重症感染的肿瘤科科会

重症感染的肿瘤科科会重症感染的基本概念复习第2页,共54页，2024年2月25日，星期天SEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONsepsisSeveresepsisMODSSepticshock第3页,共54页，2024年2月25日，星期天感染的认识

有无感染？

感染的部位？

致病微生物？

敏感抗生素以及非药物治疗措施

抗感染治疗疗程和支持治疗

什么时间停止药物治疗第4页,共54页，2024年2月25日，星期天重症感染威胁生命的感染由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。第5页,共54页，2024年2月25日，星期天国际上重症感染的治疗的意见加强对患者的观察和监测综合使用实验室检查和临床经验,及早发现/疑似患者。力争在发病后6h内明确诊断,并立即开展EGDT。措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。第6页,共54页，2024年2月25日，星期天重症感染的早期诊断第7页,共54页，2024年2月25日，星期天重症感染的早期诊断临床表现乳酸微循环监测一般的实验室检查生物标志物（PCT、CRP、TREM-1）第8页,共54页，2024年2月25日，星期天重症感染的临床表现早期诊断的价值

在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34%

重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的诊断标准依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染第9页,共54页，2024年2月25日，星期天重症感染的临床表现早期诊断的价值依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染。器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价—82%。重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后—SOFA评分临床表现+辅助检查是不错的选择。第10页,共54页，2024年2月25日，星期天乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后第11页,共54页，2024年2月25日，星期天乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关第12页,共54页，2024年2月25日，星期天乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5第13页,共54页，2024年2月25日，星期天微循环监测能够早期诊断重症感染严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL1662002第14页,共54页，2024年2月25日，星期天生物标记物的价值全身性感染的诊断指标仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标178种全身性感染生物标记物在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。第15页,共54页，2024年2月25日，星期天CPR和PCTMeta-Analysis:PCTandCRP•CID2004:39第16页,共54页，2024年2月25日，星期天Meta-Analysis:PCTandCRP•CID2004:39第17页,共54页，2024年2月25日，星期天SeveresepsisVSSIRSMüllerB,CritCareMed(2000)28:977-9831-特异性1-特异性灵敏度0110PCT乳酸盐CRPIL-601灵敏度10PCT+临床诊断

AUC:0.94单独的临床诊断

AUC:0.77HarbarthS,AmJRespirCritCareMed(2001)164:396-402PCT优于CRP、IL、乳酸盐第18页,共54页，2024年2月25日，星期天

Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-α)白细胞介素,快速上升,下降

CRPC反应蛋白延迟释放,下降

Procalcitonin(PCT)快速上升:3-4hours快速下降,半衰期接近24小时

快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不被类固醇等药物治疗影响脓毒血症中，不同标志物的动力学变化第19页,共54页，2024年2月25日，星期天KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差别（P<0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标第20页,共54页，2024年2月25日，星期天PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染Infection2007;35:352–355第21页,共54页，2024年2月25日，星期天

随着感染严重程度的发展进程，

PCT呈现连续性的升高第22页,共54页，2024年2月25日，星期天

逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的

抗生素治疗策略TypicalcourseofPCTserumlevelaccordingto

patient’sresponsetoantibiotictreatment.(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001第二次抗生素策略

(~50%reductionofPCTperdayaftertreatmentIndicationforsuccessoftherapeuticintervention)每24小时降低50%PCT浓度第23页,共54页，2024年2月25日，星期天第24页,共54页，2024年2月25日，星期天PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究第25页,共54页，2024年2月25日，星期天PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究PCTc-5=0.58PCTc-7=0.69PCTc-9=0.79第26页,共54页，2024年2月25日，星期天脓毒症患者持续高水平的PCT浓度与低生存率相关。PCTc可能是一项有用的评估指标，第7天与9天PCTc均可预测预后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上较为准确的评估不良预后。结论PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究第27页,共54页，2024年2月25日，星期天关于PCT的另外的声音此部分内容引自CSCCM网站有声课件

杜斌第28页,共54页，2024年2月25日，星期天第29页,共54页，2024年2月25日，星期天第30页,共54页，2024年2月25日，星期天第31页,共54页，2024年2月25日，星期天第32页,共54页，2024年2月25日，星期天第33页,共54页，2024年2月25日，星期天第34页,共54页，2024年2月25日，星期天GuideLine：

SeveresepsisandSepticshock第35页,共54页，2024年2月25日，星期天36第一部分严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B诊断C抗生素治疗D感染源控制E液体疗法IrhAPCJ血制品管理H皮质类固醇G正性肌力药物治疗第36页,共54页，2024年2月25日，星期天37第二部分严重脓毒症的支持治疗a机械通气（ARDS/ALI)fDVT的预防b镇静、镇痛和神经肌肉阻滞c血糖控制d肾脏替代治疗e碳酸氢盐治疗i支持限度的考虑hSDD/SODg应激性溃疡的防治第37页,共54页，2024年2月25日，星期天3820082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初始复苏6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac>4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP>65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac>4mmol/L者，达到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%第38页,共54页，2024年2月25日，星期天39强调乳酸的测定和达标（<4mmol/L）关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点：虽然RBC提高了ScvO2但是：a、输注红细胞诱发ARDS/MSOF

b、库存红细胞阻碍微循环

c、库存红细胞释放O2能力下降第39页,共54页，2024年2月25日，星期天4020082012Sepsis/severesepsis/septicshock定义及时的影像学检查（包括床边超声）、病原学标本的采集抗生素前至少2份血培养：1份外周血，1份中心静脉导管（>48h）1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）B诊断第40页,共54页，2024年2月25日，星期天41解读：定义无变化脓毒症Sepsis：感染+SIRS严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压第41页,共54页，2024年2月25日，星期天4220082012疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）1种或更多药物进行经验性治疗诊断后1h之内应用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测C抗生素治疗不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据新增第42页,共54页，2024年2月25日，星期天43点评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。第43页,共54页，2024年2月25日，星期天4420082012并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B)血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV…),静态（CVP、MAP、心率）以晶体液≥

1000ml开始（最初4-6h至少30ml/kg）首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septicshock联用白蛋白（2B）建议不用MW>200和/或取代基>0.4的HESE液体疗法第44页,共54页，2024年2月25日，星期天45被动抬腿试验（PLR)第45页,共54页，2024年2月25日，星期天4620082012可增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素H皮质类固醇推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)第46页,共54页，2024年2月25日，星期天47解读：激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过

300mg/日。第47页,共54页，2024年2月25日，星期天4820082012建议APACHE-II<20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建议APACHE-II≥25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC无建议IrhAPC第48页,共54页，2024年2月25日，星期天49AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑第49页,共54页，2024年2月25日，星期天50柏林诊断标准急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿严重程度轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。第50页,共54页，2024年2月25日，星期天5120082012对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT可以更方便的管理液体平衡（2D）对重症脓毒症合并ARF的患者，CRRT与IHD是等效的（2B）提议对血