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文档简介
临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范
密闭式周围静脉输液并发症预防与处理规范
一.发热反应
1.预防措施
(1)输液前严格检查药液质量与有效期。
(2)检查输液器外包装有无破损、漏气,生产日期和有效期。
(3)严格执行无菌操作原则。
2.处理规范
(1)立即停止输液或者保留静脉通路,改换其他液体和输液器。
(2)报告医生并遵医嘱给药。
(3)注意观察体温变化,寒战者给予保暖,高热者遵医嘱给予物理降
温。
(4)及时报告医院感染科、药剂科、供应室、护理部。
(5)保留输液器和药液分别送供应室和药剂科,同时取相同批号
的液体、输液器和注射器分别送检。
(6)患者家属有异议时,立即按有关程序对输液器具进行封存。
3.处理程序
立即停止输液一更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药
一就地抢救一观察生命体征一记录抢救过程一及时上报一保留输液
器和药液一送检
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二.急性肺水肿
1.预防措施
(1)严格控制输液速度与输液量。
(2)年老体弱、婴幼儿、心肺功能不良的患者需要特别慎重并密切观
察。
范
(1)立即停止输液或将输液速度降至最低。
(2)及时与医生联系进行紧急处理。
(3)病情允许可将患者安置为端坐位,两腿下垂,以减少下肢静
脉血液的回流,减轻心脏负担。
(4)给予高流量吸氧,一般氧流量为6〜8升/分,减少肺泡内毛细血
管渗出,改善肺部气体交换,缓解缺氧症状。
(5)遵医嘱给予镇静剂、扩血管药物、平喘、强心和利尿剂。
(6)必要时进行四肢轮流结扎,每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体的止
血带,可有效的减少静脉回心血量。
(7认真记录患者的抢救过程。
(8)患者病情平稳后,要加强巡视,重点交接班。
(9)做好心理护理,安慰患者,缓解其紧张情绪。
3.皿的
立即停止输液一通知医生一将患者安置为端坐位,双腿下垂
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一高流量给氧一遵医嘱用药一必要时四肢轮扎一做好病情及抢救的
记录
三.静脉炎
1.预防措施
(1)严格执行无菌操作原则。
(2)对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再使用。同时减慢输液速
度,防止药液渗出血管外。
(3)有计划地更换输液部位,保护静脉。
(4)静脉内置管,应选择无刺激性或刺激性小的导管,置管时间不宜
过久。
2.处理规范
(1)停止在静脉炎部位输液,将患者抬高并制动。
(2)可用50%硫酸镁液湿敷每日2次,可行超短波治疗。
(3)如合并感染,根据医嘱给予抗生素治疗。
3.处理程序
停止局部输液一局部50%硫酸镁湿敷一遵医嘱应用药物
四.空气栓塞
1.预防措施
(1)输液前认真检查输液器质量,排尽输液管内空气。
(2)输液过程中加强巡视,连续输液应及时更换输液瓶或添加药液;
输液完毕及时拔针。
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(3)加压输液时应专人看护。
2.处理规范
(1)立即通知医生并配合抢救。
(2)协助患者取左侧卧位和头低足高卧位。左侧卧位可使肺动脉的位
置处于低位,利于气泡漂移至右心室尖部,从而避开肺动脉入口,随
着心脏的舒缩,较大的气泡碎成泡沫,分次小量进入肺动脉内,逐渐
被吸收。
(3)给予高流量氧气吸入,提高机体的血氧浓度,纠正缺氧状态。
⑷有条件者,通过中心静脉导管抽出空气。
(5)密切观察患者病情变化,如发现异常及时对症处理。
(6)记录抢救过程。
3.处理流程
立即通知医生并配合抢救一置患者头低足高左侧卧位一给予高
流量吸氧一密切观察病情一记录抢救过程
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静脉注射并发症预防与处理规范
一.静脉炎
1.预防措施
(1)熟练掌握静脉穿刺技术,严格执行无菌技术操作。
(2)根据患者年龄、血管情况选择合适型号的输液工具。
(3)合理选择穿刺部位,长期输液者,应有计划地更换输液部位或留
置深静脉导管;避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。
(4)严格控制药物的浓度和输液速度;输入刺激性较强的药物时,应
选用粗大的血管或留置深静脉导管。
(5)加强外周静脉置管留置期间的护理;外周静脉置管留置时间一般
不超过72小时。
2.处理方法
(1)停止在患肢静脉输液。
(2)将患肢抬高、制动。
(3)局部进行热敷或热湿敷(50%硫酸镁或95%酒精);
(4)可遵医嘱抹喜疗妥软膏或金黄散湿敷;必要时全身应用抗生素治
疗。
(5)营养不良、免疫力低下的患者,应加强营养,增强机体对血管壁
创伤的修复能力和局部抗炎能力。
二.液体渗出和外渗
1.预防措施
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(1)提高穿刺技术。
(2)尽量避免使用静脉钢针。
(3)合理选择穿刺部位,避免在肢体屈曲的部位进行注射;需要中、
长期静脉输液的患者,建议使用中长静脉导管或行深静脉置管;输注
易致渗漏损伤的药物时,应选弹性好且较粗的血管。
(4)最大程度地稀释药物,尤其是化疗药物。
(5)为不合作、意识混乱、定向力障碍的患者进行静脉输液时要有其
他人员协助。
(6)过度活动的患者适当固定,必要时遵医嘱给予镇静剂。
(7)输液过程中,应定时观察穿刺部位;若出现局部疼痛,不能根据
回血排除渗漏。
(8)告知患者和家长输液渗漏的症状,有异常及时告知医护人员,以
便及时处理。
2.处理方法
(1)发生渗漏时立即停止原部位静脉滴注,抬高患肢。
(2)如果渗出溶液刺激性不强时,可局部给予50%硫酸镁湿敷或热敷
患部,以促进渗出药液的吸收。
(3)发生渗漏后,应注意观察和评估渗漏部位的运动、感觉和肢端血
运等情况,并记录在患者病历中。
(4)发生腐蚀性药物渗漏,撤除输液管路之前应先确定治疗方案。在
撤除管路时,应避免过重压迫出血部位。
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(5)细胞毒药物外渗的处理:
①立即停止输液。
②以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。
③局部环形封闭治疗:2%利多卡因lml+生理盐水5ml+地塞米松
2.5mg,做多处皮下注射,范围大于发生渗漏的区域。
④使用拮抗剂。
⑤局部冰敷。渗出后局部冰敷6~12小时,但草酸柏及长春碱类药则不宜采用
冰敷,以免加重末梢神经毒副作用的发生。
⑥水疱的处理:多发性小水疱注意保持水疱的完整性,避免摩擦和热
敷,保持局部清洁并提高局部肢体,待自然吸收;直径大于2cm的大水疱,
应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附,避免去表
皮。
⑦如患者渗出局部出现坏死时,应请外科或理疗科会诊,遵医嘱
进行相应处理。
⑧恢复期:鼓励患者多做肢体活动,以促进血液循环,恢复肢体功能。
三.血肿
1.预防措施
(1)提高穿刺技术。
(2)熟悉动静脉的区别。
(3)局部隆起疑有血肿,立即停止穿刺并拔针,进行局部加压止血。
(4)拔针后正确按压(按压针进血管处而不是针进皮肤处)。
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(5)拔针后勿立即在穿刺肢体的上方绑上止血带。
2.处理方法:已形成血肿者,小血肿无需特殊处理;大血肿早期冷敷,
48小时后再用热敷促进淤血吸收。
皮内注射并发症的预防及处理规范
一.疼痛
1.预防措施
(1)注重心理护理,向患者说明注射目的,取得配合。
(2)正确选择溶媒对药物进行溶解。
(3)准确配制药液,避免药液浓度过高对机体的刺激。
(4)熟练掌握注射技术,准确注入药液。
(5)针头型号选择正确,检查针头锋利无倒钩的针头进行注射。
(6)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。
2.处理方法:给予心理疏导,分散注意力。
二.局部组织反应
1.预防措施
(1)正确配制药液,推注药液剂量准确。
(2)严格执行无菌操作。
(3)让患者了解皮内注射的目的,不可随意搔抓或揉按局部皮丘,如有
异常不适可随时告知医护人员。
(4)详细询问药物过敏史,避免使用可引起机体过敏反应的药物。
2.处理方法
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对已发生局部组织反应者,进行对症处理,预防感染。出现局部皮肤
瘙痒者,告诫患者勿抓、挠,用0.5%碘伏棉签擦拭;局部皮肤有水疱者,
先用0.5%碘伏棉签消毒,再用无菌注射器将水疱内液体抽出;注射部位
出现溃烂、破损,则进行外科换药处理。
三.虚脱
1.预防措施
(1)注射前向患者做好解释工作,消除紧张心理;询问饮食情况,避免
在饥饿状态下进行冶疗。
(2)有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者,注射时宜采用卧位。
处理方法
(1)注射过程中随时观察患者情况。如有不适,及时停止注射,立即做
出正确判断,区别是药物过敏还是虚脱。
如患者发生虚脱现象,护理人员首先镇静,给患者及家属以安全感;将
患者取平卧位,保暖,给予口服糖水等,数分钟后即可恢复正常。
少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气,症状可逐渐缓解。
四.过敏性休克
1.预防措施
(1)皮内注射前须仔细询问患者有无药物过敏史,尤其是青霉素等易引
起过敏的药物,如有过敏者则应停止该项试验。有其它药物过敏史或变态
反应疾病史者应慎用。
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(2)皮试观察期间,嘱患者和家属不可随意离开。注意观察患者有无异
常不适反应,正确判断皮试结果,阴性者可使用该药,若为阳性结果则不
可使用(破伤风抗毒素除外,可采用脱敏注射)。
(3)科内备有0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。
2.处理方法:一旦发生过敏性休克,立即按过敏性休克急救流程进行抢
救。
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皮下注射并发症的预防及处理规范
一.出血
1.预防措施
(1)正确选择注射部位,避免刺伤血管。
(2)注射完毕后,重视局部按压。按压部位要准确、时间要充分,尤
其对凝血机制障碍者,适当延长按压时间。
2.处理方法
(1)如针头刺破血管,立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新
注射。
(2)拔针后注射点少量出血者,予以重新按压注射部位。形成皮下血
肿者,可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用
冷敷促进血液凝固,48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下
较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液,再加压包扎;
血液凝固后,可行手术切开取出血凝块。
二.硬结形成
1.预防措施
(1)避免应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。
(2)注射深度和角度适宜。针头刺入角度不宜超过45度,以免刺入
肌层
(3)操作前应检查针头是否锐利、无倒钩。
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(4)注射点选择要尽量分散,轮流使用,避免在同一处多次反复注射,
避免
在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。
(5)注射药量一般以少于2nli为宜。推药时,速度要缓慢,用力要均
匀,以减少对局部的刺激。
(6)护理人员应严格执行无菌技术操作,做好皮肤消毒,防止注射部
位感染。
2.处理方法:已形成硬结者,可用50%硫酸镁湿敷或取新鲜马铃薯切
片外敷硬结处。
三.低血糖反应
1.临床表现:多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大,
注射部位过深,在运动状态下注射,注射后局部热敷、按摩导致血流
加快使胰岛素的吸收加快。
2.预防措施
(1)严格遵守给药剂量、时间、方法,严格执行技术操作规程,经常
更换注射部位。
(2)对使用胰岛素的患者反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射知识
的宣教,直到患者掌握为止。
(3)准确抽吸药液剂量。
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(4)根据患者的营养状况,把握进针深度,避免误入肌肉组织。如对
体质消瘦、皮下脂肪少的患者,应捏起注射部位皮肤并减小进针角度
注射。
(5)避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽,无回血方可注射。
(6)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。
(7)注射胰岛素后,密切患者情况。
3.处理方法:
(1)如发生低血糖症状,立即监测血糖,口服糖水等易吸收的碳水化
合物。
(2)严重者可遵医嘱静脉推注25〜50%葡萄糖。
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肌内注射并发症预防与处理规范
一.局部硬结、感染
1.预防措施
(1)严格执行无菌操作原则,严格消毒隔离原则。
(2)对长期肌内注射者,应交替使用注射部位,并用细长针头,避免
或减少硬结的发生。
(3)两种及以上药物同时注射时,注意配伍禁忌。
(4)注射遵循“两快一慢伴匀速注射”的原则。
(5)注射难溶解的药物,应充分震荡摇匀,药物完全溶解后再注射。
(6)注射刺激性强的药物时应做深部肌肉注射。
2.处理规范
(1)如出现硬结,可采用热敷、理疗等处理。
(2)如出现感染时,配合医生处理及应用抗感染药物
-burA?r.
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1.预防措施
(1)协助患者取舒适体位,肌肉放松。进针时避开疤痕、硬结。
(2)注射时一手绷紧局部皮肤,一手持注射器,中指固定针栓。
(3)切勿将枕头全部刺入,防止针梗从根部衔接处折断,难以取出。
(4)躁动、小儿等患者要注意做好制动,防止断针。
2.处理规范
(1)立即嘱患者保持原位不动,固定局部组织,防止断针移位。
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(2)尽快用无菌血管钳夹住断端取出。
(3)如断端全部埋入肌肉,立即请外科医生处理。
三.周围神经损伤
1.预防措施
(1)充分暴露注射部位以方便操作。
(2)定位要准确,避免损伤神经。为儿童注射时,进针点准确外,应
注意进针深度和方向。
2.处理规范
(1)在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或反射痛,应考虑注入
神经内的可能性,须立即改变进针方向或停止注射。
(2)发生后可行理疗、热疗,促进炎症消退和药物吸收,同时遵医嘱
使用神经营养药物治疗,将有助于神经功能的恢复。
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输血操作并发症预防及处理规范
一.预防措施
1、认真鉴定血型及交叉配血试验,护士执行操作首先做到三查七对。
2、以输同型血为原则。
3、血库的血存储不得超过21天,不要加温,护士取血的过程中不要
过度震荡,以免造成溶血。
4、为了预防输血反应,在输血的前15min内速度要慢,每分钟约20~
30滴,如无输血反应,可按医嘱进行输血。一般每分钟60〜90滴,
或在60〜90min内输完400ml血。库血取来后最好在室温下放置30min
为宜,因有轻度输血反应暂停输血后,如放置超过4h的剩余血,不
应再输给患者,因其可能被细菌污染。
5、患者在输血的过程中,护理人员应密切观察患者血压、脉搏、呼吸、
尿量、反应,是否有烦躁不安、腰痛等症状。
6、避免快速输入库存冷血,要严格掌握输血量,避免过量,严重贫血
及易发生过敏的患者,在输血前首先静脉滴入地塞米松10mg,皮下
注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。
二.处理规范
1、立即停止输血,更换输液器,改输生理盐水。
2、报告医生并遵医嘱给药。
3、若为一般过敏反应,情况好转者可继续观察并做好记录。
4、填写输血反应报告卡,上报检验科。
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5、怀疑溶血等严重反应时,保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。
6、患者家属有异议时,立即按有关程序对输血器具进行封存。
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鼻饲并发症预防与处理规范
一.窒息
1.预防措施
(1)操作时动作必须轻柔,避免误入气管,在插管过程出现呛咳、呼吸
困难、口唇紫组等立即停止插管。
(2)鼻饲时应抬高床头30°,病情允许时可采用半卧位。鼻饲完毕维持
体位30分钟,避免搬动患者。
(3)鼻饲时先确定胃管在胃内方可予鼻饲。注意鼻饲速度要缓慢均匀,
避免过快。
(4)每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间不少于2小时。
(5)密切监测胃潴留量,当>150ml时,应通知医生了解是否暂停鼻饲。
(6)鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净,在鼻饲中及鼻饲后30分钟内
尽量不进行吸痰操作,避免吸痰的刺激引起呕吐。
(7)每日口腔护理2次,及时清洁口腔分泌物。
2.处理规范
(1)如发生误吸,病人出现呼吸困难等,应立即停止鼻饲,取右侧卧位,
快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。
(2)当患者神志不清,呼吸心跳停止时,应立即进行胸外心脏按压、气
管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施,并遵医嘱给予抢救用
药。
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(4)及时采取脑复苏措施,如给予患者头戴冰帽保护脑细胞,遵医嘱给
予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。
(5)在抢救过程中要观察误吸患者意识、面色、呼吸等情况。
二.鼻饲管堵塞
1.预防措施
(1)应用柔软、稳定性好的鼻饲管,以求舒适、安全。
(2)牛奶不要与果汁同时喂服。
(3)鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道,避免堵塞。
2.处理规范
(1)在确定鼻饲管位置正常后,对已发生堵塞鼻饲管,可用温水冲洗,
使之再通。冲洗时注意用力不可过猛,阻力大时不可强行冲入。
(2)如冲洗不通时,给予重新置管。
三.鼻饲管脱出
1.预防措施
(1)留置鼻饲管后,用胶布固定管道外漏部位于鼻翼、脸颊部,别针固
定鼻饲管远端于枕边。
(2)意识不清或躁动患者,必要时给予约束带约束两上肢,使用约束带
前要向家属解释目的。
(3)搬动或翻动患者时做好管道管理,防止胃管脱出。
(4)做好患者及家属指导工作,使其配合,避免自行拔管。
(5)加强巡视,认真交接鼻饲管留置情况。
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2.处理规范
(1)鼻饲管部分脱出,患者无禁忌症时可酌情进行续管。
(2)鼻饲管全部脱出时应重新插管。
(3)对于食道等手术患者留置鼻饲管,胃管脱出后及时通知医师,根据
医嘱谨慎插管,不能盲目试插。
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口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范
一.窒息
1.预防措施
(1)操作前清点棉球的数量,每次擦洗时只能夹一个棉球,以免遗漏棉
球在口腔,操作结束后,再次核对棉球的数量,认真检查口腔内有无遗留
物。
(2)对于清醒病人,操作前询问有无假牙;昏迷病人,操作前仔细检查
牙齿有无松、脱,假牙是否活动等。如有活动假牙,操作前取下存放于冷
水杯中。
(3)对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理,操
作时,最好取坐位;昏迷、吞咽功能障碍的病人,应采取侧位,棉球不宜
过湿以防误吸。
2.处理规范:如病人出现窒息,应迅速有效清除吸入的异物,及时解除
呼吸道梗阻。
二.吸入性肺炎
1.预防措施
(1)为昏迷病人进行口腔护理时,病人取仰卧位,将头偏向一侧,防止
漱口液流入呼吸道。
(2)进行口腔护理的棉球要拧干,不应过湿;昏迷病人不可漱口,以免
引起误吸。
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2.处理规范:已出现肺炎的病人,应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。
并结合相应的临床表现采取对症处理。
三.口腔粘膜损伤
1.预防措施
(1)为病人进行口腔护理时,动作要轻柔,尤其是放、化疗病人,不要
使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。
(2)正确使用开口器,应从臼齿处放入,并套以橡皮套,牙关紧闭者不
可使用暴力使其张口。
(3)选择温度适宜的漱口液,使用过程中,加强对口腔黏膜的观察。
2.处理规范
(1)发生口腔黏膜损伤者,应用朵贝尔溶液。
(2)如有口腔溃疡疼痛时,溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷,必要时
用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每
日3-4次。
四.恶心、呕吐
1.预防措施:
(1)擦洗时动作要轻柔。
(2)擦舌部和软腭时不要触及咽喉部,以免引起恶心。
2.处理规范:根据病情遵医嘱给予止吐药物。
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清洁灌肠操作并发症预防及处理规范
一.肠道痉挛或出血
1.预防:
(1)正确选用灌肠溶液,温度适当(39~41℃)。
(2)观察病人生命体征及关注病人主诉。
(3)肛管插入轻柔,插入7〜10cm,勿插入过深。
2.处理
⑴及时报告医生。
⑵如发生脉速,面色苍白,出冷汗,剧烈腹痛,心慌气急时,应立即停
止灌肠。
⑶遵医嘱给予治疗药物。
二.腹压升高
1.预防:
(1)密切观察病情变化。
⑵转移患者注意力。
⑶注意灌肠液流入速度(一般流速1000ml/分钟,需10~16分钟)。
2.处理:
⑴灌肠中途如有腹胀或便意时,嘱深呼吸及放松腹部肌肉。
⑵降低灌肠筒的高度,以减慢流速或暂停片刻。
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三.损伤肠黏膜
1.预防:
⑴掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。
⑵动作要轻柔,如插入受阻,可退出少许旋转后缓缓插入。
2.处理:
⑴立即停止灌肠。
⑵保护受损黏膜。
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导尿操作并发症预防及处理规范
一.感染
1.预防
(1)实施导尿术时严格无菌操作。
(2)鼓励患者多饮水,自然冲洗尿路。
(3)保持引流通畅,避免导尿管受压、扭曲、堵塞。
(4)避免误入阴道。
(5)集尿袋不得超过膀脱高度,防止尿液返流。
2.处理
(1)遵医嘱给予抗菌素治疗。
(2)嘱患者每天摄取足够的水分,使尿量维持在2000ml以上。
(3)保持尿道口清洁,做好会阴护理。
二.虚脱及血尿
1.预防:
(1)防止患者膀胱高度膨胀。
(2)实施导尿术时动作轻柔。
(3)密切观察患者脸色、神志等。
2.处理:
(1)导尿第一次放尿量应〈1000ml。
(2)适当补充能量。
(3)报告医生,有血尿者积极寻找原因,及时处理。
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三.黏膜损伤
1.预防:
(1)操作动作要轻柔。
(2)用无菌液体石蜡油润滑导尿管。
(3)选择型号合适的导尿管。
2.处理:
(1)报告医生,做好患者心理护理。
(2)保护受损黏膜。
(3)做好会阴护理。
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住院患者应用化疗药物出现外渗的预防与处理规范
1.预防措施
(1)首选中心静脉途径给药,取得患者配合。
(2)教会患者切勿自行调节输液速度。
(3)叮嘱患者尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动,注意输液肢体的活
动,避免注射针头移位,输液的肢体勿被压迫,以免影响血液回流造成药
物外渗。
(4)询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉,
(5)掌握化疗药物的相关知识:化疗药物刺激性的分类,外渗的相关因
素;外渗的预防及处理方法。
(6)掌握化疗给药的注意事项:
(7)15〜30min巡视患者1次,检查注射部位有无回血及外渗现象。对
于发泡性药物要专人床边守护,密切观察至用药完毕。
(8)严格床头交接班,每班交接内容包括:化疗药物名称、注射部位、
输注时间、药物余量、输液通畅情况等。
(9)合理使用静脉血管,左右臂交替使用,对强刺激药物宜选用前臂
静脉,忌在手背及腕部注药。
2.处理规范
(1)发现化疗药物出现外渗应立即停止化疗药物的输注,并报告医生和
护士长。
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(2)护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法,评估患者药
物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性
质。
(3)护理人员准确评估外渗药液损失量,如损失量超过原药液量的10%,
在重新输注时应遵医嘱补足损失量。
(4)出现化疗药物外渗时应立即遵医嘱做皮下封闭。
(5)护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗处的情况,如:皮肤颜色、
温度、弹性、疼痛的程度等情况,做好护理记录。
(6)局部选用33%硫酸镁湿敷:纱布浸硫酸镁溶液,以不滴液为宜;湿
敷面积应超过外渗部位外围2-3cm,湿敷时间应保持24h以上。
(7)外敷时,注意保持患者衣物、床单的清洁、干燥。
(8)患者自感外渗部位有烧灼感时,遵医嘱用冷敷。禁止使用任何方式
的热敷。
(9)因药物外渗局部有破溃、感染时,应报告医生及时给予清创、换药
处理。
(10)抬高患肢,减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。下肢药液外渗
时,应让患者卧床休息,床尾抬高150。上肢药液外渗,可用绷带悬吊上
肢,尽量减轻肢体负担。
(11)外渗部位未痊愈前,禁止在外渗区域及远心端再行各种穿刺注射。
(12)护士在整个化疗药外渗处理过程中,要关心体贴患者,做好心理护
理,减轻患者的恐惧、不安情绪,以取得患者的合作。
28
29
氧气吸入操作并发症预防及处理规范
一.无效吸氧
1.临床表现
(1)患者自感空气不足,呼吸给力,胸闷,烦躁,不能平卧
(2)查体:呼吸急促,胸闷,缺氧症状无改善,氧分压下降,口唇及指甲
发组,鼻翼煽动等,护理频率,节律,深度均发生改变。
2.预防(1)检查氧气装置,管道是否漏气,发现问题及时处理。
(2)吸氧前及吸氧中随时检查吸氧管的通畅性。吸氧管要妥善固定,避
免脱落,移位。
(3)根据患者的病情遵医嘱调节氧流量。
(4)对气管切开的患者,采用气管套管供给氧气。
(5)及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅
(6)吸氧过程中,严密观察患者缺氧症状有无敢删,并定时检测患者的
血氧饱和度。
3.处理措施
一旦出现无效吸氧,立即查找原因,采取相应的处理措施,恢复有效
的氧气供给。
二.气道黏膜干燥
1.临床表现
(1)刺激性咳嗽,无痰或痰液粘稠,不易咳出。
(2)部分患者有鼻1®或痰中带血。
30
2.预防及护理措施
⑴及时补充湿化瓶内的湿化液,对发热患者,及时做好对症处理。对有
张口呼吸习惯的患者,做好解释工作,争取其配合改用鼻腔呼吸,利用鼻
前庭黏膜对空气有加湿的功能,减轻气道黏膜干燥的程度,对病情严重者,
可用湿纱布覆盖口腔,定时更换。
(2)根据患者缺氧情况调节氧流量,吸氧浓度控制在45%以下。
(3)对于气道黏膜干燥者,给予超声雾化吸入。
(4)保持舒适,洁净的环境,室温维持在18到20度,湿度维持在50%
至U60%o
三•氧中毒
1.临床表现
⑴一般情况下连续吸纯氧6H后,患者即可有胸骨后灼热感,咳嗽,恶心,
呕吐,烦躁不安,面色苍白,胸痛;吸纯氧1到4天后。可发生进行性护
理困难,有时可出现视力或精神障碍
2.预防及护理措施
(1)严格掌握吸氧指征,停氧指征,选择恰当的给养方式
(2)严格控制吸氧浓度,一般吸氧浓度不超过45%,根据氧疗情况
及时调整吸氧流量,浓度和时间,避免长时间高流量吸氧
(3)对氧疗患者做好健康教育,告诫患者吸氧过程中勿自行随意调节氧
流量
(4)吸氧过程中,经常行血气分析,动态观察氧疗效果
31
(5)一旦发现患者出现中毒,立即降低吸氧流量,并报告医生,对症处
理
四.晶状体后纤维组织增生
1.临床表现
(1)视网膜血管收缩,视网膜纤维化,临床上可造成视网膜变性和脱离,
继发性白内障,斜视,弱视最后出现不可逆的失明
2.预防及护理措施
(1)对新生儿,尤其是早产低体重儿,勿长时间,高浓度吸氧,吸氧浓
度小于40%
(2)对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿,应定期行眼底检
查。
(3)已发生晶体后纤维组织增生者,应尽早行手术治疗
五.腹胀
1.临床表现
(1)患者烦躁腹胀明显,腹壁张力大,呼吸急促,表浅,胸式呼吸减弱,
口唇发组,脉搏细速,严重者危及生命。
2.预防及护理措施
(1)正确掌握鼻导管的使用方法。插管不宜过深,成人在使用单鼻孔吸
氧时鼻导管插入的深度以2cM为宜。新生儿采用鼻导管吸氧时,须准确测
量长度,注意插入方法,插入鼻导管时可将患儿头部稍向后仰,避免导管
进入食管。
32
(2)采用鼻塞吸氧法,鼻前庭或面罩吸氧法
(3)如发生急性腹胀,及时行胃肠加压及肛管排气
六.鼻蚂
1.临床表现
(1)鼻腔黏膜干燥,出血,血液自鼻腔流出
2.预防及处理措施
(1)正确掌握插管技术,插管动作轻柔,操作前仔细评估患者是否有鼻
腔疾病,必要时改用鼻塞法或面罩法吸氧
(2)选择质地柔软,粗细合适的吸氧管
(3)长时间吸氧者,注意保持室内湿度,做好鼻腔湿化工作,防止鼻腔
黏膜干燥,拔除鼻导管,如发现鼻导管与鼻黏膜黏连,先用湿棉签或液体
石蜡油湿润,在轻瑶鼻导管,等结痂物松脱后再拔管
(4)如发生鼻岐,及时报告医生,进行局部止血处理,如使用血管收缩
或局部压迫止血,对鼻1®出血量多,经上述处理无效者,请耳鼻喉科医生
行后鼻孔填塞
七.感染
1.临床表现
(1)患者出现局部或全身感染症状,如畏寒,发热,咳嗽,咳痰,败血症
等
2.预防及护理措施
33
(1)每日更换吸氧管,氧气湿化瓶及氧气湿化瓶内的湿化液,氧气湿化
瓶每日消毒
(2)氧气湿化瓶内液体为灭菌处理的冷开水,蒸储水
(3)每日口腔护理2次
(4)插管动作轻柔,以保证鼻腔黏膜的完整性,避免发生破损
(5)如有感染者,去除引起感染的原因,应用抗生素行抗感染治疗
34
吸痰法操作并发症预防及处理规范
一.低氧血症
1.临床表现
(1)根据缺氧程度的不同,其临床表现也有差别,初期表现为呼吸加深
加快,脉搏加快,血压升高,肢体协调动作差等,缺氧进一步加重时,表
现为疲劳,精细动作失调,注意力减退,反应迟钝,严重时出现头痛发组,
眼花恶心呕吐,不能自主的说话,很快出现意识丧失,心跳减弱,血压下
降,抽搐,张口呼吸甚至呼吸停止,继而心跳停止,临床死亡。
2.预防及护理措施
(1)吸痰管口径的选择要适当,使其既能够将痰液吸出,又不会阻塞气
道。
(2)过程中若患者出现咳嗽,可暂停操作,让患者将深部痰液咳出后再
继续吸痰
(3)刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽反射,不宜反复刺激
(4)吸痰不宜深入至支气管处,否则易堵塞呼吸道
(5)使用呼吸机的患者,在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过
长,一般应少于15秒
(6)吸痰前后给予高浓度氧,可给予100%纯氧5min,以提高血氧浓度
(7)尽量避免护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致的严重后果
(8)吸痰时要密切观察患者心率,心律,动脉血压和血氧饱和度的变化
(9)已经发生低氧血症者,立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧
35
酌情适时静脉注射阿托品,氨茶碱,地塞米松等药物,必要时行机械通气。
二.呼吸道黏膜损伤
1.临床表现
(1)气管黏膜受损可吸出血性痰,纤维支气管镜检查可见受损处黏膜糜
烂。充血,肿胀,口唇黏膜受损可见有表皮的破溃,甚至出血
2.预防及护理措施
(1)使用优质,前端钝圆且有多个侧孔,后端有负压调节孔的吸痰管,
吸引前先蘸无菌蒸储水或生理盐水使其润滑
⑵选择型号适当的吸痰管,成人一般选用12-14号,婴幼儿多选用10
号,新生儿常选用6-8号,如从鼻腔吸引尽量选用6号,有气管插管者,
可选择外径小于气管插管内径1/2的吸痰管
(3)吸痰管的插入长度:插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可,有
气管插管者,则超过气管插管-2CM避免插入过深损伤黏膜,插入时动作
要轻柔,特别是从鼻腔插入时,不要用力过猛,禁止带负压插管,抽吸时,
吸痰管必须旋转向外拉,严禁提插
(4)每次吸痰的时间不宜超过15秒,若痰液一次未吸净,可暂停3-5
分钟再次抽吸,吸痰间隔时间,应视痰液粘稠程度与痰量而定
(5)每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅和吸引
力是否适宜,以调节合适的吸引负压,一般成人40.0-53.3KPA,儿童小
于40.0KPA,婴幼儿小于13.3KPA在吸引口腔分泌物时,通过手控制负压
孔,打开,关闭反复进行,直至吸引干净
36
(6)对于不合作的婴儿,可告知家属吸痰的必要性,取得同意后,固定
好患儿的头部,避免头部摇摆,对于烦躁不安和极度不合作,吸痰前可酌
情予以镇静
(7)为患者行口腔护理时,仔细观察口腔黏膜有无损伤,牙齿有无松动,
如发现口腔糜烂,出血则可用口泰,双氧水,碳酸氢钠洗口预防感染,松
动的牙齿咬及时提醒医生处理,以防脱落引起误吸
(8)鼻腔黏膜损伤者,可外涂四环素软膏
(9)发生气管黏膜损伤时,可用生理盐水加庆大霉素等抗生素进行超声
雾化吸入
三.感染
1.临床表现
(1)口鼻局部黏膜感染时,出现局部黏膜充血,肿胀,疼痛,有时有脓
性分泌物,肺部感染时出现寒战,高热,痰多,粘液或浓痰,听诊肺部有
湿罗音,X线检查可发现散在或片状阴影,痰液培养可找到致病菌
2.预防及处理措施
(1)吸痰时严格遵守无菌技术操作原则,采用无菌吸痰管,使用前认真
检查有无灭菌,外包装有无破损等,准备两套吸痰管,一套用途吸气管内
分泌物,另一套用于吸口腔及鼻分泌物,两者不能混用,如用一套吸痰管,
则应先吸气管内的痰后吸口腔,鼻腔分泌物,要固定专人使用,放置有序,
吸痰时要洗手,戴无菌手套,吸痰管要一次性使用,冲洗吸痰管的溶液用
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生理盐水或灭菌蒸t留水,冲洗液每8H更换1次,吸痰瓶内吸出液应及时
倾倒,不超过其高度的70%-80%
(2)痰液粘稠者,应用生理盐水40ML加庆大霉素和糜蛋白酶雾化吸入,
每日3次,必要时可根据患者的症状给予地塞米松或氨茶碱稀释痰液
(3)加强口腔护理,一般常规使用生理盐水和1:2000洗必泰溶液,当培
养出致病菌时,可根据药物敏感试验结果,选着适当的抗生素局部使用
(4)吸痰所致的感染几乎都发生在呼吸道黏膜损伤的基础上,所有防止
护膝套黏膜损伤的措施均适合防止感染
(5)发生局部感染者,予以对症处理,出现全身感染时,行血培养,做
药物过敏试验,根据药物敏感试验结果选择抗生素静脉用药
四.心律失常
1.临床表现
(1)在过程中出现心律失常等,轻者可无症状,重者可影响血流动力学
而致乏力,头晕等症状,原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力
衰竭,严重者可致心脏骤停,确诊有赖于心电图检查
2.预防及处理措施
(1)因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上,所有防止低
氧血症的措施均适合与防治心律失常。
(2)如发生心律失常,应立即停止吸引,退出吸痰管,并给予吸氧或加
大吸氧浓度。
38
(3)一旦发生心脏骤停,立即给予胸外心脏按压,开放静脉通道,注射
肾上腺素及复苏药物,准备号电除颤仪,心搏动功能恢复后,以降温措施
行脑复苏。留置导尿管,保护好肾功能,纠正酸中毒,和电解质紊乱。
五.阻塞性肺不张
1.临床表现
(1)轻重不一,急性大面积的阻塞性肺不张,可出现咳嗽,咳血,浓痰,
或因缺氧出现紫组,X胸片显示肺叶,肺段分布的致密影。
2.预防及护理措施
(1)可根据患者年龄,痰液的性质选着型号合适的吸痰管有气管插管者
选用外径小于气管插管内径1/2的吸痰管,吸引前应测量长度,将吸痰管
插至超过气管插管末端1-2CM的位置进行浅吸引
(2)采用间歇吸引的办法,用拇指交替按压和放松吸痰管的控制口,可
以减少对气道的刺激
(3)每次操作最多吸引3次,每次持续10-15S,同时查看负压压力,旋
转压力过高,吸痰管拔出应便旋转边退出,使分泌物脱离气管壁,可以减
少肺不张和气道痉挛
(4)插入吸痰管前检测吸痰管是否通畅,吸痰过程中必须注意观察吸痰
管是否通畅,防止无效吸引。
(5)加强肺部体疗,每1-2H协助患者翻身一次,翻身的同时给予自下二
上,自边缘而中央的叩背体疗,使痰液排出,翻身时可以仰卧-左侧卧-
39
仰卧-右侧卧=来交替翻身,使痰液易于通过体位引流静茹气道,防止痰痂
形成,还可以利用超声雾化吸入法湿化气道,稀释痰液
(6)吸痰钱够听诊肺部呼吸音的情况,并密切观察患者呼吸频率,呼吸
深度,血氧饱和度,血气分析结果及心率的变化
(7)阻塞性肺不张一经明确,根据引起的原因采取必要的措施,如及时
行气管切开,以保证进行充分的气道湿化吸痰,有时需借助纤支镜对阻塞
性肺不张的部位进行充分吸引,冲洗,以排除气道阻塞,并嘱患者深呼吸
以促进肺复张
(8)阻塞性肺不张常合并感染,需酌情应用抗生素
六.气道痉挛
1.临床表现
(1)气道痉挛常表现为呼吸困难,喘鸣和咳嗽
2.预防及护理措施
(1)为了防止气道痉挛,对于气道高度敏感的患者,可于吸引前用1%利
多卡因少量滴入,也可给予抗组胺药,如扑尔敏4mg口服
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