西医内科-白血病

白血病leukemia

西内教研组1掌握急慢性白血病的临床表现、诊断与鉴别诊断；2熟悉急性白血病的防治原则；3了解白血病的病因、病理及常用的临床分型方法4

重点掌握急、慢性白血病的临床表现，诊断及鉴别诊断第一节、概述白血病是一组造血干细胞的恶性克隆性增殖性疾病，造血前体细胞在某些分化阶段发生恶性突变导致细胞增殖失控、分化受阻而形成恶性增殖。恶性细胞即白血病细胞的增殖，一方面抑制骨髓的正常造血功能，另一方面侵入外周血和其他组织器官，引起正常细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大。可出现贫血、出血、感染、浸润等临床表现。一发病情况我国白血病发病率2.76/10万占恶性肿瘤死亡率男第6位，女第8位儿童及35岁以下成人中第1位我国白血病发生急性多于慢性（5.5：1）男性多于女性（1.81：1）急粒（1.62/10万），急淋（0.69/10万）慢粒（0.36/10万），慢淋（0.05/10万）成人急非淋多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长发病率增高，慢淋一般在50岁以后才明显增加二、病因与发病机制1、电离辐射:X线、γ射线、核辐射的人群白血病发生率高2、化学物质:

苯、抗肿瘤药如烷化剂、氯霉素、保泰松3、病毒:如HTLV-Ⅰ4、遗传因素:

家族性白血病占白血病的7‰，同卵双生同患白血病的机率较其他人群高3倍

遗传性疫病患白血病几率高二、病因与发病机制(二）发病机制传统学说传统学说各种病因染色体异常癌基因突变与活化抑癌基因失活造血干细胞凋亡分化受阻和克隆增殖优势三、分类、分型（一）按病程缓急和细胞分化程度分类急性（AL）慢性（CL）（二）按白血病细胞的形态和生化特征分型1、所有的急性白血病：ALL、ANLL（AML）2、慢性白血病：CLL、CML3、特殊类型：浆细胞白血病、毛细胞白血病等等（三）FAB-MIC分型1、细胞形态学（morphology，M）2、细胞免疫学（immunology，I）3、细胞遗传学（cytogenetics，C）将上述三方面相结合的分型方法，即MIC分型，对于鉴别诊断、判断预后有重要意义。WHO分型分子生物学(molecularbiology，M)MICM分型：ALL分为L1、L2、L3；AML分M0～M71、AML伴重现性细胞遗传学异常2、AML伴骨髓增生异常相关改变3、治疗相关的髓系肿瘤4、非特殊类型AML5、髓系肉瘤6、唐氏综合征相关的髓系增生7、母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤第二节急性白血病急性白血病（acuteleukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。一、概述急性白血病是造血组织恶性肿瘤

△十大高发性肿瘤之一

△占恶性肿瘤总发生率的5%

△我国每年新增病例4万，2万是儿童急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3-6个左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解以至长期存活。二、临床表现（一）发热和感染1、自身发热:白细胞周转率增加，核蛋白代谢亢进2、感染性发热：部位、细菌、病毒（二）出血

AL死于出血者占较大比例；M3易出现DIC（三）贫血

进行性加重（四）侵润1、淋巴结和肝脾肿大，ALL较ANLL常见。2、骨骼及关节：胸骨下段压痛，绿色瘤（粒细胞白血病）3、神经系统：CNL以儿童ALL最多见，表现为头痛、恶心、呕吐、视力模糊、颈项强直4、其他：齿龈肿胀、皮肤侵润、睪丸侵润、绿色瘤等。三、实验室检查（一）血象：原始或早幼白细胞为其特点（30%-90%）

高白细胞性白血病（WBC>100*109/L）；白细胞不增多性白血病;

Hb↓PLT↓（二）骨髓象：确诊白血病的依据，原始细胞计数大于非红系有核细胞≥20%

裂孔现象，Auer小体常见于ANLL（三）细胞化学染色：有助于分类和鉴别过氧化物酶染色：鉴别AML与ALL,AML阳性酯酶染色：鉴别粒系和单核系糖原染色M6血小板过氧化物酶染色M7

急淋白血病急粒白血病急单白血病过氧化物酶（POX）（-）分化差的原始细胞

（-）～（+）

分化医学教|育网搜集整理好的原始细胞

（+）～（+++）（-）～（+）糖原PAS反应（+）成块或颗粒状（-）或（+），呈弥漫性淡红色（-）或（+），呈弥漫医学教|育网搜集整理性淡红色或颗粒状非特异性酯酶（-）（-）～（+），NaF抑制小于50%（+），NaF抑制大于50%中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加减少或（-）正常或增加（四）免疫学检查：有助于分类和鉴别

CD13、CD33、CD2、CD7、CD19、CD20（五）细胞遗传学和分子生物学检查：有助于诊断分型、危险度分层和疗效监测。如具有t(15,17)，PML/RARa的患者几乎都为M3亚型，具有t(8;21)者93％为M2亚型。具有11q异常者72％为M5亚型等（六）血液生化改变尿酸；DIC；尿溶菌酶（七）微小残留病变检测有助于指导白血病的治疗策略，提高疗效。

四、诊断与鉴别诊断AL诊断

FAB分型

AML（M0-M7）骨髓原始细胞占≥30%L1-L3以原始和幼稚淋巴细胞为主WHO标准降至原始细胞≥20%.（一）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）可分为8个亚型；1、M1(急性粒细胞白血病未分化型),骨髓中原始粒细胞≥90％（非幼红系细胞）。2、M2(急性粒细胞白血病部分分化型),又分为2个亚型。

M2a骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的30－89％，单核细胞<20％，早幼粒细胞以下阶段＞10％。

M2b骨髓中原始及早幼粒细胞增多，以异常的中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30％。3、M3(急性早幼粒细胞白血病)，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞的≥30％，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分二亚型；

M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合。

M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小。4、M4(粒－单核细胞白血病)，按粒和单核细胞形态不同，可包括下列四种亚型；

M4a以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞的≥

20％。

M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞的＞20％。

M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞＞30％。

M4Eo除上述特征外，有嗜酸颗粒粗大而圆。着色较深的嗜碱颗粒，占5－30％。5、M5（急性单核细胞白血病），又可分二个亚型；

M5a未分化型，骨髓原始单核细胞占非系细胞的≥80％。

M5b部分分化型，其骨髓中原始和幼稚单核细胞占非红系细胞的＞30％，原单核细胞＜80％。6、M6（红白血病），骨髓中幼红系细胞＞50％，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细胞（或原始＋幼单核细胞）≥30％；若血片中原粒（或原单）细胞＞5％，骨髓中非红系细胞中原粒细胞（或原＋幼单）＞20％。7、M7（急性巨核细胞白血病）外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥

30％，原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体（表达CD41）证实；骨髓造血细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。8、M0（急性髓细胞白血病微分化型）形态学呈原始细胞特征，无嗜天青颗粒及Auer小体，CD33、CD13髓性标记可阳性

（二）急性淋巴细胞白血病分3种亚型如下：1）L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，治疗反应较好。2）L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主，治疗反应相对较差。

3）L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白血病，治疗缓解率很低。（三）脑白诊断依据1、出现颅高压症状或脑膜刺激征，无其他原因可解释。2、脑积液压力增高>200mmH2O3、脑积液中白细胞数增高，找到白血病细胞4、脑CT检查无其他病灶证据（四）鉴别诊断低白细胞性：AAMDSITP高白细胞性：类白（白细胞碱性磷酸酶活力显著增高）、

传染性单核细胞增多症（血中出现异常淋巴细胞,嗜异凝集效价升高）。

四、治疗（一）化学治疗儿童ALL50-70%可以长期生存或治愈，APL的治愈率达60-80%1、诱导缓解：完全缓解：骨髓原始细胞<5%部分缓解:未缓解:>20%ALL：VDLPANLL：DA（3+7）、IA、HA、MA、HD-Ara-cM3：砷剂、ATRA（PML/RARα）2、巩固强化：含中到大剂量阿糖胞苷3、维持治疗：4、高细胞AL的治疗5、髓外白血病的防治（二）支持疗法1、抗感染2、出血的防治3、贫血的防治4、高尿酸血症的防治（三）造血干细胞移植（骨髓移植）1、异体移植：清髓性异体移植、非清髓性异体移植。2、自体移植：（四）中药治疗五、预后1、自然生存期：3至6个月。2、所有的白血病分型：ANLL,免疫分型等。3、对化疗的反应：难治性白血病、复发白血病、多药耐药的检测等。4、年龄、全身疾病情况。5、白细胞数量等。6、染色体异常。马尔滕·范德韦登患白血病后2008奥运冠军中医中药骨髓移植生物制剂免疫治疗基因靶向化学治疗白血病综合治疗第三节、慢性粒细胞白血病

（Chronicleukaemia）获得性造血干细胞恶性克隆性疾病明确的细胞遗传学改变和病理生理过程。病程较长，中位生存期为3～5年，有较充裕的治疗和观察时间一、临床表现1、起病缓慢，早期多无症状因其他原因或查体时发现2、低热、消瘦。3、脾大是主要特征。4、慢性期、加速期、急变期。二、实验室检查（一）血象1、WBC：计数显著升高，常超过20

109

L，早期在50

109

L以下，晚期可达100

109

L以上分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞

5％；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多；2、血小板计数，早期正常或

，晚期

3、RBC计数，早期正常，晚期

（二）骨髓象1、增生明显活跃或极度增高。2、以粒系为主，主要为中、晚幼粒细胞。3、原粒细胞<10%

。（三）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）测定NAP降低或缺如（四）细胞遗传学检查：90％以上病人有Ph’染色体：ｔ(9;22)（q34；q11）

，bcr/abl，阴性者预后差。加速期或急变期可有+8、双Ph’染色体。三、慢粒分期1、慢性期:原粒细胞<10%2、加速期:原粒细胞>10%但<30%3、急变期:在外周血或骨髓中具备下列之一即可诊断，原粒细胞、原淋加幼淋、原单加幼单≥30%，骨髓中原粒加早幼粒细胞≥50%四、诊断与鉴别诊断（一）诊断不明原因的持续性白细胞数增高脾大血液学改变骨髓象改变Ph染色体BCR-ABL融合基因（二）鉴别诊断1、其他原因引起的脾肿大：血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢2、类白血病反应：NAP、骨髓。3、骨髓纤维化。

类白慢粒原发病感染、恶性肿瘤等无脾不大或轻度肿大明显（巨脾）WBC很少＞50

109/L可＞100

109/L中毒颗粒常有常无嗜酸嗜碱细胞正常增多NAP强阳性活性↓Ph（-）（+）治疗随原发病治愈而消失需特殊治疗而缓解相似处：脾大、血象中WBC

，出现幼粒细胞鉴别点：多数WBC＜30

109/LNAP阳性外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见骨髓穿刺干抽

Ph染色体（-）骨髓活检网状纤维染色阳性3、骨髓纤维化五、治疗完全血液学缓解：

WBC<9×109/L，分类正常，

PL