急性腹痛的诊治策略

关于急性腹痛的诊治策略教学对象：住院医师教学目的：1、了解腹部的基本概况2、了解腹痛的病因3、了解影响腹痛的因素4、了解致死性腹痛的常见疾病第2页,共55页，2024年2月25日，星期天第3页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的定义腹痛(abdominalpain,abdominalgia)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变或全身性疾病，表现为腹部的疼痛。第4页,共55页，2024年2月25日，星期天腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等第5页,共55页，2024年2月25日，星期天腹部体表分区腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系第6页,共55页，2024年2月25日，星期天腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。四区法九区法第7页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的病因腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。第8页,共55页，2024年2月25日，星期天急性腹痛胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。腹腔脏器腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。腹膜、腹壁、血管腹部外第9页,共55页，2024年2月25日，星期天相关疾病胃肠方面的疾病：胃溃疡、癌瘤、阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、急性肠溃疡、局部肠炎等。肝胆疾病：胆囊炎、肝炎、胆石症泌尿、生殖系统的疾病：肾结石或癌瘤引起的肾绞痛、肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎。多种妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。不同原因引起的腹膜炎。血栓性的疾病。第10页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的发生机制发生机制特点内脏性腹痛（腹内器官痛觉信号-交感N-脊髓）定位不准，痛感模糊，常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状躯体性腹痛(腹膜/壁痛觉信号-体神经-脊神经根-脊髓节段)定位准，程度剧烈持久，可有局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化加重牵涉痛（内脏痛觉信号-脊髓节段-体表）定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张、感觉过敏等第11页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛

临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制例：阑尾炎第12页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的影响因素腹痛性质和程度病变情况刺激程度神经/心理因素第13页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的鉴别诊断伴随症状与体位关系诱发因素性质/程度发作时间部位性别年龄病史腹痛第14页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的鉴别诊断部位（四区法、九区法）性质和程度剧烈刀割样、烧灼样持续性中上腹痛多见于突发消化性溃疡穿孔。中上腹持续剧痛阵发加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛呈剧烈，阵发性。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直见于急性弥漫性腹膜炎。隐痛、钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器包膜牵张。第15页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的鉴别诊断诱发因素油腻进食、酗酒、暴饮暴食手术暴力发作时间餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良等周期性、节律性饥饿痛-胃、十二指肠溃疡与月经相关-子宫内膜异位症、卵泡破裂等与体位的关系第16页,共55页，2024年2月25日，星期天腹痛的伴随症状（鉴别）发热、寒战可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。黄疸可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。休克常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。呕吐、反酸、腹泻血尿第17页,共55页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断上腹部疼痛右下腹疼痛左下腹疼痛全腹疼痛急慢性胃炎消化性溃疡胃癌胆石症胆道蛔虫症化脓性胆管炎急慢性胰腺炎胰腺癌肝炎肺炎急性心肌梗死急性阑尾炎肠结核Crohn病卵巢蒂扭转右输尿管结石异位妊娠急慢性肠炎细菌性痢疾溃疡性结肠炎大肠癌肠易激综合征左输尿管结石消化性溃疡穿孔急性腹膜炎异位妊娠肠梗阻闭合性腹部外伤肝脾破裂糖尿病酮症肠系膜动脉栓塞第18页,共55页，2024年2月25日，星期天相关检查实验室检查：血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质，凝血功能，心肌酶学、心肌标志物，血糖、血酮体，血淀粉酶、血脂肪酶，CRP、PCT等。其他检查：ECG胸腹部X线平片、X线钡餐造影内镜：胃镜、肠镜腹部B超、CT诊断性腹腔穿刺（腹水常规、生化）、后穹窿穿刺介入血管/胆管造影第19页,共55页，2024年2月25日，星期天致死性的腹痛：1、胆道感染2、急性胰腺炎3、主动脉夹层4、缺血性肠病5、异位妊娠第20页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染胆囊炎：早期胆囊炎的诊断标准与严重程度评估：注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有一项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影象学证据支持诊断依据诊断标准症状和体征有上腹疼痛（可向右肩背部放射），Murpyh征阳性，右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛全身反应发热，C反应蛋白升高（≥30mg/L）,白细胞升高影象学检查超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第21页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。严重程度评估标准轻度胆囊炎症较轻中度1.白细胞>18*1019/L2.右上腹可触及包块3.发病持续时间>72h4.局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎重度1.低血压，多巴胺>5ug/kg•min维持，或需要使用多巴酚丁胺2.意识障碍3.氧合指数<300mmHg4.INR>1.55.少尿（尿量<17ml/h），血肌酐>20mg/L6.血小板<10*109/L急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第22页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染胆囊炎：抗菌治疗对所有急性胆囊炎患者，尤其是中毒患者应进行胆汁和血液培养（A级推荐）。轻度急性胆囊炎：非甾体类抗炎药物（IA）抗生素：一、二代头孢，喹诺酮类，推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第23页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染胆囊炎中度急性胆囊炎首选抗菌药物急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d氨苄西林/舒巴坦6.6-12.0g/d头孢二代或者氧头孢烯类药物头孢美唑2.0-8.0g/d头孢替安4.0-6.0g/d拉氧头孢1.0-4.0g/d第24页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染胆囊炎重度急性胆囊炎首选抗菌药物

注：怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0-2.0g/d抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d三代、四代头孢菌素头孢哌酮2.0-12.0g/d头孢曲松1.0-4.0g/d头孢他定4.0-6.0g/d头孢吡肟2.0-6.0g/d单环类药物氨曲南2.0-8.0g/d急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第25页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染胆囊炎：外科治疗急性胆囊炎评估轻度中度重度胆囊引流胆囊切除术非手术治疗纠正MODS局部炎症反应严重胆囊造瘘+腹腔引流术胆囊穿孔增加手术风险的合并症急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第26页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染急性胆管炎诊断标准注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥2项诊断依据诊断标准症状和体征胆道疾病史，高热和（或）寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛（右上腹或中上腹）实验室检查炎症反应指标（白细胞/C反应蛋白升高等），肝功能异常影像学检查胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第27页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染严重程度评估注：重度胆管炎：符合重度评估标准1-6项中的任何一项严重程度评估标准轻度对于支持治疗和抗菌治疗有效中度对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并MODS重度1.低血压，多巴胺>5ug/kg•min维持，或需要使用多巴酚丁胺2.意识障碍3.氧合指数<300mmHg4.INR>1.55.少尿（尿量<17ml/h），血肌酐>20mg/L6.血小板<10*109/L急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第28页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染急性胆管炎的抗菌治疗所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（A），进行胆汁培养和血液培养（B）。轻度急性胆管炎：抗生素：一、二代头孢（头孢替安），喹诺酮类（莫西沙星），推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第29页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染中度重度急性化脓性胆管炎首选抗菌药物

注：怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0-2.0g/d抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d三代、四代头孢菌素头孢哌酮2.0-4.0g/d头孢曲松1.0-2.0g/d头孢他定4.0-6.0g/d头孢吡肟2.0-6.0g/d单环类药物氨曲南2.0-8.0g/d急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第30页,共55页，2024年2月25日，星期天胆道感染急性胆管炎的外科治疗急性胆管炎抗菌治疗和一般支持治疗严重程度评估轻度治疗病因胆道引流重度中度纠正MODS非手术治疗有效急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）第31页,共55页，2024年2月25日，星期天急性肠系膜缺血临床表现：三联症：剧烈的上腹痛或脐周痛而无相应的体征；器质性心脏病合并心房颤动；胃肠道排空障碍。

老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）

常以突发剧烈腹痛，伴贫乏呕吐和腹泻为主要症状，约75%患者大便潜血阳性，15%患者可有血便；部分患者可出现肠梗阻，部分重症患者可出现溃疡及穿孔。第32页,共55页，2024年2月25日，星期天急性肠系膜缺血实验室及辅助检查

1、实验室检查：外周血白细胞增高，常>10*109/L，大便潜血阳性。CK、LDH、ALP也可增高，但对确诊缺乏特异性。D-dimer升高对本病诊断具有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。

2、腹部X线检查：最典型的征象是“指压征”老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）第33页,共55页，2024年2月25日，星期天急性肠系膜缺血

3、超声检查：

B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞。其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。

4、CT检查：

CT和CTA直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度（亚急性血栓）；间接征象有。肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液，门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等提示肠管坏死。老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）第34页,共55页，2024年2月25日，星期天急性肠系膜缺血第35页,共55页，2024年2月25日，星期天急性肠系膜缺血

5、选择性血管造影：是诊断急性肠系膜缺血的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能排除非闭塞性血管缺血。

老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）第36页,共55页，2024年2月25日，星期天急性肠系膜缺血治疗：一、一般治疗：禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。积极治疗原发病，纠正水、电解质平衡紊乱。二、药物治疗：早期应用广谱抗生素，应覆盖需氧及厌氧菌，尤其抗G-抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染可用三代头孢菌素。慎用肾上腺糖皮质激素。血管扩张剂：罂粟碱30mg

im继以30mg/h泵入抗栓治疗：阿司匹林200-300mg/d或氯吡格雷150-300mg/d抗凝及溶栓：尿激酶50万U，ivgttQd，肝素20mg

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尽早介入治疗老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）第37页,共55页，2024年2月25日，星期天急性肠系膜缺血老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血腹膜炎体征无腹膜炎体征超声、CT、CTA肠系静脉膜血栓非闭塞性肠系膜缺血动脉血栓外科探查外科探查手术风险太高，可介入治疗或溶栓罂粟碱用于血管扩张外科探查症状改善症状无改善观察寻找高凝因素无症状存在症状观察（抗凝或否）腹膜炎体征肝素化后华法林第38页,共55页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎初步诊断2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南有危险因素症状：主要为突发性腹痛，向腰背部放射，其它典型症状包括上腹痛、恶心、呕吐、纳差、心悸病史体格检查体征：腹膨隆，上腹压痛，脉速，血压下降，呼吸困难Cullen征、Grey-Turner征等阳性。辅助检查全血细胞计数、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血钙、ALT、肝胆胰超声、上腹部CT、CRP、血脂等第39页,共55页，2024年2月25日，星期天Cullen征与Grey-Turner征第40页,共55页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限典型病史+血淀粉酶正常至3倍正常值上限之间不典型病史+血淀粉酶正常不典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限排除其他疾病动态监测CT：典型AP征象病史血淀粉酶初步确诊初步排除AP鉴别诊断初次病情评估；严重程度评估，区分轻重度，重度，还进一步评估病理分型病因诊断第41页,共55页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎严重程度评估：当存在以下5项中任意一项即为SAP

器官衰竭和（或）局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿；Ranson评分≥3分APACHE‖评分≥8分CT严重指数即Balthazar

CT分级系统（CTSI）≥‖级AP严重程度床边指数（BISAP）≥3分2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南第42页,共55页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎Ranson评分项目酒精性胆源性入院时年龄>55岁>70岁白细胞>16*109/L>18*109/L血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LAST>250U/L>250U/LLDH>350U/L>350U/L入院48小时血细胞比容下降>0.1下降>0.1BUN上升>1.8mmol/L>0.72mmol/L血清钙<2mmol/L<2mmol/L动脉氧分压<8kPa<8kPa碱缺失>4mmol/L>5mmol/L估计失液量>6L>6L2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南每项一分第43页,共55页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎CT严重指数即BalthazarCT分级系统项目评分分级

A正常胰腺0

B胰腺肿大1

C胰腺及胰周脂肪炎症2

D胰周处积液蜂窝织炎3

E

>2处胰周积液或脓肿4坏死程度无坏死0

1/3胰腺坏死2

1/2胰腺坏死4

>1/2胰腺坏死6CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度I级，0-3分II级，4-6分III级，7-10分II级以上为重症2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南第44页,共55页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎AP严重程度床边指数（BISAP）参数结果评分血尿素氮（mg/dL）≤250>251意识障碍（GCS评分）150<151SIRS无0有1年龄（岁）≤600>601胸膜渗出无0有1以上5项，24h内出现1项记1分，

BISAP总分为5项参数得分之和2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南第45页,共55页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎治疗：病因治疗胆源性AP

1、手术治疗

2、介入治疗

3、利胆药物高血脂性AP

1、限制脂肪乳剂使用

2、低分子肝素5000U

iH

Q12h

3、降血脂

酒精性AP急性期首选补充VitB，均衡膳食2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南第46页,共55页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎常规治疗常规处理：禁食、胃肠减压、补液、监测评估病情减少胰酶分泌：生长抑素奥曲肽25-50ug/h抑制已分泌胰酶活性，抑制炎症反应：乌司他丁10万U

ivgtt

3次/日（AP）乌司他丁20万U

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3次/日（SAP）抑制胃酸分泌：H2受体阻滞剂或质子泵