运用PDCA循环降低临床路径变异VIP

运用PDCA循环降低临床路径变异率骨科2021/3/29星期一1

三级综合医院评审标准实施细则

总体目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免大处方、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。2021/3/29星期一2质量管理工具--PDCA循环P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划；D--do执行：确实执行计划；C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题；A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。PDCA2021/3/29星期一3临床路径的分级管理

（PDCA管理）P（plan）D（do）C（check）A（action）（一般循环2-3个层级）2021/3/29星期一4确定问题---三甲对标三级综合医院评审标准实施细则指导思想：认真贯彻落实卫生工作方针，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为广大病提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。2021/3/29星期一5成立临床路径管理委员会

人员职称职责分工备注组长孙承军主任医师统筹协调，环节把关副组长王艳芳主管护师效果的确认与监管

李绍刚主任医师分析原因，拟定对策、落实整改

马兵副主任医师分析原因，拟定对策、落实整改

毛小兵副主任医师分析原因，拟定对策、落实整改

彭勇骏副主任医师分析原因，拟定对策、落实整改

朱思宏副主任医师分析原因，拟定对策、落实整改

肖伟主治医师分析原因，拟定对策、落实整改

舒冬平主治医师分析原因，拟定对策、落实整改常见忠主治医师分析原因，拟定对策、落实整改周逸驰住院医师分析和整理数据，总结整改效果成立临床路径管理评价专家小组

成立各科室临床路径实施小组2021/3/29星期一6P阶段：确定目标值实施部门：骨科现状：临床路径变异率高制定预期目标：降低临床路径变异率2021/3/29星期一7制定改进计划表项目9月10月11月负责人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周选题

孙承军现状调查

周逸驰目标设定

常见忠原因分析

肖伟制定对策

毛小兵对策实施

马兵效果检查

彭勇骏巩固措施

李绍刚总结体会

孙承军计划完成时间实际完成时间2021/3/29星期一8根本原因分析医助安排检查偏晚患者基础病多术后可考虑院外拆线术后康复可考虑院外康复医嘱下达、执行时间过长相关科室会诊到位时间偏晚a

引起临床路径变异原因大型检查排队时间过长2021/3/29星期一9D阶段实施时间：（从2016年9月—2016年11月）。实施方案：临床路径变异率减少实施具体过程：1、规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等执行，规范使用抗菌药物。2、按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。3、加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。4、合理检查，合理治疗、合理用药。临床路径的实施：（一）各个职能部门共同参与：医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责费用的实时监控。（二）临床医生职责：1，参与修订临床路径中与医疗相关的措施。2，决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。3，临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。4，对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。5，定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。（三）护士职责:1、依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。2、监测临床路径表上应执行的项目。3、负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。4、协助和协调病人按时完成项目。5、记录和评价是否达到预期结果。6、负责提供病人与家属的健康教育。7、制定和执行出院计划。8、有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。9、定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。（四）药剂科的职责:1、监测合理用药。2、在保证质量的基础上，降低用药成本。3、协助处理与药物有关的变异。（五）临床辅助科室（检验科、放射科、功能检查科）职责:1、在规定的时间内，完成临床路径表上本科室执行的项目。2、协助处理与本科室有关的变异。2021/3/29星期一10C阶段：执行效果改进后的成效整改前目标值整改后80%95%95.6%进入下一个2021/3/29星期一11A阶段:固化成果更新完善临床路径制度科主任参与临床路径检查医务科定期检查考核细化各科室职责强化核心制度的培训考试临床路径落实执行2021/3/29星期一12进一步改进措施：1）不断改进制度、流程；2）加强培训和指导；3）临床路径各项要求要细化