从医疗纠纷看病历书写

关于从医疗纠纷看病历书写主要内容为什么要重视病历书写纠纷与病历书写有何关系怎么去做Why？What？How？第2页,共48页，2024年2月25日，星期天Why?-------背景第3页,共48页，2024年2月25日，星期天背景这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！第4页,共48页，2024年2月25日，星期天背景第5页,共48页，2024年2月25日，星期天What？第6页,共48页，2024年2月25日，星期天病历书写所涉及法律《中华人民共和国执业医师法》《病历书写基本规范》《侵权责任法》《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》相关法律第7页,共48页，2024年2月25日，星期天《中华人民共和国执业医师法》第8页,共48页，2024年2月25日，星期天亲自诊查患者的重要性第9页,共48页，2024年2月25日，星期天《病历书写基本规范》第10页,共48页，2024年2月25日，星期天《病历书写基本规范》特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。第11页,共48页，2024年2月25日，星期天《侵权责任法》第12页,共48页，2024年2月25日，星期天《侵权责任法》五十八条第13页,共48页，2024年2月25日，星期天《侵权责任法》六十一条第14页,共48页，2024年2月25日，星期天《侵权责任法》六十二条第15页,共48页，2024年2月25日，星期天《医疗机构病历管理规定》第16页,共48页，2024年2月25日，星期天《医疗事故处理条例》第17页,共48页，2024年2月25日，星期天第18页,共48页，2024年2月25日，星期天《医疗事故处理条例》第19页,共48页，2024年2月25日，星期天病历的性质与特征第20页,共48页，2024年2月25日，星期天病历的重要性第21页,共48页，2024年2月25日，星期天How？第22页,共48页，2024年2月25日，星期天病历书写的常见问题第23页,共48页，2024年2月25日，星期天主要问题1第24页,共48页，2024年2月25日，星期天主要问题2第25页,共48页，2024年2月25日，星期天主要问题3及时书写打印系统改进及时归档按时整理第26页,共48页，2024年2月25日，星期天我院病历考核中常见的套话1.患者病情平稳。。。（不具体-不真实、不准确）2.患者病情好转。。。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估，减少医疗风险）3.生命体征稳定。。。（具体是多少？）第27页,共48页，2024年2月25日，星期天病程记录与护理记录相互矛盾存在问题医生-------患者呈嗜睡状护理-------患者意识清醒原因医护沟通不到位措施加强医护沟通、医护一起写记录若有改动及时告知对方系统升级、改进

第28页,共48页，2024年2月25日，星期天举例1第29页,共48页，2024年2月25日，星期天举例2吸叶子烟1.5kg/天=吸毒第30页,共48页，2024年2月25日，星期天举例3第31页,共48页，2024年2月25日，星期天知情同意书的三要素告知知情同意第32页,共48页，2024年2月25日，星期天个人认为（包含三要素）：告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理解并同意行此手术。第33页,共48页，2024年2月25日，星期天病历书写质量差的原因分析：①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使病历书写的质量不够，缺乏内涵。③科室对病案质量监管力度不够。第34页,共48页，2024年2月25日，星期天第35页,共48页，2024年2月25日，星期天纠纷中常见涉及病历的问题第36页,共48页，2024年2月25日，星期天纠纷中常见涉及病历的问题第37页,共48页，2024年2月25日，星期天举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况1.病历丢失2.病历被认为是伪造3.病历内容有缺陷4.医疗问题本身有问题

患方胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现。。。第38页,共48页，2024年2月25日，星期天纠纷中常见涉及病历的问题第39页,共48页，2024年2月25日，星期天“问题病历”的后果第40页,共48页，2024年2月25日，星期天第41页,共48页，2024年2月25日，星期天一、增强病历书写的法律意识第42页,共48页，2024年2月25日，星期天二、进一步规范病历书写第43页,共48页，2024年2月25日，星期天三、加强运行病历的环节管理第44页,共48页，2024年2月25日，星期天四、妥善保管医学资料第45页,共48页，2024年2月25日，星期天五、打印病历的警示和要求第46页,共48页，2024年2月25日，星期天总结1.病历单纯为