下肢缺血讲义

关于下肢缺血讲义下肢缺血急性动脉阻塞（ALI）慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）第2页,共26页，2024年2月25日，星期天下肢缺血

病因动脉硬化性阻塞血栓闭塞性脉管炎动脉囊性外膜病动脉瘤动脉损伤医源性：非医源性：

腘动脉压迫综合征糖尿病动脉分层放射性血管损伤第3页,共26页，2024年2月25日，星期天临床表现：5P

特点Pain－疼痛Pallor－苍白Paresthesia－感觉异常Paralysis－麻痹Pulselessness－无脉第4页,共26页，2024年2月25日，星期天）发病率高（心血管疾病中有75%患CLI）截肢率高（美国CLI患者15万/年）手术失败率高（30%）溶栓失败率高（39%）手术死亡率高CLI，8-12%CLI合并肾衰，13%CLI合并DM，高4.7倍第5页,共26页，2024年2月25日，星期天下肢缺血临床分期1期：无症状期2期：间歇性跛行3期：静息疼4期：溃疡形成坏疽第6页,共26页，2024年2月25日，星期天诊断（一）肢体抬高试验（Buerger氏试验）

双下肢抬高至少30度，3分钟后放平

（观察足部皮肤色泽变化）10秒钟内毛细血管有充盈－正常10秒钟内毛细血管无充盈－提示缺血

然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天（二）辅助检查皮肤温度测定检查肢体不同部位的皮肤温度，两侧肢体相互对照，患肢皮温较健侧低2°时，即表示血液供应不足。踝肱指数ABI：正常人踝部血压＞腕部，故血压指数（踝部血压／腕部血压）＞1．0。ABI≥1，正常2.ABI<1，轻度缺血3.ABI<0.5，重度缺血－静息痛4.ABI=0~0.25，濒临截肢－下肢溃疡第8页,共26页，2024年2月25日，星期天动脉造影:可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况。4.红外线热像图:患者显示患肢缺血部位辉度较暗，出现异常"冷区"。第9页,共26页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断血管性下肢疼痛－真间歇性跛行非血管性下肢疼痛－假间歇性跛行骨骼病变肌肉病变神经病变－椎管狭窄，髓核疝出，脊髓

肿瘤第10页,共26页，2024年2月25日，星期天治疗方法手术治疗（为主）动脉内膜剥脱术动脉取拴术人工血管架桥术介入治疗：球囊扩张＋支架置入术截肢（趾）术第11页,共26页，2024年2月25日，星期天动脉血栓内膜剥除术适用于股腘动脉阻塞，动脉造影显示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者血栓内膜剥除术有开放法和半开放法两种。前者动脉壁切口长，找出内膜和中层分离面后，直视下将血栓内膜剥除；后者切口小，以内膜剥除器剥除血栓内膜。第12页,共26页，2024年2月25日，星期天动脉旁路移植术适应征与血栓内膜剥除术相同。一般应用自体大隐静脉或人工血管在闭塞动脉的近、远端，行旁路移植（见下图），使动脉血流经移植的血管，供给远端肢体。移植材料，以自体大隐静脉最好。第13页,共26页，2024年2月25日，星期天

图2-117动脉旁路移植第14页,共26页，2024年2月25日，星期天截肢术趾（指）端已有坏疽，感染已被控制待坏死组织与健康组织间界线清楚后，可沿分界线行截趾（指）术。若肢体有比较广泛的坏死，合并毒血症或有难以忍受的剧烈疼痛，经各种治疗均无改善，可考虑行截肢术。第15页,共26页，2024年2月25日，星期天

药物治疗（治疗以手术为主，药物治疗仅占10-15%）

手术失败者手术部分失败者不愿手术者不能耐受手术者

(年老，体弱，严重心脑合并症)第16页,共26页，2024年2月25日，星期天药物治疗尿激酶：首剂25万U，4000U/min4hr，2000U/min36hr链激酶：第1天首剂50万U，50万U维持8小时第2天总量80万U，第3－7天60万U，同时肝素200U/kg/day第17页,共26页，2024年2月25日，星期天低分子肝素：速避凝，法安明，克赛，诺易平前列腺素E(PGE)抗血小板制剂：抵克力得，西洛他唑，安步乐克，诺巴斯坦第18页,共26页，2024年2月25日，星期天预防措施绝对禁烟：吸烟可引起外周血管收缩，甚至痉挛，增加管腔闭塞程度，从而加重病情。保持足部清洁、干燥，防止外伤及感染。局部保温：不宜过热，以免增高氧消耗量，加重缺血。随时变换体位，以免血液滞留于下肢，加重局部肿胀疼痛。勿用血管收缩药，以免管腔变窄，脉压增高，加重病情。第19页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施患肢供血不足，代谢障碍，引起皮肤发干粗糙，脱屑皲裂，汗毛脱落，每晚用37℃以下温水洗腿泡脚，后以柔软巾擦干，外用护肢膏等抗生素软膏，并嘱病人两手轻揉按摩。对于已经出现脚趾部轻度坏疽的患者，可以给予低浓度的络和碘泡脚，以避免感染。第20页,共26页，2024年2月25日，星期天密切观察手术后患者的患肢颜色、温度冷热、动脉搏动、感觉，疼痛消失时间并详细记录。一般情况下小腿下1/3温度(包括足)保持在28～33℃感觉最舒服，如低于22℃，就会影响小腿下1/3血液循环，下肢缺血病人下肢供血量不足，故常感脚冷、小腿麻木等，故应选择大小合适的鞋袜，应柔软保暖。第21页,共26页，2024年2月25日，星期天患肢疼痛剧烈时，可遵医嘱适量给予止疼药，避免成隐。饮食，一般给普食，易消化富于高蛋白、高维生素，低脂肪饮食，禁食冷、辛辣等刺激性、难消化饮食。长期卧床病人，要注意翻身活动，避免褥疮的发生第22页,共26页，2024年2月25日，星期天CLI预后

影响预后的因素 男性，吸烟，高血压，糖尿病,高脂血症，肥胖，心梗史，低踝动脉压第23页,共26页，2024年2月25日，星期天CLI是严重危害人类的疾病，1/3病人在2年内死亡严重性不亚于恶性肿瘤年龄>70岁相关危险95%卒中史相关危险95%大截肢者相关危险95%第24页,共26页，2024