评估意识障碍

评估意识障碍《健康评估》赵修春内科护理教研室学习内容意识障碍的概述：概念、病因及发病机制01意识障碍的临床表现02意识障碍的评估要点03意识障碍可能的护理诊断04意识障碍的概述：概念、病因及发病机制

013意识障碍的概念指个体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力发生障碍的一种精神状态。意识障碍的发生机制意识障碍的概述：概念多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉、和运动）受损引起。意识障碍的概述：病因及发病机制意识状态的正常取决于两个方面：1.大脑功能的完整性2.上行传导通路的的正常，包括：①经典的感觉传导通路（深感觉、浅感觉、痛觉、温觉、触觉等）功能正常；②脑干网状结构(非特异性上行传导通路）功能正常。意识障碍的发生机制1.大脑细胞功能受损，如大脑受损，或者由于中毒或者代谢异常、缺氧等。2.脑干损伤，影响了脑的上行传导通路的功能意识障碍的概述：病因及发病机制1.颅内病变颅内感染颅内出血颅内肿瘤颅脑外伤2.颅外病变感染内分泌与代谢障碍心血管疾病中毒及物理损伤大脑细胞受损或脑细胞代谢紊乱意识障碍脑干的病变如：出血、肿瘤、外伤等损害了网状上行激动系统及特异性上行传导通路02意识障碍的临床表现

7意识障碍的临床表现一、以觉醒状态改变为主的意识障碍1.嗜睡（somnolence）：程度最轻。

病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。2.昏睡（stupor）

病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。意识障碍的临床表现一、以觉醒状态改变为主的意识障碍3.昏迷（coma）：为意识的持续中断或完全丧失，不能唤醒，最严重的意识障碍。（1）浅昏迷：意识部分丧失，无自主运动，对声音和光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，

角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激皆无反应，深、浅反射均消失等。

二、以意识内容改变为主的意识障碍1.意识模糊（confusion）

病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。2.谵妄（delirium）

一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。意识障碍的临床表现

三、意识障碍对病人及照顾者的影响

意识障碍的临床表现1.由于病人对周围及自身状态的感知能力障碍，因而易受到周围环境的伤害，易发生肺部感染、尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等。2.由于病人日常生活自理能力丧失，而给照顾者带来过重的照顾负担。03意识障碍的评估要点

12是否存在意识障碍及其程度？观察、交谈、体格检查格拉斯哥昏迷评分法GlasgowComaScale，GCS观察、交谈：了解病人思维、反应、情感活动、定向力等体查：必要时可通过痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等来判断意识障碍的评估要点意识障碍的评估要点格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼（E）自发睁眼4语言吩咐睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言（V）正常交谈5言语错乱4只能说出（不适当）单词3只能发音2无发音1运动（M）按吩咐动作6对疼痛刺激定位反应5对疼痛刺激屈曲反应4异常屈曲（去皮层状态）3异常伸展（去脑状态）2无反应1GCS评分结果判读15分正常12~14分轻度意识障碍9~11分中度意识障碍3~8分昏迷3分以下深昏迷评估具体方法（评估病人对时间、地点、人物的判断及其计算力）意识障碍类型对评估的反应你好，请问你叫什么名字？（或者直接呼叫病人姓名）你今年多大了？职业？请问你知道自己现在在哪里？（地点）现在是上午还是下午？或者你知道现在是什么时候吗？（时间）这个人你认识吗？你知道我是谁吗？（人物）让病人计算简单的加减计算，看看其是否能够算对。觉醒状态改变嗜睡病人能够叫醒，醒后能正确回答问题，停止问话后很快又睡着了昏睡病人很难叫醒，醒后不能正确回答问题，停止问话后很快又睡着了昏迷浅昏迷病人无法唤醒，但是可能对声音有反应，用大头针轻点刺皮肤，病人有反应；角膜反射等生理反射存在中度昏迷病人无法唤醒，以大头针轻点刺皮肤，病人无反应；角膜反射消失；压眶上神经，病人有反应，生理反射迟钝。深昏迷病人对所有刺激都无反应，各种反射都消失，生命体征不平稳意识内容改变意识模糊病人能够对问题应答，但是往往不能正确应答谵妄病人意识不清，不能正确回答问题，并且躁动不安，有幻觉，可能有攻击性行为意识障碍的评估要点04意识障碍可能的护理诊断1护理诊断急性/慢性意识障碍2清理呼吸道无效/有窒息的危险3有皮肤完整性受损的危险4照顾者角色紧张/照顾者负荷过重