医科大学外科教研室外科肿瘤教案课件

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授课教师课程名称外科学课次编号15

授课时间授课年级3授课方式课堂教学

授课内容肿瘤学时数2

掌握肿瘤定义、临床表现，良恶性肿瘤特点及鉴别、诊断步骤及方法，恶性肿瘤临床和

TNMJ中期，根治性手术，以手术为主的综合治疗原则和常见体表肿瘤的诊治。

教

学

目

的

一、定义及流行病学

二、病因学

三、肿瘤分类

四、临床表现

主五、诊断步骤与方法

六、良、恶性肿瘤治疗原则，以手术为主的综合治疗

要七、常见体表肿瘤和肿块的诊治

内

容

复

习一、恶性肿瘤的临床特点及治疗原则是什么？

思二、肿瘤的诊断步骤和方法有哪些？什么是肿瘤的TNM分期？

考

题

教参参考书：

考

一、《外科学（第6版）》人民卫生出版社

文

二、《黄家驷外科学（第版）》人民卫生出版社

献6

材

教

研

室

意

见

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幻灯

图

第十七章肿瘤（TUMOR）80分及

片

第一节概论Generalintroduction钟物

人

图片

5分肿

及

以付彪及汪明荃患癌导入肿瘤瘤图

钟

定义：Conception片

肿瘤是机体正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生

与异常分化所形成的新生物。新生物一但形成后,不因疾病消除而停止增生，

不受生理调节，而是破坏正常组织和器官。

恶性肿瘤发病率:Morbidity（mortality）ofmalignanttumor

世界1010万/年

中国200万/年

死因排位：

弟一位弟一位弟二位

美国血心管系病恶性肿瘤

中国男性血心管系病恶性肿瘤

女性心血管系病呼吸系病恶性肿瘤

死亡150万/年（60%为GI肿瘤，2.85人/min）

恶性肿瘤已成为最常见死因之一

中国十大恶性肿瘤死亡率，构成及位次：（全国肿瘤防治办提供1996）

Gastriccancer>Hepaticcancer、Carcinomaofthelung、esophagual

:ancer>Leukemia、Cervicalcancer、Breastcancer>Bladdercancer

诊治关键

早发现？早诊断？早治疗？（首次治疗正确！）

外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位

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一、分类Classification5分幻灯片

根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类钟

①良性

②恶性

③临界性一形态属良性，生物学行为属良恶之间（生长快、易复发、多

次复发可能转移。

★良恶性肿瘤特点及鉴别

良性恶性

命名部位+组织来源+瘤部位+组织来源+癌（肉瘤）

如背部脂肪瘤如胃腺癌；小肠平滑肌肉瘤

分化程度好、异型性小、差、异型性大、

与原有组织形态相似与原有组织形态差别大

核分裂无或稀少、无病理核分裂多见、可见病理核分裂

生长速度缓慢、很少坏死出血较快、常发生坏死出血

生长方式膨胀和外生性生长浸润性或外生性

有完整包膜，分界清楚无包膜和界限，不活动

可活动

转移无有

复发少有多复发

机体影响小，以局部压迫和大，压迫、阻塞、破坏组织器官、

阻塞作用为主出血、感染、恶病质

上皮组织恶性肿瘤称癌，如右乳腺导管癌

叶间、淋巴、网状组织恶性肿瘤称肉瘤，如小肠平滑肌肉瘤

特殊命名方式：幼稚细胞称母细胞瘤，如神经母细胞瘤；来源多种

成份可直接加恶性二字在组织来源前，如恶性畸胎瘤;造血系统称白血病；

个人名字命名，如何杰金氏病

二、病因学Etiology

发病因素：致癌因素、促癌因素

病因来源：内源性（10%）一遗传、内分泌、免疫等

外源性（90%）—化学性（70-80%）,物理、生物性（10-

20%）

(-)环境因素：

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1、化学因素：举肯德鸡发现苏丹红的例子及英国扫烟囱易患阴囊癌例5分幻灯

200年前发现第1例职业性癌一煤焦油致阴囊皮肤癌钟

世界卫生组织公布19种致癌物

碑，双氯甲醛，氮芥，氯乙烯，石棉，珞，芥子

气，偶联雌激素，4-氨基联苯，乙烯雌酚，蔡胺，金

胺制造过程，联苯胺，放射性氢气，煤焦油，异丙醇制

造的强酸处理过程，氯秦丫嗪，左旋苯丙胺酸，矿物油

保(nie)的冶炼过程。

2、物理因素

电离辐射、紫外线、其它如烧伤疤痕、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑

石粉

3、生物因素：

紫外线、黄曲霉素和植物苏铁素、肝炎病毒泡疹型病毒、日本血吸

虫、姜片虫。

(-)机体因素

1、遗传因素：如结肠息肉病综合症

2、内分泌因素：激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能紊乱与

性生殖系甲状腺肿瘤，长期用雌激素致子宫内膜癌遗传因素多数情况下

是种易感因素。

3、免疫因素

(-)病理及分子事件

1、恶性肿瘤发生发展三阶段

5分幻灯说明

致癌因素作一癌前期一原位癌一浸润癌

钟肿瘤可早

用30-40年(10年左右)(3-5年)(1-10年)

预防及发

2、肿瘤细胞分化现

根据肿瘤细胞分化和去分化分三类，不同恶性程度不一

I级高分化恶性程度低n级中分化

III级低分化(未分化)恶性程度高

3、转移

(1)直接浸润：对机体有下列影响

压迫邻近器官如甲状腺和胰头肿瘤

破坏器官结构和功能如肝癌、肺癌空腔脏器阻塞出血

如胃癌、膀胱癌

感染如胆管癌、乳腺癌

疼痛梗阻、压迫、N根被浸润

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（2）淋巴道转移癌一淋巴管一淋巴结一胸导管、淋巴干一血循环

（3）血循环转移低分化癌和肉瘤常见方式，如消化系癌一门脉循环

如食管癌、肠癌

（4）种植转移如胃癌一脱落癌细胞一腹膜、盆腔种植

三★临床表现Clinicalmanifestation（重点）15分幻灯及图

（一）局部表现Localmanifestation钟片

O肿块

O疼痛隐胀痛、阵发性痛、灼痛、放射痛等

O溃疡

O出血

O梗阻呼吸、胃肠、泌尿系

O浸润与转移

（二）全身改变（中晚期肿瘤）Generalchanges

1、无力消瘦；发热；贫血；恶病质全身衰竭cachexia；

颅内肿瘤头痛、视力障碍、面瘫

2、系统功能紊乱Systemicdisorder：胰岛素瘤低血糖综合征；

嗜络细胞瘤高血压；甲状旁腺瘤钙代谢紊乱、骨、肾病变。

下列情况应作详细检查：

病因不明，持续反复出现夜间疼痛，消瘦无力，贫血低热。20分幻灯及图

四十诊断步骤Stepsofdiagnosis钟片

（一）病史historyofdisease（中

o不同年龄组肿瘤类型不同间休

息）

青少年多为肉瘤，发展迅速，恶性程度高；中老年多为癌

O病程判定长慢多良性；短快多恶性。

O过去史、个人史、家族史、生活习惯（吸烟、饮酒）、有无接触化

学物理致癌物等对诊断有意义。女性注意问月经、生育、哺乳史。

（二）体格检查全面系统physicalexamination

全身体检

局部检查：需鉴别炎症、增生、畸形；大小、形态、表面光滑度、质

地、活动度、数目、与周围组织关系，区域淋巴结和转移灶检查。

根据所在部位，结合局部和全身症状作出最后诊断。

（三）实验室检查laboratoryexamination

除常规化验检查：如血尿粪等外：

1、血清学检查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等

2、免疫学检查：

肿瘤标记物（tumormarkes）:肿瘤发生增殖过程中，宿主体内出

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现浓度异常的化学质，可是肿瘤细胞产物如肿瘤相关抗原，异位激素等；

也可是宿主反应产物如抗病毒抗体，急性反应期蛋白。

作用：可用于临床诊断、人群筛选、治疗监测

AFP-a-fetoprotein>500ng/ml,持续三周或>200ng/ml持续8

周，能排除妊娠,活动期肝病，生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌。

CEA-carcinoembryonicantigen

HCG-humanchorionicgonadotropin(绒毛膜促性腺激素)恶性葡萄

胎、睾丸瘤

3、流式细胞分析术：分析染色体倍体特性，DNA倍体类型,DNA指数，

以判断肿瘤程度及预后

4、基因诊断:核酸中磴基排列有特异顺序，基因诊断即利用该特征，

根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊

断。

(四)影像学检查：

1、X线检查x-rayexamination

(1)透视或平片肺肿瘤、骨肿瘤等

(2)造影检查胃肠气钢、脑血管、腹腔动脉和肝血管、腹膜后

充气造影等

(3)特殊X线检查

断层或荧光摄影-胸部肿瘤硒静电X线和铝靶X线球管摄影-软组

织和乳腺肿瘤

2、CT-computedtomography(计算机X线断层扫描)：可发现0.5Tcm

肿瘤

3、超声检查ultrasonography

安全简便无创，较好鉴别囊性和实性肿块,腹腔实性肿瘤常用检查法。

4、放射性核素显像radiophotoscaning>2cm肿瘤，对某些组织亲

合的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤组织不吸收核素形成损(冷

区图象)，反之为热区图象，可确定占位性病变。通过扫描和r照相追踪

其分布，并记录图象，作出诊断。常用于甲状腺、肝、骨脑肿瘤等。常用

核素：131碘、198金、32磷、99nl得、197汞。

PET的应用。

5、核磁共振显像(MRImagneticresonanceimaging)

用于中枢N系、胸腹、盆腔、肢体软组织肿瘤检查，可得横切、矢状

和冠状面图象。价格昂贵。

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（五）内镜检查fibroscopicexamination

可直接观察空腔脏器、体腔肿瘤或其它病变

活检组织学检查

小息肉摘除

摄影和录像

（六）病理形态学检查pathologicalexamination

确定肿瘤直接而可靠的依据

1、细胞学检查：cytology

体液自然脱落细胞胸腹水、尿液痰液等（图4-5）

黏膜细胞（图3）食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈涂片等

穿刺细胞学检查

2、病理组织学检查：可钳夹、切取或完整切除肿块送检

X该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或术中施行，如乳癌

术中冰冻切片

剖腹或剖胸探查laparotomy

确立诊断，以采取相应治疗措施

五恶性肿瘤分期Bystagesofmalignanttumor5分幻灯及图

1临床分期：钟片

大小转移器官受累全身情况

早期小，局限于原发组织无不明显好

中期大、＜5cm有局转、无远转有、可整块切除尚可

晚期＞5cm局远均有症状重差

2、TNM分期

国际抗癌联盟提出，国际通用，是合理制定方案、正确评定疗效、判

断预后的标准。

T（tumor）原发肿瘤

N（node）淋巴结

M（metastasis）远处转移。

0—4小肿瘤发展程度和大小0不无4最大X不临床无法判定

肿瘤体积。

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六肿瘤病人的预防5分幻灯片

三个1/3（癌1/3可预防；1/3可治愈；1/3可改善症状）钟

预防分三级：

一级预防一病因预防，消除或减少可能致癌因素，降低发病率。

二级预防-妥善处理癌前病变，癌一旦发生，如何早发现、早诊断和

早治疗提高生存率，降低死亡率。

三级预防-诊治后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。

近年来在开展化学预防和免疫预防：如大规模的乙肝疫苗接种。

分钟幻灯及图

七、治疗肿瘤治疗treatmentoftumor

15片

从肿瘤生物学看，恶性肿瘤是种全身性疾病，有转移和扩散的特征。

治疗原则是：局部与整体相结合的综合治疗和个体化治疗

局部治疗-手术、放疗、区域化疗、介入拴塞

全身治疗-抗癌药、生物、免疫、中医中药

治疗方法选择原则：

1、局限性肿瘤：手术切除，如局部良性瘤、原位癌、其它早期恶

性肿瘤；

2、恶性肿瘤已有转移，且局限于区域淋巴结：手术+放疗+化疗

3、恶性肿瘤已有广泛转移或其它原因不能切除：姑息手术+加其它

综合疗法

良性肿瘤治疗

手术完整切除，标本务必送病检。已恶变按癌处理

恶性肿瘤治疗treatmentofmalignanttumor

★首次治疗必须正确并立足于根治

（一）手术疗法：最有效治疗方法

根治性手术radicalresection（cancer,sarcoma）

癌所在脏器大部或全部，部分周围正常组织和区域淋巴结整块切除，

如病变累及周围器官应作扩大根治或联合脏器切除。胃癌。

肉瘤，切除范围需一定深度和广度称广泛切除术。如体表软组织肉瘤，

切至距肿瘤3-5cm,肌肉起止点，神经血管受累应截肢。

扩大根治性手术

对症手术或姑息性手术palliativeresection

减轻痛苦、改善症状和生存质量，如空腔脏器梗阻的捷径手术；乳癌

溃疡出血的单纯乳房切除；减瘤手术。

复发或转移手术operationofrecurrenceandmetastasis

手术后单个肝、肺、脑转移癌灶的切除；综合治疗后使原不能切除的

复发灶变为可切除。

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其它：激光手术、超声手术、冷冻手术。

(二)抗癌药物疗法chemotherapy

1、按抗癌机理化疗药分以下几类：

(1)影响核酸合成->5-Fu、MTX>阿糖胞甘等

(2)影响蛋白合成-长春新碱、门冬酰胺酶□直接破坏DNA一氮芥、睡

替哌、环临酰胺、丝列霉素

(3)嵌入DNA中干扰模板作用-阿霉素、柔红霉素、光辉霉素

(4)影响体内激素平衡-性激素、肾上腺皮质激素

根据药物对细胞周期分类：

细胞增殖周期四阶段：

G1期:DNA合成前期；

S期:DNA合成期；

G2期:DNA合成后期；

M期:有丝分裂期；

①周期非特异性药增殖周期各阶段均有杀作用，如氮芥、唆替哌、环

磷酰胺阿霉素等。

②周期特异性药仅对周期某阶段起作用，如MTX作用于S期细胞，长春

新碱、秋水新碱作用于M期细胞。

☆意义：了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细胞的几种药物

联合；可按细胞周期增殖先后使用周期特异性药和非特异性药(序贯疗

法)，提高疗效。

2、给药途径：

全身用药口服、IM、IV

局部用药肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等。

近年来开展介入化疗

3、化疗副作用：、造血功能抑制、胃肠副反应、脱发、免疫力下降、药

物热、心肝肺肾毒性、N系毒性、反射、感觉异常、肌无力、轻瘫。生

殖系毒性睾丸和卵巢功能下降。

单一用药适于根治术后、放疗辅助治疗和不能耐受者。

联合用药适于晚期肿瘤、手术不能切除、复发和转移者。

4、分子靶向治疗

(三)放射治疗radiotherapy

根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：

高敏感度：放疗为主的综合治疗。

适于淋巴造血系统和某些胚胎组织肿瘤如恶性淋巴瘤、白血病、

精原细胞瘤等。

中度敏感：放疗+手术。

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不敏感：手术为主，如软组织、骨肉瘤、黑色素瘤、胃肠癌。

（四）生物治疗：

1、免疫疗法immunotherapy

非特异性免疫治疗：如卡介苗、短小棒状杆菌、干扰素。

特异性免疫治疗：肿瘤组织或细胞制备疫苗，刺激机体产生抗肿瘤抗体

的免疫作用。

2、基因治疗

（五）中医中药治疗

抗癌、提高免疫力和体质，如清热解毒、软坚化结、活血化淤、扶正

培本

肿瘤病人随访

肿瘤病人应终身随访，其方法是：1次/3月，治疗后最初期3年；

1次/6月，4-5年；1次/年5年后。

治疗效果表示方法：3年、5年、10年生存率表示

如乳癌需随访问10年才能得出治愈结论；甲状腺乳头状腺癌至少随

访问10年才能判断疗效。

第二节常见体表肿瘤（thecommonsuperficialtumor）课后

1、皮肤乳头状瘤，是表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳自学

头状伸延，易恶变为皮肤癌。

2、皮肤癌，常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面及下肢。

3、痣与黑色素瘤，痣为良性色素斑块，有皮内痣，交界痣和混合痣；

黑色素瘤为高度恶性肿瘤，发展迅速。

4、脂肪瘤，为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢，躯干。境界清

楚，呈分叶状，质软可有囊性感，无痛。生长缓慢，但可达巨大体积。深

部者可恶变。

5、纤维瘤及纤维瘤样变，位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，

质硬，生长缓慢。

、6、神经纤维瘤，包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。前者由鞘细胞组成，后

者为特殊软纤维。

7、血管瘤

①毛细血管瘤：多见于婴儿，多为发性，出生时或出生后早期皮肤有

12点或小12斑，逐渐增大，红色加深并且隆起，如增大速度比婴儿发育

更快，则为真性肿瘤，瘤体境界分明。压之稍退色，释放后恢复红色。大

多数为错构瘤，一年内可停止生长或消退。

②海绵状血方瘤：一般由小静脉和脂肪构成。多生长于皮下，也不在

肌肉，少数不在骨或内脉等部位。皮下海绵状血瘤不使局部轻微隆起。皮

肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色，肿块轻，境界不清。有的稍有

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压缩性，可有钙化结节，可触痛痈。

③蔓状血管瘤：由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉

或动静脉屡，除了发生在皮下和肌肉，还常侵入骨组织，范围较大，甚至

可超过一个肢体。血管痈外观常见蜿蜒的血管，有明显的压缩和膨胀性，

有的可听到血管杂音或触到硬结。

8、囊性肿瘤及囊肿

①皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处。可与颅

内交通呈哑铃状。

②皮脂囊肿：非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成的肿瘤性囊肿

③表皮样囊肿：为外伤所致表皮进入皮下生长向成的囊肿。

一、④腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤，由表浅滑囊经慢性劳损诱致。多见

于手腕，足背肌腱或关节附近，边缘表面光滑，较硬。

课堂小结

本章节学习了肿瘤的定义及流行病学、病因学、肿瘤分类、病理和5分

TNM国际分期、良、恶性肿瘤临床特点及鉴别、诊断步骤及方法、良恶性钟

肿瘤治疗原则、以手术为主的综合治疗以及常见体表肿瘤和肿块的诊治。

要求同学们掌握肿瘤定义、临床表现、良恶性肿瘤特点及鉴别、诊断步骤

及方法、恶性肿瘤临床和TNM分期、根治性手术、以手术为主的综合治疗

原则和常见体表肿瘤的诊治。

复习思考和课堂测试题

一、恶性肿瘤的临床特点及治疗原则是什麽？

二、肿瘤的诊断步骤和方法有那些？什麽是恶性肿瘤的TNM分期？

三、什麽是恶性肿瘤的根治术和姑息性手术？

肿瘤习题

选择题

LA型题］

1、乳腺癌早期血行转移最常见于。

A.肾B.胃C.脑D.肺E.肝

2、当前唯一反映肿瘤代谢状况，有助于定性诊断的影像诊断方法是o

A.B超B.放射性核素显像

C.特殊X线显影术D.远红外热像检查

E.CT

3、不常发生血道转移的肿瘤为。

A.食道癌B.肺腺癌C.前列腺癌D.肾癌E.胃癌

4、有关神经纤维腺瘤，下列哪项是错误的0

A.肿瘤常多发，沿神经干分布

B.为良性，极少复发

C.手术时必须切除囊壁，否则易复发

D.皮肤常有色素沉着

E.肿瘤大小不一，一般不等。

5、毛细血管瘤的特征，下列不对的是0

A.大多为错构瘤

B.外观常见蜿蜒的血管

C.境界分明，压之褪色，松手后恢复红色。

D.多见于婴儿，大多为女性。

E.多于一年内停止生长或消退

6、下述哪种肿瘤是良性肿瘤。

A.淋巴瘤B.黑色素瘤C.骨髓瘤D.间皮瘤E.精厚细胞瘤

7、恶性肿瘤的诊断，最重要的依据是o

A.病理学检查B.血清酶学及免疫学检查

C.病程短，发展快D.肿块质硬，固定

E.剧烈疼痛，消瘦。

8、在种植性转移中最多见的为。

A.卵巢癌种植到盆腔B.肺癌种植到胸腔

C.胃癌种植到盆腔D.肝癌种植到大网膜

E.胆管癌种植到盆腔

9、在各种化学性致癌物中致癌谱广，致癌力又强的是o

A.烷化剂B.亚硝胺类C.霉菌毒素D.芳香胺类E.氨基偶氯类

10、癌和肉瘤的主要不同点在于。

A.病人年龄B.肿块质地C.组织来源D.转移途径E.生长方式

[B型题]

A.石棉纤维B.滑石粉C.EB病毒D.单纯疱疹病毒

E.雌激素

11、主要与胃癌相关的是。

12、主要与肺癌相关的是o

13、主要与宫颈癌相关的是。

A.甲胎蛋白阳性B.癌胚抗原阳性

C.尿中Bence-Jones蛋白定性试验阳性

D.血钙升高

E.尿中17-羟类固醇明显升高

14、多发性骨髓