消渴病痹证诊疗专项方案

消渴病痹证（糖尿病周围神经病变）诊疗方案（优化）糖尿病周围神经病变是糖尿病所致神经病变中最常见一个。其关键临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。一、诊疗：参考中华中医药学会制订《糖尿病中医防治指南》做为诊疗标准。1、病史：有消渴病或消渴病久治不愈病史。2、关键症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩等。3、关键体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉缺失，和跟腱反射减弱或消失等。4、辅助检验：物理学检验、神经电生理检验异常改变。感觉定量试验和神经传导速度中最少两项异常。5、排除了引发这些症状和体征其它神经病变。二、中医诊疗（一）辨证分型1、气虚血瘀证症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲惫怠，腰腿酸软，或面色晄白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。治法：补气活血、化瘀通痹主方：糖宁止痛1号方黄芪、当归尾、川芎、赤芍、鸡血藤、红花、地龙、桂枝、水蛭、细辛、元胡、蒲黄、五灵脂加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝，发下肢为主加川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著更甚，可选择归四逆汤合黄芪桂枝五物汤化裁。2、阴虚血瘀证症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫰红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。治法：滋阴活血，柔筋缓急主方：糖宁止痛2号方白芍、甘草、生地、当归、元胡、川芎、木瓜、怀牛膝、细辛、桂枝、水蛭、鸡血藤、蒲黄、五灵脂加减：腿足挛急时发抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心烦热加地骨皮、胡黄连3、痰瘀阻络证症状：麻木不止、常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治法：祛痰化瘀、宣痹通络主方：糖宁止痛3号茯苓、半夏、枳壳、黄芪、桂枝、白芍、苍术、川芎、细辛、水蛭、元胡、蒲黄、五灵脂加减：胸闷呕恶、口粘加藿香、佩兰、枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。4、寒凝血瘀证症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒便增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。治法：温经散寒、通络止痛主方：糖宁止痛4号方当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、乳香、没药、制川乌（先煎）、甘草、水蛭、元胡、鸡血藤、蒲黄、五灵脂5、肝肾亏虚证症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治法：滋补肝肾，填髓充肉主方：壮骨丸加减：龟板、黄拍、知母、熟地、白芍、锁阳、虎骨（用狗骨替换）、牛膝、当归、蒲黄、五灵脂加减：肾精不足显著者选加龟板胶、鹿角胶、紫河车、牛脊髓、猪脊髓；阴虚显著加枸杞、女贞子。（二）辨证选择使用中成药1、通心络胶囊2、血塞通注射液3、糖宁止痛胶囊（本院制剂）（三）中药熏洗外洗方：鸡血藤、苏木、透骨草、桂枝、红花、冰片（后放入汤剂中），每日一次，十五次为一疗程。针灸：关键采取体针（五）、护理1、心理护理：关心开导病人，使病人对自己病情有一个正确认识，解除无须要恐惧，和消极消极情绪，树立战胜疾病信心，主动配合诊疗，控制血糖，降低此并发症发生及发展。2、亲密观察病情，周围神经病变以对称性无故及多发性神经病变较多，观察有没有双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有没有加肉无力和萎缩；四肢远端有没有呈手套、袜套样感觉，如有以上症状，立即汇报医生，给对症诊疗。3、加强足部护理足部检验：天天观察双足1-2次，注意足部皮肤颜色，温度改变；检验趾间、趾甲，足底皮肤有没有水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡，坏死等。促进足部血液循环：注意保暖，防治烫狎，常常按摩足部，天天进行适度运动。如散步，起坐等。选择适宜鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软，大小适中鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好棉毛质地为佳。保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用温水洗脚。三、疗效评价（一）评价标准1、证候判定标准临床痊愈：肢体麻、凉、痛、痿症状，体证消失或基础消失，证候积分降低≥90%。显效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征全部有好转，证候积分降低≥30无效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征均无显著改善，甚或加重，证候积分降低不足30%。2、症状判定标准（1）单项症状疗效评价标准显效：诊疗前患有症状显著改善，积分降低≥70%好转：诊疗前患者症状减轻，积分降低≥30%无效：诊疗前患者有症状未减轻或加重，积分≤30%（2）中医证候疗效判定标准临床痊愈：症状、体征消失或基础消失，积分降低≥90%显效：临床症状、体征显著改善，积分降低≥70%有效：临床症状、体征全部有好转，积分降低≥30%无效：临床症状、体征均无显著改善，甚或加重，积分降低不足30%（二）评价方法1、临床症状积分临床症状积分表症状轻中重主要症状四肢疼痛偶然疼痛，每日2次以下，每次10分钟以内常常疼痛，每日4次以下，每次30分钟以内连续疼痛，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解四肢发凉偶然发凉，近衣被即可缓解常常发凉，近衣被30—60分钟可缓解连续发凉，近衣被60分钟以上不能缓解肢软无力行走无力，上2层搂即感下肢发软行走无力，上1层楼即感下肢发软行走无力，平地步行即感下肢发软感觉减退肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阴性肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阳性肢体感觉迟钝，针刺试验才有感觉肢软麻木偶然麻木，每日2次以下，每次10分钟以内常常麻木，每日4次以下，每次30分钟以内连续麻木，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解肌肉萎缩行走无力，平地步行即感下肢发软肌肉轻度萎缩肌肉中度萎缩气短乏力日常活动中偶有介于二者之间稍者活动就感气短乏力神疲懒言日常活动中偶有介于二者之间稍有活动就有五心烦热偶有（每七天1—2次）常常（每七天2次以上）反复（天天全部有发作）肢体困重稍有，不影响活动较显著，活动降低症状显著，不欲活动畏寒肢冷偶有感觉介于二者之间需加衣覆盖，比常人穿衣多腰膝酸软稍有，不影响活动较显著，活动降低症状显著，不欲活动头晕耳鸣偶感（每七天1—2次）常常（每七天2次以上）反复（天天全部有发作）舌脉舌质淡红暗红紫暗红暗淡其它舌苔薄白白腻黄腻其它舌体胖大胖大；边有齿痕其它舌下脉络青紫脉象沉迟弦弦滑弦数结代涩其它注：关键症状积分方法为轻：2分，中：4分；重：6分；次要症状积分方法为轻：1分；中：2分；重：3分；2、Toronto临床评分系统症状分反射分感觉试验分足部疼痛膝反射针刺觉发麻踝反射温度觉针刺感轻触觉无力震动觉共济失调位置觉上肢症状注：症状分，出现一项记1分，无为0分；反射分：每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分，最高分4分；感觉试验分：每出现一次异常记1分，无异常0分；得分越高，神经功效受损越严重。总分最高19分。四、难点分析及应对方法（一）难点分析消渴病痹证发病机制关键是消渴病日久耗伤气血阴阳，血行瘀滞，脉络痹阻所致，四大主症中以“凉、麻、痛、萎”，但关键症状还是以“痛”为关键，所以诊疗难点还是应着重于改善患者“疼痛”。，本市处于东北高寒地域，冬季最低气温可达零下38℃，消渴病痹证发病率较华北及南方显著增高。也是糖尿病专科关键攻关课题。同时也是发挥中医特色优势病种。（二）应对方法1、加入国家中医药管理局“十一五”关键专科糖尿病周围神经病变协作分组，关键学习应用开封市中医院庞国明院长牵头制订诊疗方案，在完成临床路径观察病例中深入探索发掘。2、针对诊疗难点，应用中医络病理论来辨证论治，中医有“久病入络”，“久痛入络”学说，诊疗标准有“络以通为用”大法，所以在诊疗上关键应用通络药品，依据病情虚实选择袪瘀通络水蛭；和血通络鸡血藤；通畅络气和细辛、桂枝；同时各方中全部加用元胡来增加止痛效力。3、消渴病痹症病程长、缠绵难愈，诊