胆道胰腺疾病介绍课件

胆胰恶性肿瘤与黄疸

山东大学齐鲁医院胆道胰腺疾病介绍胆胰恶性疾病——keypoint树立壶腹周围癌的概念症状:典型的梗阻性黄疸(皮肤黄染\白陶土样便\全身瘙痒)影像学特征：复杂性，往往没有明显的占位性改变,诊断依靠间接征象。对造成胰腺癌症状和低切除率的解剖学因素加以了解胆道胰腺疾病介绍关于胆胰恶性疾病胆胰恶性疾病的诊断思路胆胰恶性肿瘤与梗阻性黄疸胆胰恶性疾病的特殊影像学表现胆胰恶性肿瘤的有关解剖胆胰恶性肿瘤的鉴别诊断胆胰恶性肿瘤的治疗胆道胰腺疾病介绍胆胰恶性疾病的诊断思路胆道胰腺疾病介绍胆胰恶性疾病的诊断思路化验：直接胆红素升高为主的胆红素升高

GGT与ALP的升高

CA199、CA242升高影像学表现胆道胰腺疾病介绍

SpleenBoneMarrowSenescentRedCells80~85%IneffectiveErythropoiesis15~20%Hemoglobin

HemeGlobinReticulo-endothelialsystem

UnconjugatedBilirubinALB-boundbilirubinPlasmaUnconjugatedBilHepaticHemoproteinsConjugatedBilirubinLiverUDPGTBilirubin:4mg/kg/dUptakeConjugationExcretionTransportationProductionBilirubinMetabolism*

UnconjugatedBilUnconjugatedBilirubin胆道胰腺疾病介绍

KidneyUrineSmallintestineBileduct

Stool80-85%UrobilirubinStercobilinPortalvein

Urobilirubin15-20%UrineUrobilirubin

2%Bilirubinproduct

UnconjugatedbilirubinConjugatedbilirybinUrobilirubin,stercobilin

EnterohepaticCirculationofBilirubin

ColonBacteria

UnconjugatedBilirubin10%Urobilirubin*Liver胆道胰腺疾病介绍ClinicalClassificationofHyperbilirubinemiaPredominantUnconjugatedHyperbilirubinemiaPredominantconjugatedHyperbilirubinemiaMixedHyperbilirubinemia

胆道胰腺疾病介绍PredominantUnconjugatedHyperbilirubinemia1.Overproduction

Hemolysisduetoavarietyofetiologies, e.g.,hemolyticjaundice

Ineffectiveerythropoiesis e.g.,megaloblasticanemia2.Decreasedhepaticuptake

Gilbertsyndrome,etc.

Drugs:rifampin,etc.

Neonataljaundice

胆道胰腺疾病介绍3.Decreasedconjugation:

duetodefectorabsenceofUDP-glucuronyltransferaseorothercauses

Neonataljaundice

Hepatocellulardisease:e.g.,post-hepatitichyperbilirubinemia

Drugs:chloramphenicol,etc.

Crigller-Najjarsyndrome,GilbertsyndromePredominantUnconjugatedHyperbilirubinemia胆道胰腺疾病介绍1.Intrahepaticcholestasis

Cholestatichepatitis:viral,alcoholic,auto- immunehepatitis

Drug-induced:androgens,estrogens,cyclo-sporins,thiouracils,phenothiazines,captopril

Pregnancy

SepsiswithGramnegativeorganisms

Primarybiliarycirrhosis(PBC)

Inheritary:Dubin-Johnson,RotorsyndromesPredominantConjugatedHyperbilirubinemia胆道胰腺疾病介绍2.Extrahepaticbiliaryobstruction

Gallstones

Tumors:pancreatic,bileduct,ampulaofVater

Bileductcompression:chronicpancreatitis,lymphnodes

Post-operativebiliarystricture

Primarysclerosingcholangitis(PSC)

CongenitalbiliaryatresiaPredominantConjugatedHyperbilirubinemia胆道胰腺疾病介绍Duetohepatocellulardiseaseordamage

Hepatitis:viral,alcoholic,autoimmune

Cirrhosis,Wilson’sdisease

Sepsis

Congestiveheartfailure,Budd-Chiarisyndrome

Drug-inducedhepaticinjury:alcohol,rifampin,cimetidine,sulfonamide,colchicine,verapramil,etc.

MixedHyperbilirubinemia胆道胰腺疾病介绍Decreased

bileacidexcretion

Pruritus

Absorptionoffat&fat-solublevitamins

Coagulopathy:dueto

VitKdeficiency

CalciumabsorptionandosteoporosisHypercholesterolemia,xanthomaIncreased

synthesisandsecretion

ofcanalicularenzymes:ALP,GGTConsequencesofSustainedHyperbilirubinemia胆道胰腺疾病介绍RenalfailurePigmentgallstonesIncreasedpostoperativemortalityandmorbidityKernicterusininfantsDecreasedcardiovascularresponsetovasopressorsConsequencesofSustainedHyperbilirubinemia胆道胰腺疾病介绍Distinguishbetweenhepatocellularandcholestaticjaundice

HepatocellularDis.Cholestasis

Bilirubin CB/TB0.2-0.5 >0.5ALT,AST

ALP,GGT

<3

>

3

Bilirubinuria+or– +++Palestoolnotpresent presentLaboratoryDifferentiation

ofJaundice胆道胰腺疾病介绍Distinctionbetweenintracellularandextrahepaticcholestasis

Intrahepatic

ExtrahepaticUS,CT,Extra-&intra-

Extra-&intrahepatic

hepaticbile

bileducts

dilated,

ductsnormal

ERCP:stones,ERCP

normaltumors,

stricturesALP,GGT

~Auto-Abs

AMA,M2+-+++

Inspecificauto-AbsforPBC

forPSCSiteofHepatocytes

and

Extrahepaticbile

lesions

canaliculi/ductules

ductsLaboratoryDifferentiation

ofJaundice胆道胰腺疾病介绍

History,PhysicalExaminationHb,Bloodcells,Bil,ALT,Alb,ALP/GGT,PT+A,HBsAg,Urine,StoolPredominantunconj.bil.

MixedPredominantconj.bil.MarkersforviralhepatitisImmunologicaltestsMicrobialexaminationSystemicdiseasesLiverbiopsyifnecessaryUltrasonographyExtrahepaticbileductsnotdilatedExtrahepaticbileductsdilatedCTERCPMRCPPTCTestsforhemolysisBonemarrowLiverbiopsyifnecessarySummary:ApproachestoDiagnosisofJaundice*胆道胰腺疾病介绍胆胰恶性肿瘤的影像学表现胆道胰腺疾病介绍胆胰疾病的特殊检查超声检查：胆囊疾病的金标准CTMRI各种造影检查：PTCD与ERCP胆道胰腺疾病介绍胆道胰腺疾病介绍PTCD与ERCP涵义适应证：诊断价值基本被无创方法取代，已经倾向于疾病的治疗有创性：可导致致命并发症胆道胰腺疾病介绍重要疾病四：恶性疾病-胆囊癌胆囊癌:与胆囊结石的密切关系Nevin分级转移与侵袭能力较强胆道胰腺疾病介绍胆管癌-间接征象胆道胰腺疾病介绍胰腺癌-模糊的占位效应胆道胰腺疾病介绍胰腺癌-诊断的复杂性胆道胰腺疾病介绍胆道胰腺疾病介绍胆胰恶性肿瘤的有关解剖胆道胰腺疾病介绍胆胰疾病解剖的密切联系：

opie共同通道学说（1901）

肝胆相照“肝胆胰相照”胆道胰腺疾病介绍胆道解剖-肝外胆管分部胆总管分部胆总管与胰管vater氏壶腹，oddi氏括约肌胆道胰腺疾病介绍胆道的生理胆道系统：分泌、贮存、浓缩、输送胆汁胆囊：储存与浓缩胆汁的生理功能：脂肪与脂溶性维生素胆道胰腺疾病介绍胰腺解剖人体第二大腺体头颈体尾四部分+勾突主胰管与副胰管由腹腔干供血为主，静脉回流入门静脉

return胆道胰腺疾病介绍胰腺生理独特的、以血糖调节为主的内分泌功能：A与B细胞超强的外分泌功能，负责三大营养素的代谢急性胰腺炎时可以导致自身的消化并产生炎性介质危及全身胆道胰腺疾病介绍横结肠空肠下腔静脉

胆总管右膈脚降结肠胰头右肾胰颈肠系膜上静脉肠系膜上动脉腹主动脉左肾

胰头、胰颈、肠系膜上静脉断层胆道胰腺疾病介绍胰头下腔静脉十二指肠降部钩突肾窦胆囊肾门腹主动脉肠系膜上动脉肠系膜上静脉空肠胰头、肠系膜上静脉断层胆道胰腺疾病介绍胆道胰腺疾病介绍胆胰恶性肿瘤的鉴别诊断胆道胰腺疾病介绍胆胰系统重要疾病-共性疾病炎症：急慢性胆囊炎，胆管炎，急慢性胰腺炎肿瘤：胆管癌，胆囊癌，胰腺癌，壶腹癌先天性疾病：胆总管囊肿，胰腺囊肿胆道胰腺疾病介绍胆胰系统重要疾病-特殊疾病结石疾病：胆囊结石与胆、胰管结石胰腺内分泌肿瘤：功能性与无功能胰腺内分泌肿瘤胆道胰腺疾病介绍胆囊息肉、胆囊结石与胆囊癌胆囊结石的成因：脂质代谢异常造成的胆固醇过饱和症状与其造成的多种并发症有关胆囊结石与胆囊癌

胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘胆道胰腺疾病介绍胆囊疾病与胆囊息肉样病变定义分类：手术适应症独特的胆固醇性息肉炎性息肉腺瘤性息肉腺肌症恶性息肉胆道胰腺疾病介绍胆囊疾病与腹腔镜胆囊切除术：微创外科与胰腺胆道手术1987年问世外科技术的重大革命胰腺肿瘤的局部切除是最佳的适应症（eneucleation）胰体尾手术成为常规重建仍然是弱项胆道胰腺疾病介绍重要疾病一：胆囊疾病与胆石症胆囊的分部：Hartmann袋，螺旋瓣Calot三角：是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。其内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过。胆石症：胆固醇、胆色素与混合结石

胆道胰腺疾病介绍

认识一下慢性胰腺炎酒精、胆道疾病为主要病因胰腺内外分泌功能的丧失胆道胰腺疾病介绍胰腺内分泌肿瘤胆道胰腺疾病介绍重要疾病五：胰腺内分泌肿瘤胰腺独有的肿瘤如何与外分泌肿瘤鉴别胰岛素瘤和无功能胰岛细胞瘤发病率较高Whipple三联症：与血糖关系密切胆道胰腺疾病介绍胆胰恶性疾病的治疗胆道胰腺疾病介绍恶性疾病的胰十二指肠切除术壶腹周围癌的经典手术方式复杂的切除与重建工作：涉及胆、胰、胃等脏器的切除与重建梗阻性黄疸造成的凝血机制障碍、全身营养不良加重了手术难度，术后易发生肾功能衰竭、低氧血症胆道胰腺疾病介绍治疗（掌握）肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合行全胰切除术。对不能切除的胰腺癌，为了解除黄疸，有条件者首先争取作内瘘。胆道胰腺疾病介绍胆胰恶性疾病的辅助治疗疼痛：疼痛的阶梯治疗第一阶段轻度疼痛，非阿片类镇痛药（阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚）

第二阶梯在轻、中度疼痛时，弱阿片药物（可待因、强痛定等）

第三阶梯选用强阿片类药，代表药物是吗啡、杜冷丁等。其选用应根据疼痛的强度(如中、重剧痛者)而不是根据癌症的预后或生命的时限。常用缓释或控释剂型胆道胰腺疾病介绍CaseDiscussion(1)A30y.o.femalepatientwasadmittedbecauseofanorexia,fatigue,andpainoverrightcostalareafor2weeks.Hermotherwasdiag