云梦县中医院三基三严培训新规制度及考核专项措施

云梦县中医院“三基三严”培训制度及考评方法为不停提升我院医务人员业务技术水平、不停提升我院基础医疗质量，规范医疗操作程序，依据医院业务发展和上级卫生行政部门要求，对医务人员进行“基础理论、基础知识、基础技能”训练和考评，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中，特制订本培训和考评制度。一、培训及考评目标提升临床医（技）师基础理论及基础知识规范临床医（技）师基础操作步骤强化临床医（技）师基础操作技能二、培训和考评对象各科室（病房）要结合科室实际情况，对每位年轻医务工作者（４５岁以下）进行“三基三严”临床技能训练，包含注册在医院执业医师和执业助理医师，包含住院医师、主治医师、副主任医师和晋升主任医师职称三年内主任医师、辅助科室医技人员等，并组织全体医务人员每个月一次业务学习。三、培训形式1、以科室集中学习和医院集中教导相结合方法。2、各科室成立以科主任、护士长为主体“三基三严”训练管理小组。科室应依据专业特点，明确本专业“三基”训练内容，尤其是针对本专业微弱步骤和人员组成情况，年初制订适合本专业年度实施计划，由科室组织实施。年末由医务科、护理部进行基础理论、基础知识考试及技能考评。3、医院每个月两次组织全院医务人员进行“三基”知识学习，及操作培训，学习情况及考勤进行登记。4、每十二个月进行2次全院“三基”理论考试，由医务部负责实施。5、定时进行抗菌药品、合理用药理论知识培训，每十二个月进行2次全院抗菌药品合理应用知识考试，由医务部院内感染监控办公室负责。6、定时对新入院工作医、技人员及进修生立即进行岗前教育培训，包含合理用血、病历书写、处方书写、医疗法律、法规教育、抗菌药品合理应用、院内感染等知识进行讲座。7、随机抽查全院各级医师及医技人员进行《医疗工作关键规章制度》、《执业医师法》等相关法律、法规口试，每十二个月进行2次进行笔试。8、对新入院工作医、技人员立即进行心肺复苏培训。9、定时对全院各科室年青医师每阶段技能操作进行考评；对申请开展有创操作医师进行培训并登记。10、定时对轮转出急诊医师及急诊科医师进行抢救知识及抢救技能培训。四、培训内容（各级、各专业）1、临床基础技能病历书写和全身体格检验、无菌操作技术、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、气管插管术、机械通气、心肺复苏、心电图检验、医学影像学阅读、超声诊疗学、临床核医学等。2、临床基础理论和基础知识、各专业临床诊疗常规、抗生素及药品合理使用规范、合理用血指征、检验相关基础知识等。3、卫生相关法律法规。4、医院规章制度5、医技人员专业知识和技能培训以本专业为主。五、考评内容临床住院医师1、相关卫生法律、法规、规章制度2、临床基础知识3、临床基础技能病历书写及全身体格检验、无菌操作技术、临床常见操作技术、徒手心肺复苏、心电图、医学影像、抗菌素及药品合理应用是每十二个月必考项目其它项目每个考评周期抽考2项临床主治医师1、相关卫生法律、法规、规章制度2、临床诊疗常规和各专业知识、诊疗指南3、临床基础技能病历书写及全身体格检验、心肺复苏、临床常见操作技术、心电图、影像读片、抗菌素及药品合理应用是每十二个月必考项目，其它项目每个考评周期抽考2项临床副主任及晋升三年之内主任医师1、相关卫生法律、法规、规章制度2、临床诊疗常规和各专业知识、诊疗指南3、徒手心肺复苏技能辅助科室医技人员1、本专业专业知识和技能2、徒手心肺复苏技能八、考评结果认定1.临床医师专业知识和技能考评以满分100分计分中医科、康复科、口腔科医师考评达65分以上，其它学科医师考评达75分以上则视为考评合格。2.辅助科室医师专业知识和技能考评、徒手心肺复苏技能考评均达75分以上、技师达65分以上则视为业务考评合格有一项不合格者则视为业务考评不合格3.考评不合格者在考评周期内给一次补考机会补考合格者则视为本考评周期业务考评合格补考仍不合格者则视作本考评周期内业务考评不合格。5.无正当理由私自不参与考评者则视作本考评周期业务考评不合格。6.临床各级医师和辅助科室医技人员在专业知识和技能考评中，连续三年专题考评均达90分以上者，该专题则可免试两年。7.“三基”考评结果直接和医师定时考评中年度考评、职称晋升和岗位聘用等挂钩。九、考评管理1、由医务处组织成立院内业务考评教授小组并组建题库负责对临床医师进行业务水平测试。2、每项考评工作结束后由医务处经过院周会形式对考评结果进行公告。3、医务处负责将考评结果如实录入医师个人医疗档案作为职称晋升、岗位聘用依据。4、医院把“三基三严”训练工作纳入基础医疗质量管理，和科室质控挂钩；对“三基”训练工作做得好给表彰，对成效突出科室和个人给奖励；对不重视“三基”训练工作，教育培训管理混乱，缺乏规范原始统计，“三基”考试考评不合格者，给通报批评、限期整改，依据情节轻重，扣罚科室质控分及个人绩效工资。附“三基三严”培训相关知识输血知识申请输血前填写《临床输血申请单》应由谁负责签字核准？由主治医师核准签字决定输血诊疗前应该注意什么事项？1．经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，取得患者或家眷同意，并在《输血诊疗同意书》上签字。《输血诊疗同意书》入病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、立案，并记入病历。

2.对于Rh（D）阴性和其它稀有血型患者，应采取本身输血、同型输血或配合型输血。

3.

输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液颜色是否正常。正确无误方可输血。如出现异常情况怎样立即处理?1．减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2．立即通知值班工程师和输血科（血库）值班人员，立即检验、诊疗和抢救，并查找原因，做好统计。

（四）

疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎样办？应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即汇报上级医师，在主动诊疗抢救同时，做以下查对检验：

1．查对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验统计。

2．查对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保留于冰箱中受血者和供血者血样、新采集受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包含盐水相和非盐水相试验）。

3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发觉特殊抗体，应作深入判定。

5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

7．必需时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

（五）输血指征怎样掌握：A浓缩红细胞

用于需要提升血液携氧能力，血容量基础政常或低血容量已被纠正患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1血红蛋白＜70g/L,应考虑输。

2血红蛋白在70~100g/L

之间，依据患者贫血程度、心肺代偿功效、有没有代谢率增高和年纪等原因决定。

B血小板

用于患者血小板数量降低或功效异常伴有出血倾向或表现。

1．血小板计数＞100×109/L，能够不输。

2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。

3．血小板计数在50~100×109/L之间，应依据是否有自发性出血或伤口渗血决定。

4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功效低下，输血小板不受上述限制。

C新鲜冰冻血浆（FFP）

用于凝血因子缺乏患者。

1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。

2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者本身血容量）。

3．病史或临床过程表现有先天性或取得性凝血功效障碍。

4．紧急对抗华法令抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。

D全血

用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者，或患者存在连续活动性出血，估量失血量超出本身血容量30%。

心肺复苏部分：判定心跳骤停步骤怎样：1、确定环境安全2、轻摇患者肩部,高喊“喂,你怎么啦?”3、无意识+大动脉搏动消失（如股动脉、颈动脉）——诊疗为心脏骤停怎样检验有没有呼吸：开放气道后，先将耳朵贴近患者口鼻周围，感觉有没有气息，再观察胸部有没有起伏动作，最终仔细听有没有气流呼出声音。若无上述体征可确定无呼吸，判定及评价时间不得超出10秒钟。（三）怎样通畅呼吸道？如头后仰、下颌上提。（四）抢救人工呼吸时应达成什么样标准？每次吹气必需使患者肺膨胀充足。（五）口对口人工呼吸怎样做？在患者气道通畅和口部张开情况下进行：①按于前额一手拇指和食指捏闭患者鼻孔②术者深吸一口气后，张开嘴包住患者口用力向患者口内吹气，要求吹气时快而深，直至患者胸部上抬③吹气完成后，放松捏鼻手，再做下一次人工呼吸④每次吹气量为700-1000ml，吹气时暂停胸部按压⑤按压吹气比为15：2（六）胸外按压方法：掌根置于按压部位(2分)，两手手指抬起(2分)。肘部绷直(2分)，以髋关节为支点(2分)，以肩臂力量垂直向下按压（1分）;放松时掌根部不离开胸骨定位点（2分）（七）判定按压是否有效指征：呼吸改善或出现自主呼吸(1分)；神志昏迷变浅(1分)；扩大瞳孔再度缩小(1分)；面色转红润(1分)；可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效(1分)（八）除颤怎样做：开启除颤器，在电极板上涂以导电膏（1分）选择心电监护，看心电是否一条直线或室颤（2分）选择非同时除颤键;（2分）选择能量，第一次除颤用200J，第二次300J，第三次360J（2分）按充电键充电（1分）正确安放电极于胸部（心尖部、右锁骨下）（2分）确定无周围人员直接或间接和患者接触（1分）同时按压两个放电按钮进行电击（1分）（8）使用完成，将旋钮选至“0”位置关闭电源或继续监护（1分）气管插管部分：（一）[适应证]有哪些？多种原因所致呼吸衰竭，需心肺复苏和气管内麻醉者；加压给氧；预防呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。显著喉头水肿或声门及声门下狭窄者（二）[用具]有哪些？麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器和供给正压通气呼吸器及氧气等。（三）[方法]有哪些？

1．患者仰卧，头垫高locm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见膳垂(悬雍垂)。

2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根和会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3．有手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置合适后，妥善固定导管和牙垫。

4．气管导管套囊注入适量空气(3—5m1)，使导管和气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可预防呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。（四）[注意点]有哪些？

1．插管前，检验插管用具是否齐全适用，尤其是喉镜是否明亮。

2．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3．喉镜着力点应一直放在喉镜片顶端，并采取上提喉镜方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有利于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必需时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4．插管动作要轻柔，操作快速正确，勿使缺氧时间过长，以免引发反射性心搏、呼吸骤停。

5．插管后吸痰时，必需严格无菌操作，吸痰连续时间一次不应超出30s，，必需时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必需注意湿化，预防气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。

6．现在所用套囊多为高容低压，导管留置时间通常不宜超出72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3h放气1次。呼吸机使用（一）呼吸机指征1．因为呼吸停止或通气不足所致急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。2．肺内巨大分流所造成严重低氧血症，外来供氧无法达成足够吸入氧浓度。3．在重大外科手术后，（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功效紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。4．一些情况下，可临时人为过分通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。5．在一些神经，肌肉疾病中，因为肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。（二）呼吸机诊疗相对禁忌证1．大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭。2．伴肺大泡呼吸衰竭。3．张力性气胸。4．心肌梗塞继发呼吸衰竭。5.重症肺结核（三）每分钟通气量是什么概念：通常是潮气量和呼吸频率乘积所决定。通常潮气量在10-12毫升/千克，频率12-16次/分（四）控制呼吸（C）适合什么情况下使用？适适用于呼吸完全停止或呼吸极微患者。（五）何为辅助呼吸？何时采取？呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生气道内负压所触发，但输入气量则由机器预定值提供，采取压力或流量触发形式，适适用于有自主呼吸，但通气不足。（五）何为控制辅助呼吸（A/C）？何时使用？同时含有上两种模式功效。如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之，则由机器预定频率送气，当病员呼吸增强，由控制呼吸过分到辅助呼吸时，可采取此种方法（六）机械呼吸并发症

1.气管插管、套管相关并发症：气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿。2.机械通气诊疗引致并发症：通气不足,通气过分，低血压，气压伤，其它脏器损害；肾、肝、肠道。3.氧中毒；4.呼吸道感染现场心肺复苏术（一）适应证多种原因所造成循环骤停（包含心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引发）。（二）禁忌证1.胸壁开放性损伤。

2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心脏压塞。4.凡已明确心、肺、脑等关键器官功效衰竭无法逆转者，可无须进行复苏术。如晚期癌症等。（三）操作方法心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统抢救技术，各个步骤应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术步骤以下:1.判定环境是否安全。2.证实快速用多种方法检验病人，快速判定有没有损伤，是否有反应。确定病人意识丧失后应立即进行抢救。3.体位仰卧在坚固平（地）面上。假如患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应和躯干一直保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。4.通畅呼吸道清除患者口中异物和呕吐物，有假牙托者应取出。采取仰头举颏法及托颌法使呼吸道通畅。操作方法是仰额托颌法:一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。5.人工呼吸通常可采取口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。方法:①在保持呼吸道通畅位置下进行;②用按于前额之手拇指和示指，捏住病人鼻翼下端;③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人嘴，把病人口部完全包住;④缓慢吹气，每次吹气应连续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏;⑤一次吹气完成后，立即和病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，方便作下一次人工呼吸。同时使病人口张开，捏鼻手也应放松，方便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;⑥吹气频率:10～12次/分，但应和心脏按压成15：2百分比。吹气时应停止胸外按压;⑦吹气量:通常正常人潮气量10ml/kg，约700-1000ml。6.胸外心脏按压在人工呼吸同时，进行人工心脏按压。（1）按压部位胸骨下1/2处（2）按压方法①近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重合，使手指脱离胸壁;②抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm（5～13岁3cm，婴幼儿2cm）;③按压应平稳、有规律地进行，不能间断;下压和向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一显著停顿，不能冲击式猛压或跳跃式按压;放松时定位手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽可能放松，务使胸骨不受任何压力;④按压频率:100次/分。小儿90～100次/分。不管单人还是双人抢救，按压和呼吸比均为15：2，但气管插管成功者仍可用5：1。（3）按压有效关键指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0kPa（60mmHg）；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;③扩大瞳孔再度缩小;④出现自主呼吸；⑤神志逐步恢复，可有眼球活动，睫毛反射和对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（4）在胸外按压同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中止心肺复苏，按压停歇时间通常不要超出10秒，以免干扰复苏成功。7.重新评价：行4个按压/通气周期后，再检验循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺复苏术。（四）注意事项1.四早生存链（早开启抢救系统，早CPR，早除颤，早高级生命支持）2.在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判定有没有除颤指征，明白“四早”关键步骤是造除颤3.尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药品。气管插管术适应证1.全身麻醉。

2.心跳骤停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。（二）禁忌证1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。（三）准备工作器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气麻醉机或呼吸器及氧气。（四）操作方法1.明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线靠近重合。2.术者在患者头端（不宜于在床头操作者，可在患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。3.置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4.如用直喉镜片，将其置于会厌喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根和会厌咽面间会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确定导管插入气管内。胸膜腔穿刺术（一）适应证常见于查明胸腔积液性质、抽液减压或经过穿刺给药等。（二）操作方法1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。

2.穿刺点选在胸部叩诊实音最显著部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检验定位。穿刺点可用蘸龙胆紫棉签在皮肤上作标识。

3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。5.术者用血管钳夹闭穿刺针后橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针三通活栓转到和胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处渐渐刺入，当针锋阻力忽然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其和胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以预防穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，以后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。（三）注意事项1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。2.进针不可太深，避免肺损伤，引发液气胸。3.抽液过程中要预防空气进入胸膜腔，一直保持胸膜腔负压。4.抽液过程中亲密观察患者反应，如出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行抢救术。5.一次抽液不可过多，诊疗性抽液50～100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检验。诊疗性抽液首次不超出600ml，以后每次不超出1000ml，如为脓胸，每次应尽可能抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。

6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。腹膜腔穿刺术（一）适应证1.常见于检验腹腔积液性质，帮助确定病因或腹腔给药。

2.穿刺放液，减轻因大量腹水引发呼吸困难或腹胀症状。（二）操作方法1.患者通常取半卧位或仰卧位，少许腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。2.穿刺点选择①通常选左下腹脐和髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;②少许腹水病人取侧卧位，取脐水平线和腋前线交点，此常见于诊疗性穿刺;③包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。4.术者以左手示指和拇指固定穿刺部位皮肤，作诊疗性穿刺时，右手持带有合适针头20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力忽然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送验。当大量腹水作诊疗性放液时，通常见针座接有橡皮管8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，预防腹压骤降，内脏血管扩张引发血压下降或休克。（三）注意事项1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。

2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超出4000ml。3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔在上方，可预防腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。

5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情改变。6.作诊疗性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检验。（四）禁忌证1.肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作。

2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。3.非腹水患者，包含巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。腰椎穿刺术（一）适应证1.中枢神经系统炎症性疾病诊疗和判别诊疗包含化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2.脑血管意外诊疗和判别诊疗包含脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病诊疗和诊疗用于诊疗脑膜白血病，并经过腰椎穿刺鞘内注射化疗药品诊疗脑膜白血病。（二）操作方法1.患者侧卧于硬板床上，背部和床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽可能后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2.以髂后上棘连线和后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带和硬脊膜时，可感到阻力忽然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液立即流出时，接上测压管测量压力，正确读数，亦可计数脑脊液滴数估量压力（正常为70～180mmH2O或40～50滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力快速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又快速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。

6.撤消测压管，搜集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。7.如作脑膜白血病诊疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不停稀释药品浓度，通常在10min内注射完成。

8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。

9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。（三）注意事项1.严格无菌操作，穿刺时避免引发微血管损伤。2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给等量容积药品注入，避免引发颅内压过高或过低性头痛。（四）禁忌证1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.部皮肤（穿刺点周围）有炎症者。骨髓穿刺术（一）适应证1.血液系统疾病如血液系统恶性肿瘤、多种贫血、出血性疾病等诊疗及病情判定；2.寄生虫学检验如黑热病、疟疾病原检验；3.细菌学检验：骨髓培养对伤寒及其它败血症较血培养更易取得阳性结果。（二）禁忌证有严重出血倾向尤其是血友病患者，晚期妊娠孕妇应慎重。（三）常见穿刺点1.髂前上棘穿刺点：在髂前上棘后约2厘米处2.髂后上棘穿刺点：患者侧卧位大腿向胸部弯曲，或俯卧位，相当于第5腰椎水平旁开3厘米处圆钝形突起3.胸骨穿刺点：患者仰卧位，肩背部垫枕，头尽可能后仰，以充足暴露胸骨上切迹，选胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙部位。（四）操作方法1.选择适宜体位；2.术前作过敏试验，无过敏时，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用普鲁卡因（或2%利多卡因）局部麻醉。先在皮肤打一皮丘，然后针尖转垂直方向逐层麻醉至骨膜；、3.将骨髓穿刺针固定器固定在合适长度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1.5厘米），用左手拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺则应和骨面成30~40度角），当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。若穿刺针不固定，则应再钻入少许达成能固定为止；4.拔出针芯，接上干燥注射器，用合适力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到一阵尖锐疼痛，随即有少许红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸收量以0.1-0.2毫升为宜，如作骨髓培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取1-2毫升；5.将抽取骨髓液滴于载玻片上急速作有核细胞计数及涂片数张作形态学检验；6.抽吸完成，左手取无菌纱部署于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随立即纱布盖于针孔上，按压1-2分钟，再用胶布将纱块加压固定。（五）注意事项1.术前做出凝血时间检验；有出血倾向者操作时应尤其注意，对血友病患者严禁做骨髓穿刺；晚期妊娠孕妇慎行骨穿检验；2.注射器和穿刺针必需干燥，以免发生溶血；3.穿刺针头进入骨髓后避免摆动过分，以免折断；胸骨穿刺时用力不可过猛，以防穿透对侧骨板；4.作形态学检验时抽吸液量不应过多，过多会造成骨髓稀释，影响增生判定及细胞计数及分类结果，作细菌培养可抽取1-2毫升；5.骨髓液抽出后应快速涂片，不然会很快发生凝固，使涂片失败。关节腔穿刺术（一）适应证1.诊疗穿刺：抽取关节内液体，进行化验检验、细菌培养或动物接种试验；2.诊疗穿刺：抽出关节内液体或同时注入诊疗药品以诊疗关节疾病，如关节结核、类风湿关节炎、化脓性关节炎等；3.特殊检验穿刺：穿刺注入造影剂或空气后，拍摄X片。（二）禁忌症1.病情危重，严重心、肾功效不全，代谢性酸中毒，严重脱水等；2.关节周围有感染灶者忌用；3.血友病性关节炎者忌用。（三）操作方法1.肩关节穿刺：紧依喙突尖部外侧