表格式护理文书课件

解析————2010表格式护理文书洛阳市中心医院护理部李黎E-mail:lyszxyyhl

表格式护理文书病历书写基本规范卫生部印发《病历书写基本规范》3月1日起执行卫生部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》卫医发〔2002〕190号)自2010年3月1日起废止。表格式护理文书病历书写基本规范卫生部指导思想：

临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。表格式护理文书

主要内容一、卫生部病历书写基本规范二、表格式护理文书书写基本规范三、我院记录方式参考借鉴病

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范表格式护理文书病历书写基本规范第一章：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。表格式护理文书病历书写基本规范第一章：第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表格式护理文书病历书写基本规范第一章：第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医护人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。表格式护理文书病历书写基本规范

第一章：第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

表格式护理文书病历书写基本规范第一章：第十条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

近亲属：父母配偶子女（查清楚与病人关系）表格式护理文书病历书写基本规范第三章：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知本、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

表格式护理文书病历书写基本规范第三章：第十八条病程记录要求及内容:(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

巡回护士不能代签手术医师、麻醉医师表格式护理文书病历书写基本规范第三章：第十八条病程记录要求及内容:(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。表格式护理文书病历书写基本规范第三章：第十八条病程记录要求及内容:(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。表格式护理文书病

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楣栏、一般项目栏、特殊项目栏:

均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用拉伯数字表达，不写计量单位。日期：

住院日期首页第1日及跨年度第1日须填写年-月-日（如：2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨年度的第1日须填写月-日（如：03-26），其余只填写日期。手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。表格式护理文书病历书写基本规范第三章：第十八条病程记录要求及内容:第三十条内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。表格式护理文书病历书写基本规范第三章：第十八条病程记录要求及内容:第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。表格式护理文书护

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写简化护理文书书写是护理改革的重要内容，让护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，在密切护患关系，提高护理质量方面具有显著的现实意义。8月4日卫生部办公厅根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》卫医政发【2010】7号；《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》卫医政发【2010】11号，决定在医疗机构推行表格式护理文书，并下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》。表格式护理文书护

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一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求；护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单、护理文书均可以采用表格式。表格式护理文书护

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楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。（取消诊断）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。表格式护理文书护

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体温单。

内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数（无小便记录）、体重、身高、页码等。表格式护理文书

体温单相关标记符号口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示物理降温30分钟后的体温以“○”表示脉搏“●”心率“○”呼吸符号用阿拉伯数字表示使用呼吸机患者的呼吸以表示“☆”表示人工肛门。R护

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写脉搏（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次每分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。表格式护理文书护

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写呼吸（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。RR表格式护理文书体温单护

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写特殊项目栏包括：

血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。体重（1）记录频次：新入院患者当日测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。单位：㎏。（3）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位：厘米（㎝）。表格式护理文书护

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长期医嘱单。患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）开始日期及时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期及时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。表格式护理文书护

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临时医嘱单。包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医生填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。表格式护理文书护

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手术清点记录单。患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期（年、月、日）、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、血量ml）。术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。清点数必须使用数字说明，不得用“√”表示。空格处可以填写其他手术物品。手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。表格式护理文书鼠齿钳血管夹刀柄穿刺针镊子纱布剥离球剪刀钻头拉钩针头吸引器头阻断管长血管钳阻断带压肠板头皮夹加器械术前关体腔前关体腔后备注器械护士巡回护士护

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姓名

性别□男□女年龄

岁体重

Kg手术间

手术类别:□择期□急诊术前诊断

手术名称

手术日期

年

月

日麻醉方式：主刀医师

手术开始时间

手术结束时间

手术物品灭菌标识是否达标□是□否患者出室时间

去向：□麻醉恢复室□重症医学科□病房器械物品查对登记物品名称器械物品数目物品名称器械物品数目术前关前关后术前关前关后布巾钳缝针卵圆钳刀片持针器大纱布垫直血管钳小纱布垫弯血管钳纱布蚊式钳棉片组织钳电刀头洛阳市中心医院手术护理记录单病区

床号

住院号

表格式护理文书洛阳市中心医院手术护理记录单：Kpammhg术前访视术前意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷药物过敏史□无□有

感染性疾病情况□是□否处理：□常规□标准预防HBsAg：□阴性□阳性抗-HCV-：□阴性□阳性抗HIV：□阴性□阳性□结核□梅毒□其他：皮肤情况手术前：疖肿:□有□无破溃：□有□无部位：健康教育□是□否心理状况：□平静□焦虑□恐惧访视者签名：术中护理患者信息查对手术部位核对麻醉前核对确认、无误→时间：

；手术开始前核对确认、无误→时间：

巡回护士：麻醉医师：手术医师：静脉穿刺种类:□留置针□头皮针□深静脉置管部位：留置尿管□病房带来□手术室□无留置胃管□病房带来□手术室□无手术体位受压部位术中按摩：

□无

□有

止血带□驱血橡胶带□气压止血仪□无部位：压力：充气时间：

充气时间：

充气时间：

放松时间：

放松时间：

放松时间：

置入物□是□否详细说明：使用电刀□是□否负极板放置位置：□大腿(左侧/右侧)□小腿(左侧/右侧)□上臂(左侧/右侧)□前臂(左侧/右侧)□臀部(左侧/右侧)□背部(左侧/右侧)其他：术前负极板部位皮肤:□完好□损伤术后负极板部位皮肤:□完好□损伤输入血液制品□有□无输血反应：□有□无全血

ml红细胞悬液

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血浆

ml血小板

个治疗量其它

巡回护士：护

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术后交接术中出入液量术中输入总液量

ml手术出血量

ml术中尿量

ml标本送检□有□无□常规病理检查□冰冻切片□细菌培养□其它：切口以外皮肤状况□同术前□有变化部位：特征：面积：cm2静脉通道□通畅□带回液体

ml□带回血液

ml引流管放置情况□有□腹腔管□T型管□尿管□其它□无□胸腔管□脑室引流管□脑科压不闭总数：

根物品交接□病历□患者服□X光片□血液□其它：签名手术室护士：病房护士：表格式护理文书护

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病重（病危）患者护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。表格式护理文书护

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写护理记录单记录范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。护理记录单楣栏部分

楣兰项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。表格式护理文书首次护理记录要点概念：首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。专科：按照专科选用不同的首次护理记录单。护

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写（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。表格式护理文书护

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写（五）血压。

在血压栏内填写测得数值，不需要填写（mmHg)。（六）血氧饱和度。根据实际填写数字。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数字，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如；鼻导管、面罩等。（八）出入量。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等，单位为毫升（ml），需要时，写明颜色、性状。表格式护理文书护

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(九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路管理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。表格式护理文书

我院记录模式介绍参

考

借

鉴表格式护理文书护

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1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人：

①记入院评估（表格式首次）；②发生病情变化或意外情况时随时记录；

(昏迷、休克、自杀、坠床等，随后医嘱开具病重或病危）；③临时医嘱：吸氧、口服药、检查、化验（包括急查）均不再记录。

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1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人：

④发热患者的体温及降温后体温显示于体温单；如在体温单不能显示时需记录于护理记录单上。

⑤Bid及Qd血压记录于体温单;Q2h、Q4h、Q6h、Q8h等血压记录于护理记录单。表格式护理文书护

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1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人：

⑥以表格式显示内容，不再文字重复描述；⑦电脑血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别、胃管、引流量均不再记录。停病重、病危均不再记录；

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1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人：

⑧常规治疗，如20%甘露醇、尼莫地平、EACA，不再记录（包括泵入）；⑨化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白如无反应，均不再记录，出现反应时随时记录；⑩出院时填写出院护理记录单（或出院小结）。表格式护理文书护

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2、病危、病重病人：

①记入院评估（表格式首次）；②病情变化时随时记录；③常规情况下病危病人1小时记录一次；④常规情况下病重病人每班记录一次；

记录强调：并非全面评估（体现专科特点）表格式护理文书护

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2、病危、病重病人：

⑤吸痰、翻身、生活护理、皮肤护理等，在表格中体现；⑥常规静脉滴注液体不再记录；⑦特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药计量方法变化时，需记录；⑧出院小结或死亡小结必须记录。表格式护理文书护

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3、手术患者:

依据术后护理常规，监测生命体征4—6小时平稳后不再记录（新乡记录24小时）。（术后描述：麻醉方式、患者意识、回病房时间、各种管道、切口敷料、病人情况）。表格式护理文书护

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4、手术护理记录单按现有表格填写。（河南省第二周期评审标准附件32）表格式护理文书鼠齿钳血管夹刀柄穿刺针镊子纱布剥离球剪刀钻头拉钩针头吸引器头阻断管长血管钳阻断带压肠板头皮夹加器械术前关体腔前关体腔后备注器械护士巡回护士护

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姓名

性别□男□女年龄

岁体重

Kg手术间

手术类别:□择期□急诊术前诊断

手术名称

手术日期

年

月

日麻醉方式：主刀医师

手术开始时间

手术结束时间

手术物品灭菌标识是否达标□是□否患者出室时间

去向：□麻醉恢复室□重症医学科□病房器械物品查对登记物品名称器械物品数目物品名称器械物品数目术前关前关后术前关前关后布巾钳缝针卵圆钳刀片持针器大纱布垫直血管钳小纱布垫弯血管钳纱布蚊式钳棉片组织钳电刀头洛阳市中心医院手术护理记录单病区

床号

住院号

表格式护理文书洛阳市中心医院手术护理记录单：Kpammhg术前访视术前意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷药物过敏史□无□有

感染性疾病情况□是□否处理：□常规□标准预防HBsAg：□阴性□阳性抗-HCV-：□阴性□阳性抗HIV：□阴性□阳性□结核□梅毒□其他：皮肤情况手术前：疖肿:□有□无破溃：□有□无部位：健康教育□是□否心理状况：□平静□焦虑□恐惧访视者签名：术中护理患者信息查对手术部位核对麻醉前核对确认、无误→时间：

；手术开始前核对确认、无误→时间：

巡回护士：麻醉医师：手术医师：静脉穿刺种类:□留置针□头皮针□深静脉置管部位：留置尿管□病房带来□手术室□无留置胃管□病房带来□手术室□无手术体位受压部位术中按摩：

□无

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止血带□驱血橡胶带□气压止血仪□无部位：压力：充气时间：

充气时间：

充气时间：

放松时间：

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放松时间：

置入物□是□否详细说明：使用电刀□是□否负极板放置位置：□大腿(左侧/右侧)□小腿(左侧/右侧)□上臂(左侧/右侧)□前臂(左侧/右侧)□臀部(左侧/右侧)□背部(左侧/右侧)其他：术前负极板部位皮肤:□完好□损伤术后负极板部位皮肤:□完好□损伤输入血液制品□有□无输血反应：□有□无全血

ml红细胞悬液

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血浆

ml血小板

个治疗量其它

巡回护士：护

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术后交接术中出入液量术中输入总液量

ml手术出血量

ml术中尿量

ml标本送检□有□无□常规病理检查□冰冻切片□细菌培养□其它：切口以外皮肤状况□同术前□有变化部位：特征：面积：cm2静脉通道□通畅□带回液体

ml□带回血液

ml引流管放置情况□有□腹腔管□T型管□尿管□其它□无□胸腔管□脑室引流管□脑科压不闭总数：

根物品交接□病历□患者服□X光片□血液□其它：签名手术室护士：病房护士：表格式护理文书护

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5、转科患者

不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士须写护理记录单，并作为护理文字交接依据（重点部门必须由转入科室填写转科记录本）。表格式护理文书护

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6、特殊患者：

①静推西地兰药物：观察和记录心率数据。②胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿以及介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h内的病情。表格式护理文书护

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7、心电监护记录：

首次监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心率，律齐：或窦性心率，频发室性早搏呈二联律或出现房颤等），以后常规2-4小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，监护数据记录至医嘱停用监护。表格式护理文书护

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8、输血：

血库取血后30分钟输入，不放置过久，巡视观察用血情况，根据医嘱或病情调节滴速并记录，输完的血袋保留24小时，单独存放，按医疗废弃物处理。发生输血反应，连同输血袋送血库，填写输血反应上报表，护士须及时记录病情、处理及效果。表格式护理文书解

析

侵

权

责

任

法第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。表格式护理文书解

析

侵

权

责

任

法第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术