重症病人的评估住院医师规培

重症病人的评估住院医师规培5岁女童，误服毒鼠强1小时急诊，患儿意识不清伴四肢抽搐。面色青紫，口吐白沫。第2页,共41页，2024年2月25日，星期天MODS产生的历史背景一战:战伤→急性失血→休克→死亡二战:战伤→急性失血→输血→休克↓→死亡↓50’s朝鲜战争:战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→死亡60’s越战:大量输入晶体液休克↓战伤→急性失血→透析→病情稳定1-2d→输血急性肾衰↓ARDS(急性呼吸窘迫综合征)→呼吸机应应用→病人存活延长→肺外器官相继损伤→衰竭→死亡第3页,共41页，2024年2月25日，星期天第4页,共41页，2024年2月25日，星期天ICU医师应该掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，主要研究内容如下：重症医学的研究内容(1)复苏；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、严重心律失常；(5)急性肾功能不全；(6)中枢神经系统功能障碍；(7)严重肝功能障碍；(8)胃肠功能障碍与消化道大出血；(9)急性凝血功能障碍；(10)严重内分泌与代谢紊乱；(11)水电解质与酸碱平衡紊乱；(12)肠内与肠外营养支持；(13)镇静与镇痛；(14)严重感染；(15)多器官功能障碍综合征；(16)免疫功能紊乱。第5页,共41页，2024年2月25日，星期天重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者经过及时有效的治疗有恢复的可能不包括:临终病人消耗性疾病晚期病人重症患者的定义第6页,共41页，2024年2月25日，星期天第一部分：发现重症病人

第7页,共41页，2024年2月25日，星期天传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！第8页,共41页，2024年2月25日，星期天救命才是王道第9页,共41页，2024年2月25日，星期天紧急的问题可能的诊断体

征复苏

病

史评估评估第10页,共41页，2024年2月25日，星期天早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正发现危及生命情况，即使病因不清楚也要给予生命支持，为下一步检查治疗争取时间

第11页,共41页，2024年2月25日，星期天

休克（Shock）

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程

重视休克的早期诊断和及时处理第12页,共41页，2024年2月25日，星期天1.病因分类心源性休克脓毒性休克低血容量性休克过敏性休克神经源性休克2.始动环节分类低血容量性休克心源性休克血管源性休克3.血流动力学分类低排高阻型（低动力型休克“冷休克”）高排低阻型（高动力型休克“温休克”）4.病理生理分类低血容量性阻塞性分布性心源性休克休克分类第13页,共41页，2024年2月25日，星期天为什么关注脓毒症？SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;†Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.第14页,共41页，2024年2月25日，星期天†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonCHF†SevereSepsis‡Cases/100,000

脓毒症的发生率脓毒症的死亡情况AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§1838732203002210002190004120013426BreastCancer§脓毒症与其他严重病症的比较第15页,共41页，2024年2月25日，星期天Sepsis1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准（即Sepsis=感染+SIRS≥2）1建立朝代（Sepsis1.0）第16页,共41页，2024年2月25日，星期天脓毒症诊断的新标准：一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数改朝换代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高第17页,共41页，2024年2月25日，星期天新的时代（Sepsis3.0）脓毒症宿主对感染的全身不良反应严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”，在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高≥2分表示第18页,共41页，2024年2月25日，星期天脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP≥65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值＞2mmol/L）新的时代（Sepsis3.0））脓毒症脓毒症休克循环功能衰竭细胞代谢异常第19页,共41页，2024年2月25日，星期天呼吸功能障碍呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于50mmHg分类：Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）第20页,共41页，2024年2月25日，星期天患者行有创正压通气的适应证——中华医学会重症医学分会机械通气指南2006第21页,共41页，2024年2月25日，星期天RIFLE分级2002年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212第22页,共41页，2024年2月25日，星期天！！！呼吸急促

涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化

最重要的、独立的，危险指标第23页,共41页，2024年2月25日，星期天重视血气分析狭义的血气分析，是指测定血液中溶解的氧气和二氧化碳含量（血氧分压，血二氧化碳分压），并用以判断病患对氧气的摄取和二氧化碳排出的机能是否正常在此基础上，随着技术的进步，血气分析仪逐步整合了其他与病患内环境关系密切的血液参数，例如血液酸碱度，各种电解质浓度，各种血红蛋白含量，以及多种生化代谢物在血液中的浓度等。通过这些直测参数，以及多个由此计算而来的间接参数，临床医生可以把握患者的通气、换气、氧气运输、组织氧耗、酸碱平衡、电解质平衡、以及重要脏器（如肾）的机能等情况是否存在异常第24页,共41页，2024年2月25日，星期天！！！代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标。血乳酸！-组织灌注指标细胞浆糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体O2

CO2H2O

36ATP三羧酸循环第25页,共41页，2024年2月25日，星期天引起重症的常见疾病循环系统：急性冠脉综合症、严重心律失常、高血压危象、大动脉夹层、心包积液及急性心包填塞、呼吸系统：重症肺炎、支气管哮喘、肺栓塞、气胸和气压伤、大咯血、窒息神经系统：脑血管意外、脑炎、癫痫持续状态、重症肌无力危象、格林巴利综合征消化系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血栓性疾病；脓毒血症及各种重症感染第26页,共41页，2024年2月25日，星期天引起重症的常见疾病严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后、器官移植腹腔间隔室综合征妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）第27页,共41页，2024年2月25日，星期天任何一种疾病或并发症，如果没有得到及时，有效的治疗最终都有可能引起重症第28页,共41页，2024年2月25日，星期天没有突然变化的病情只有病情变化突然被发现第29页,共41页，2024年2月25日，星期天不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重第30页,共41页，2024年2月25日，星期天ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay第31页,共41页，2024年2月25日，星期天ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay第32页,共41页，2024年2月25日，星期天急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立APACHEⅠ，1985年提出APACHEII，1991年提出APACHEIII，至2005年推出APACHEⅣ。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。第33页,共41页，2024年2月25日，星期天APACHEⅡAPACHEⅡ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。第34页,共41页，2024年2月25日，星期天生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5APACHEⅡ第35页,共41页，2024年2月25日，星期天9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜

44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756APACHEⅡ第36页,共41页，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵