用药安全

（2）促进合理用药

（3）扩展使用范围第43页,共80页，2024年2月25日，星期天药物利用研究在药品临床评价中的应用一、药物利用研究

1.药物利用研究的目的

力求实现用药合理化，不仅从医疗方面评价，还要从社会、经济方面评价，以获得最大的社会效益和经济效益。

第44页,共80页，2024年2月25日，星期天

2.药物利用研究的应用范围

（1）计算药物不良反应发生率的额定数据。

（2）提示药物应用的模式，确定药物治疗的安全性、有效性和经济性。

（3）提示药物消费分布和疾病谱的关系，预测药品的需求量和需求结构，为药品的生产、引进、销售计划提供依据

（4）监测某些药物的滥用情况

（5）提示药物消费的基本状况，了解药物临床应用的实际消费，促进形成适合我国国情的药物消费结构

第45页,共80页，2024年2月25日，星期天二、药物利用研究的常用方法

（一）日规定剂量（DDD）某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。（二）药物利用指数（DUI）总DDD数除以患者总用药天数，测量医生使用某药的日处方量，对医师用药的合理性进行分析。（三）用药频度分析

评价药物在临床上的地位

第46页,共80页，2024年2月25日，星期天例如：某日雷尼替丁（150mg/30片/盒）用于治疗消化性溃疡的用量为5盒，雷尼替丁治疗成人消化性溃疡的DDD是300mg，该日用药人数是多少？

DDDs＝（150mg×30×5）/300=75第47页,共80页，2024年2月25日，星期天药物流行病学在药品临床评价中的应用

一、药物流行病学

1.药物流行病学的作用

了解药害发生的规律，减少和杜绝药害，保证用药安全

2.药物流行病学的研究范畴

（1）科学发现用药人群中的药品不良反应，保证用药安全。

（2）为药品临床评价提供科学依据，促进合理用药。

（3）建立用药人群数据库，是药品上市后的管理监测规范和实用，提高药物警戒工作的质量，有助于减少药物不良事件（ADE）。

（4）通过对ADR因果关系的了解和判断，有助于改进医师的处方决策，提高处方质量。

第48页,共80页，2024年2月25日，星期天循证医学在药品临床评价中的作用一、循证医学

1.循证医学的核心内容（1）即遵循证据的医学，核心意思是医务人员应谨慎、正确、明智地运用在临床研究中得到的最新、最有力的证据来诊治患者。（2）是研究证据、医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合。

2.循证药物信息的主体

多中心、大样本、随机、双盲、对照的临床试验。

第49页,共80页，2024年2月25日，星期天二、循证医学的要素与证据分类

1.三个要素

（1）最佳证据

（2）临床经验

（3）患者选择

2.证据五级分类

主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。

一级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）的SystematicReview（SR〕系统评价和Meta分析。

二级：单个的样本量足够的RCT结果。

三级：设有对照组但未用随机方法分组。

四级：无对照的病例观察。

五级：专家意见。

第50页,共80页，2024年2月25日，星期天三、循证医学实践

应用范围：

（1）疾病的诊断和治疗

（2）学校的教学和科研

（3）行政的参考和决策

（4）新药开发和药品临床评价第51页,共80页，2024年2月25日，星期天药物经济学方法在药品临床评价中的应用

一、药物经济学

（一）成本的种类与计算

1.包括：直接成本、间接成本、隐性成本。

2.用药结果的评价

用药结果指特定的药物作用、产出和结局。

三种形式：

效果、效益、效用第52页,共80页，2024年2月25日，星期天

二、药物经济学的研究方法

1.药物经济学研究方法的分类

2.几种研究方法的比较

（1）最小成本分析（2）成本效果分析（3）成本效用分析（4）成本效益分析

第53页,共80页，2024年2月25日，星期天三、药物经济学应用范围

（1）指导新药研制、生产。

（2）药品虽为一种特殊商品，但仍具有商品的一般特征，其需求同样取决于其价值和质量（效果）。

（3）对药品研究生产单位来说，必须尽可能研制、生产出成本-效果好的药品，从而获取所需的利润。

（4）用于制定《国家基本医疗保险用药目录》。

既要考虑临床需要，又要考虑经济等综合因素。

（5）指导医院制订《医院用药目录》。

第54页,共80页，2024年2月25日，星期天第十章药物警戒与药源性疾病第55页,共80页，2024年2月25日，星期天第一节药品不良反应与不良事件

一、基本概念

1.药物不良反应（ADR）指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应

2.药品不良事件（ADE）指药物治疗过程中出现的不良临床事件，其不一定与该药有因果关系。二、药品不良反应的分型按药理作用的关系分型，分为A,B,C三型按发生机制分型，分为A类、B类、C类、D类、E类、F类、G类、H类、U类反应按照药品不良反应程度分类，分为轻度、中度、重度三级第56页,共80页，2024年2月25日，星期天三、药品不良反应发生机制

1.A型不良反应，包括副作用，毒性作用，后遗效应，继发反应，首剂效应，停药综合征，药物依赖性

2.B型不良反应，主要包括过敏反应，特异质反应

3.C型不良反应，主要包括致癌作用，致突变，致畸作用四、药品不良反应/事件的可能原因（一）药物因素（二）机体因素（三）给药方法（四）其他因素五、药品不良反应因果关系评定依据和评定方法（一）评定依据（二）评定方法：KarchLasagna评定方法，计算推算法第57页,共80页，2024年2月25日，星期天六、药品不良反应监测和报告（一）药品不良反应监测

1.自愿呈报系统

2.集中监测系统

3.记录联结系统

4.药物流行病学研究方法（二）药品不良反应报告七、药品不良反应的防治（一）A类不良反应的预防（二）B类变态反应的预防（三）药品不良反应的处理原则第58页,共80页，2024年2月25日，星期天一、基本概念

1.药物警戒的定义与目的：药物警戒是与发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动。最终目的是通过对药品安全性的监测，综合评价药物的风险效益，提高临床合理用药水平，以达到保障公众用药安全、有效的目的。

2.药物警戒的重要作用（1）药品审批上市前风险评估（2）发现和规避假药流入市场（3）发现药品质量问题（4）评估药品的风险-效益（5）发现安全性问题根源修改说明书（6）发现处方问题修订药典标准（7）发现药品流通环节漏洞（8）发现药品使用环节的用药差错第二节药物警戒第59页,共80页，2024年2月25日，星期天3.药物警戒的工作内容

(1)早期发现未知药品的不良反应及其相互作用

(2)发现已知药品的不良反应的增长趋势

(3)分析药品不良反应的风险因素和可能的机制

(4)对风险/效益评价进行定量分析，发布相关信息，促进药品监督管理和指导临床用药

4.药物警戒的范围

(1)药物警戒涉及的范围包括新药临床期间不良反应的分析和评估、对临床前安全性试验结果的分析和再评价、不合格药品、医疗错误、对无充分科学依据且未被认可的适应症的用药、药品的滥用和误用等内容。

(2)药物警戒的实现

5.药物警戒信息

6.药物警戒的展望第60页,共80页，2024年2月25日，星期天第三节药源性疾病及其防治一、药源性疾病的概念

是由药物诱发的疾病，属于医源性疾病的一种。具体是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中出现与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状。一、引起药源性疾病的因素（一）患者的因素：包括年龄、性别、遗传、基础疾病、过敏反应、不良生活方式（二）药物因素

1.与药理作用有关的因素

2.药物相互作用因素

3.药物制剂因素第61页,共80页，2024年2月25日，星期天三、常见药源性疾病（一）引起药源性消化系统疾病的药物

1.消化道溃疡及出血：非甾体抗炎药、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、维生素D

2.恶心呕吐：硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、氨茶碱、抗肿瘤药

3.肠蠕动减慢甚至肠麻痹：抗精神病药、抗抑郁症、抗胆碱药、抗组胺药

第62页,共80页，2024年2月25日，星期天（二）引起药源性肝病的药物

1.咪唑类抗真菌药

2.抗结核药

3.HMG-CoA还原酶抑制剂类药（他汀类血脂调节药）

4.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类

5.曲格列酮

第63页,共80页，2024年2月25日，星期天（三）引起药源性肾病的药物

1.磺胺药

2.氨基糖苷类肾毒性大小的顺序为：新霉素>阿米卡星>庆大霉素

>妥布霉素>奈替米星>链霉素

3.抗病毒药物核苷类中的阿昔洛韦

4.非甾体抗炎药（NSAID）

5.血管收缩药

6.顺铂

7.含马兜铃酸中药:肾间质纤维化

第64页,共80页，2024年2月25日，星期天（四）引起药源性血液系统疾病的药物

1.再生障碍性贫血：氯霉素、

NSAIDS、抗肿瘤药、甲亢治疗药

2.溶血性贫血：磺胺

3.粒细胞减少症

4.血小板减少症

5.血小板减少性紫癜：葛根素

第65页,共80页，2024年2月25日，星期天（五）引起药源性神经系统疾病的药物

1.锥体外系反应：氯丙嗪及衍生物、利血平、甲基多巴、左旋多巴、甲氧氯普胺

2.癫痫发作：抗精神病、抗抑郁药、抗心律失常药、抗菌药、抗疟药

3.听神经障碍

第66页,共80页，2024年2月25日，星期天四、治疗与诊断

（一）药源性疾病的诊断方法

1.追溯用药史

2.确定用药时间以及剂量与临床症状发生的关系

3.询问既往用药史、药物过敏史和家族史

4.排除药物以外的因素

5.致病药物的确定

6.必要的实验室检查

7.流行病学调查

第67页,共80页，2024年2月25日，星期天（二）药源性疾病的治疗

1.停用致病药物

2.排除致病药物

3.拮抗致病药物

4.调整治疗方案第68页,共80页，2024年2月25日，星期天药物临床评价是指【】

A．对药物临床前研究的一切新药申报资料进行评估

B．新药上市以后对药品的理化性质和质量的评估

C.新药临床研究在未上市以前进行的临床评估

D.药物药理毒理研究以便为临床使用打基础的评估

E.对上市药品的治疗效果、不良反应等进行评估

EA型题第69页,共80页，2024年2月25日，星期天上市前药物临床评价阶段Ⅱ期临床试验（）。A．试验样本数常见病不少于500例B．试验样本数为20～30例C．试验样本数常见病不少于200例D．试验样本数多发病不少于300例E．试验样本数为100例D第70页,共80页，2024年2月25日，星期天社会在实施某一药物治疗方案过程中所投入的下列资源属于间接