铁锁乡肺结核病人管理

铁锁乡肺结核病人管理概念管理是指对结核病采取有效措施，限制其流行和发展，降低发病率，达到消除和消灭的目的。当今，化学疗法已成为控制结核病流行的首要措施。在不住院条件下，要取得化疗疗法的成功，其关键在于对肺结核病人实施有效治管理。第2页,共44页，2024年2月25日，星期天目的化疗管理的目的是在医务人员的督导下，确保肺结核病人在全疗程中，规律、联合、足量和不间断地实施化疗，最终获得治愈。防止患者对家庭接触者及社会人群的传染，并及早发现感染者。

第3页,共44页，2024年2月25日，星期天肺结核病人的治疗管理

一、

治疗管理的原则

对象：涂阳肺结核病人为管理主要对象。措施：对所有涂阳肺结核病人实行医护人员直接面视下的全程督导化疗。责任：县级结防人员、乡级防痨医生、村医生分级负责。

第4页,共44页，2024年2月25日，星期天二、

管理的内容

（一）督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。（二）掌握病人用药后有无毒副反应，并及时采取措施最大限度地保证病人完成规定的疗程。（三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。

（四）采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的合作性和对社会及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。（五）保证充足的药品储备与供应。

第5页,共44页，2024年2月25日，星期天三、

管理工作的分工

（一）县（区）结核病防治所(科)：是贯彻、实施不住院化疗的基层专业防治机构。1．及时领取并妥善保管抗结核药物，执行统一的短程化疗方案。2．建立和填写门诊初诊病人登记本、结核病人登记本、实验室登记本和肺结核病人治疗记录卡。3．对乡、镇、村卫生所和厂矿、企事业单位医务室的医护人员，进行关于结核病治疗、管理专业技术的培训，并指导对肺结核病人的治疗管理。4．对辖区内乡、镇、村卫生所和企事业单位医务室定期进行工作督导，对不住院治疗的涂阳病人在强化期及继续期内各进行一次家庭访视，了解病人治疗情况。督促医务人员实施直接面视下的短程化疗。5．县（区）结核病防治所(科)要掌握督导化疗的技术并积累经验，以此指导下属单位的治疗管理工作。6．掌握本辖区病人的治管情况，对治疗效果进行考核、分析和评价。第6页,共44页，2024年2月25日，星期天（二）乡、镇卫生院：

1．设专职或兼职防痨医师，负责指导村医生对病人的治疗、管理。2．接到县结核病防治所(科)确诊肺结核病人的治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。3．每个病人全疗程至少访视6次，了解病人治疗情况，督导村医生对病人实施督导（每周一次）。4.对没有村医的地区性，应选择志愿者或家庭成员进行培训，以代替医务人员实施督导化疗。第7页,共44页，2024年2月25日，星期天（三）村医及企事业单位医务室的医护人员：

1.是实施督导化疗的执行者，每次督导服药后督导员按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”。2.病人如未按时服药，应及时采取补救措施，防止病人中断服药。3.一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。4.组织、督促病人定期复查，协助收集痰标本。5.病人完成全程治疗后，应将“治疗记录卡”，上交乡镇卫生院转送至县结核病防治所(科)，归档保存或由病人在复查时带到县结防所。第8页,共44页，2024年2月25日，星期天一、

管理方式

为保证病人在治疗过程中能坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的病人采取有效的管理措施。对涂阳病人应采用全程督导化疗，涂阴病人采用全程管理治疗。第9页,共44页，2024年2月25日，星期天（一）全程督导化疗

在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视下进行（DOT）。具体步骤为：1．化疗前宣传教育：向病人详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人主动配合治疗。１）宣教人员：由县（区）门诊医生或乡防痨医生负责。第10页,共44页，2024年2月25日，星期天２）宣教内容：

（１）结核病是呼吸道传染病，一定要注意不对人咳嗽、不随地吐痰，以减少对家人及周围人群的空气传播；（２）结核病是可以治愈的，要树立治愈肺结核病的信心，与医生密切配合。（３）坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。（４）服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，及时找医生处理，不要自行停药。（５）原则上治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）到结防机构送痰（晨痰和夜间痰）检查和取药。第11页,共44页，2024年2月25日，星期天３）宣传方式

首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣传，医生口头宣传结束后，再嘱病人重述一遍，确认病人是否记住、弄清楚。然后将此内容以书面文字形式发给病人。

４）宣教要求

（１）每个病人宣教时限不少于10分钟；

（２）宣传内容至少包括以上列举内容，语言简明扼要，以便病人能记住易操作第12页,共44页，2024年2月25日，星期天２．确定病人服药的督导员：病人服药督导员由村医生担任３．确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。第13页,共44页，2024年2月25日，星期天４．督导员的培训与督导内容所有病人服药督导员都必须经过县级医生或乡防痨医生培训后方可参与病人服药督导工作。1)培训方法村医生在常规的业务技术培训中统一进行培训2)培训内容必须简明扼要，交待清楚即可，切不可复杂化。统一培训内容为：经检查确诊某某病人是一个传染性肺结核病人（但要注意方法或策略），现确定你为病人服药的监督员，请你按医生规定的化疗方案监督病人进行规律治疗，完成6个月或8个月的疗程。你的责任是：第14页,共44页，2024年2月25日，星期天①认识药名，熟知每次服用药量，服用方法。②观察病人服药，做到送药到手、看服到口、双日服药。病人误期未服，请在24小时内补上。③观察病人有无毒副反应，简要介绍毒副反应的表现，如有反应请督促病人找医生处理。④原则上在病人服药满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促病人带当日晨痰和夜间痰到结防机构复查并取药。⑤做好病人每次服药记录。核心内容：送药到手，看服到口，咽下画圈再走除以上培训内容外，同时以书面文字形式“病人治疗须知”发给病人。5．督导员按培训内容对病人进行督导。第15页,共44页，2024年2月25日，星期天XX县结核病控制项目免费治疗协议为了确保接受免费治疗肺结核病人的规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议：

县疾控中心结防科的义务1）

免费提供项目规定的抗结核药物，化疗方案为1、初治涂阳方案，

2、复治涂阳方案2）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水；3）

经治医生应向病人讲清病情、服药方法、药物毒副反应及应对方法；1）

按照医生规定的日期到县疾控中心结核病科取药；2）

按照医生规定的日期到县疾控中心结核病科送痰标本进行复查；3）

接受指定的督导员进行督导服药，第16页,共44页，2024年2月25日，星期天XX县结核病控制项目免费治疗协议

接受免费治疗肺结核病人的义务4）

未经县疾控中心结核科医生允许不得自行中断治疗和改变用药方法。如果接受免费治疗肺结核病人不履行上述4条义务，县疾控中心结防科有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配套注射器和注射用水。此协议由县疾控中心结防科保存。

县疾控中心结防科经治医生：（签名）

接受免费治疗肺结核病人：（签名）（病人登记号）

200年月日第17页,共44页，2024年2月25日，星期天肺结核病人治疗须知

1．党和政府非常关心人民群众的身体健康，对传染性肺结核病人实行免费检查和治疗,每个病人都要珍惜这次机会。2.结核病是可以治好的，要树立治愈信心，充分与医生配合。3.按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。只要正规接受治疗，就可很快消除传染性。如果治治停停，很容易产生耐药性，结核病就很难治好，并容易形成慢性排菌病人，对家人和周围人群造成传染，因此要按照医生规定的方法进行治疗。第18页,共44页，2024年2月25日，星期天肺结核病人治疗须知

4.服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，应及时找医生处理，不要自行停药。5.治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）要按期送痰到县疾控中心复查，复查请带好夜间痰和晨痰。医生将根据查痰的结果调整治疗方法。6.结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、咳嗽，不要随地吐痰。

XX县疾控中心结防科第19页,共44页，2024年2月25日，星期天（四）落实治疗管理的程序县级结防医生确定化疗方案后，并将强化期的抗结核药品发给病人，同时填写一份《村医生病人治疗管理通知单》，交给病人，并嘱病人将药品和病人治疗通知一并交给医生。村医生接到《病人治疗管理通知单》后，马上落实督导（村医生督导或家庭督导）。督导治疗工作落实后，及时将《病人治疗管理落实情况反馈单》寄到县结防机构。县疾控中心同时填写一份《病人治疗管理通知单》至乡防痨医生，乡防痨医生收到《病人治疗管理通知单》后，必须在三天内访视村医生与病人，了解并督促落实病人的治疗管理。

第20页,共44页，2024年2月25日，星期天肺结核病人治疗管理通知单（村级）

兹有你村于200年月日被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核病人，确定接受项目免费治疗。病人登记号为：该病人的化疗方案为：1、2H3R3Z3E3/4H3R3，

2、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3请你接到通知后按照《XX县结核病控制项目实施方案》的要求落实治疗管理。并于200年月日前将随信所附的《病人落实治疗管理反馈单》寄至XX县结防所（卫生防疫站结防科）。

XX县疾控中心结防科

200年月日第21页,共44页，2024年2月25日，星期天病人落实治疗管理反馈单

病人姓名病人登记号病人住址乡（街道）村（居委会）队病人居住地与村卫生所的距离：公里开始治疗日期：200年月日落实全程督导方式：1）村医督导2）家庭成员督导3）志愿者督导督导员姓名：村医姓名：

填报日期：200年月日第22页,共44页，2024年2月25日，星期天肺结核病人治疗管理通知单（乡级）

兹有你乡村队，姓名，性别，年龄岁于200年月日被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核病人，确定接受免费治疗。病人登记号为：，户主姓名，该病人的化疗方案为：1、2H3R3Z3E3/4H3R3，

2、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3请你接到通知后按照《XX县结核病控制项目实施方案》的要求，督导病人落实治疗管理情况。

XX县疾控中心结防科

200年月日第23页,共44页，2024年2月25日，星期天6．填写“肺结核病人治疗记录卡”（填1张存于督导员处）每例接受抗结核治疗的肺结核病人，必须由督导员填写“肺结核病人治疗记录卡”。治疗记录卡填写说明：正面：每次领取药品后，由医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品。方案规定为隔日服药，领取了15天的药，则在第1月序的6日起，逢双日划“×”，直至第2月序的第4日。每次服药后在×的外面加圈，即×

。若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：16日×

、18日为×、19日为○、20日为×

，一目了然，提示18日病人漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。第24页,共44页，2024年2月25日，星期天肺结核病人治疗记录卡

省、自治区

地（市）

县（区）姓名

性别

出生年月

详细住址

工作单位

登记号

病案号

诊断：III上/上痰菌：1+

初（复）治：初治管理方式：全程督导(医护人员督导、志愿者督导家庭成员督导)、全程管理、自服药始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

更改方案：3H3R3Z3E3/4H3R3

服药记录：始治日期

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日停止治疗日期

年

月

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第25页,共44页，2024年2月25日，星期天月序/日期123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第26页,共44页，2024年2月25日，星期天月序/日期123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第27页,共44页，2024年2月25日，星期天

1.预约查痰纪录[本表由县（区）结防所（科）填写]预约日期送检时间延迟、提前（天）痰检结果

4月2日

4月3日

延迟1天

1+

5月2日

第28页,共44页，2024年2月25日，星期天需要说明的几点1.有31日的月份，即30日服药，31日和下月的1日不用药，2日开始用药；2.2月份是28天，因此服药日顺延一天。第29页,共44页，2024年2月25日，星期天月序/日期111123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第30页,共44页，2024年2月25日，星期天2.用药延误记录[由村医生填写]日期漏治次数及原因补治次数断药次数

4月6日-6月4日

1次（外出）

1次

06月6日-9月4日

3次（重感冒）

2次

1次

第31页,共44页，2024年2月25日，星期天3.访视及副反应记录[由乡及县（区）医生在督导时填写]，（主要记录是否规律用药，有无药物不良反应，是否督导服药）日期督导访视内容及改进意见访视人（单位）

未作到全督，请立即改进

县防疫站xxx

第32页,共44页，2024年2月25日，星期天管理费的发放（讨论原则）督导管理费：金额（元）初治：100；复治：120一、督导员（所有费用的50%）发放条件：1）病人必须完成疗程，定期查痰；

2）因特殊情况（死亡、药物副反应、）可以按照管理的时间发给；二、报销病人路费（所有费用的50%）由当地决定报销路费的金额，例如按照总金额、病人数和病人距县结防所的距离确定，如果距离太远确定最高限额。发放的手续必须齐全，定期发放，以鼓励管理人员的积极性。第33页,共44页，2024年2月25日，星期天全程管理化疗在治疗全程中，通过对病人：加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，核查剩余药品量，复核病人服药情况、尿液抽检，家庭督导及误期(未复诊、取药)追回等综合性管理方法，以保证病人规律用药。新发涂阴病人可采用全程化疗管理。具体做法为：1．做好对病人初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案，药物剂量，用法和毒副反应以及坚持规则用药的重要性。

第34页,共44页，2024年2月25日，星期天全程管理化疗2．定期门诊取药，建立统一的取药记录，强化期每2周或1个月取药1次，继续期每月取药1次。凡误期取药者，应及时采取措施，如通过电话，家庭访视等方式及时追回病人。并加强教育，说服病人坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回。3．培训病人及家庭成员，要求达到能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应，并督促病人规则用药。

第35页,共44页，2024年2月25日，星期天全程管理化疗4．全程管理也应用“治疗记录卡”，由病人或家庭成员填记。5．家庭访视：建立统一的访视记录，村医生接到新的治疗病人报告后应尽早家访，市区1周内，郊区10天内进行初访，化疗开始后至少每月家访1次。内容包括健教，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促按期门诊取药和复查。6．做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查

第36页,共44页，2024年2月25日，星期天病历记录每次病人来所取药都应作病程记录，疗程结束时进行小结，主要内容包括：1.是否规律用药，如不规律记录其原因；2.病情进展情况，好转还是恶化，并说明其具体情况；3.痰菌结果；4.有无药物不良反应，如有记录其种类、程度、持续时间和进展；5.下部处理意见。第37页,共44页，2024年2月25日，星期天化疗管理评价、考核指标

1．治疗覆盖率：指在一定地区、一定期间接受治疗（接受一次及以上治疗）的初治涂阳肺结核病人数，占涂阳登记病人数的百分比。

接受治疗的涂阳病人数治疗覆盖率(%)=×100%

涂阳病人登记数根据1991～2000年国家结核病规划的要求，治疗覆盖率应达95%。

第38页,共44页，2024年2月25日，星期天化疗管理评价、考核指标2．完成治疗率：指一定地区，一定期间内完成规定疗程的病人数占涂阳病人登记数的百分比。要求应达85%。

完成治疗的(涂阳)病人数完成治疗率(%)=×100

涂阳病人登记数完成规定的疗程指初治病人6个月，复治病人8个月，或特殊病人增加的月份，但是中间断治疗时间应<2个月。第39页,共44页，2024年2月25日，星期天化疗管理评价、考核指标规则治疗率：指一定地区，一定期间内规则治疗的病人数占涂阳病人登记数的百分比。要求应达85%。

规则治疗的(涂阳)病人数规则治疗率（总体）(%)=×100

涂阳病人登记数

第40页,共44页，2024年2月25日，星期天化疗管理评价、考核指标个体规则治疗率是指实际接受治疗的次数占应接受治疗次数的百分比，强化期和全疗程均达90%。

累计治疗的次数强化期规则治疗率（个体）(%)=×100%