咳嗽咳痰咯血

关于咳嗽咳痰咯血咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象—

感染扩散、出血、气胸等。

借助咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出现象。

咳嗽、咳痰【概述】2

咳嗽（cough）1咳痰(expectoration)第2页,共34页，2024年2月25日，星期天【发生机制】

咳嗽：来源于耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜的感觉刺激→延髓咳嗽中枢→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽、将呼吸道内分泌物排出。第3页,共34页，2024年2月25日，星期天咳痰：呼吸道炎症→粘膜充血、水肿、毛细血管通透性增加浆液渗出、腺体及杯状细胞粘液分泌增多→与炎症细胞、尘埃、坏死组织一起→咳嗽排出→可能查到病原体第4页,共34页，2024年2月25日，星期天

感染（细菌、病毒、支原体、寄生虫）肿瘤，支气管扩张，出血，异物或理、化（NH4、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。

受刺激形成反射性咳嗽(炎症、气胸、肿瘤或胸穿等)【病因】

1.呼吸道疾病2.胸膜病变第5页,共34页，2024年2月25日，星期天3.心血管疾病

左心功能不全（肺淤血，肺水肿）浆液、血液渗出或肺栓塞时引起咳嗽4.中枢神经因素

可抑制或随意咳嗽

(皮肤受冷、脑炎、脑膜炎)【病因】

5.其他因素所致慢性咳嗽第6页,共34页，2024年2月25日，星期天1.咳嗽的性质

干性咳嗽无痰或少痰（咽喉炎、喉癌、气管支气管异物，胸膜炎等）湿性咳嗽伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、空洞肺结核等）

【临床表现】第7页,共34页，2024年2月25日，星期天【临床表现】2．咳嗽时间与规律突发性咳：吸入剌激气体、压迫气管支气管分叉处、或异物发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核长期慢咳：慢支、支气扩张症、肺脓肿、肺结核等夜间咳嗽（左心衰、慢支、肺结核），可能与肺淤血、迷走神经兴奋性↑有关第8页,共34页，2024年2月25日，星期天【临床表现】3．咳嗽的音色（指咳嗽声音特点）金属音：气管受压（纵隔肿瘤、支气管肺癌等）鸡鸣样：连续阵发剧咳伴高吸气回声（百日咳，气管受压等）嘶哑性：声带炎症、肿瘤、压迫喉返神经低微无声：严重肺气肿、声带麻痹或极度衰竭者第9页,共34页，2024年2月25日，星期天4．痰液性质粘液性：急性支气管炎、哮喘、大叶性肺炎等浆液性：肺水肿脓性：化脓性感染（支气管扩张、肺脓肿）痰多静置分三层：上层——泡沫中层——浆液或浆液脓性下层——坏死组织血性：损毛细血管或血液渗入肺泡【临床表现】第10页,共34页，2024年2月25日，星期天5．痰量一般每口痰约1～2ml

＜10ml/天为无痰（－）

10～50ml/天少量咳痰（+）

50～100ml/天中等量咳痰（++）＞100ml/天大量痰（+++）痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺结核

、肺泡癌等【临床表现】第11页,共34页，2024年2月25日，星期天6．气味、颜色恶臭味痰：厌氧菌感染黄色痰：呼吸道感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染白粘丝痰：真菌感染红色痰：血痰（支扩、肺结核、肺Ca）铁锈色痰：肺炎球菌肺炎

粉红色泡沫痰：肺水肿大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病【临床表现】第12页,共34页，2024年2月25日，星期天1.发热：呼吸道感染、肺结核等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等3.呼吸困难：呼吸道梗阻、肺结核、肺瘀血、水肿、气胸或胸腔积液等4.大量脓痰：支扩、肺脓肿5.咯血:肺结核、支扩、肺癌、二窄6.哮鸣音：哮喘、喘息性慢支、气管异物等7.杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿【伴随症状】第13页,共34页，2024年2月25日，星期天

[问诊要点]

1.发病年龄，咳嗽时间长短等2.咳嗽程度、音色等3.咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等第14页,共34页，2024年2月25日，星期天病例分析：

患者，男性，55岁，咳嗽、咳痰3月，伴右胸痛，呈持续性钝痛。近半月症状加重，发热，咳嗽呈金属声调，多痰，50ml/天，黄白色，时有少许痰中带血。吸烟30年，20支/天分析：咳嗽、咳痰3个月（时间）金属声调性咳嗽（音色）咯痰50ml/天（量）黄白色，时有血痰（性状）发热、胸痛（伴随症状）特点：患者年龄大，吸烟30年，咳嗽、咳痰3月，结合咳嗽音色、痰性状及伴随症状.初步诊断：1.支气管肺癌2.肺炎第15页,共34页，2024年2月25日，星期天咯血（hemoptysis）

喉及喉部以下的呼吸道出血，经口咯出，大量咯血从鼻涌出，可窒息死亡。下列情况不属咯血：

1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血2．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者【概述】第16页,共34页，2024年2月25日，星期天第17页,共34页，2024年2月25日，星期天咯血呕血基本病因支扩，Tb，肺炎，肺癌，心脏病等消化性溃疡，急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等出血症状喉痒，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状出血物及性状鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性出血后情况有血丝痰，无黑便（除非将血咽下）无痰，柏油便数天咯血与呕血的鉴别

第18页,共34页，2024年2月25日，星期天1.支气管及肺部疾病支气管：支扩、支气管结核、慢支、支气管肺癌等肺部疾病：主要有肺结核、肺炎、肺脓肿等，还有肺淤血、肺梗塞等机制：病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透性↑，RBC外渗病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血【病因及发病机制】第19页,共34页，2024年2月25日，星期天2.心血管疾病风心二窄、先天心肺A高压、原发性肺A高压、肺栓塞、肺血管炎等机制：肺淤血、肺水肿，血液渗至肺泡内或支气管粘膜下静脉曲张、破裂

【病因及发病机制】第20页,共34页，2024年2月25日，星期天3.其他血液病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再障等急性传染病：钩端螺旋体病，流行性出血热风湿性疾病：SLE、Wegener肉芽肿气管、支气管子宫内膜异位症等【病因及发病机制】第21页,共34页，2024年2月25日，星期天1、年龄青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等>40岁长期吸烟：肺癌儿童慢性咳嗽伴咯血、贫血：特发性含铁血黄素沉着症【临床表现】第22页,共34页，2024年2月25日，星期天2、咯血量的估计：少量：每日咯血量＜100ml中量：每日咯血量100～500ml大量：每日咯血量＞500ml，

或一次咯血＞100ml

第23页,共34页，2024年2月25日，星期天小量咯血:慢性支气管炎、支原体肺炎支气管肺癌大咯血:空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿第24页,共34页，2024年2月25日，星期天3、颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿铁锈色：肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样：克雷伯菌肺炎粉红色泡沫谈：左心衰暗红色：二尖瓣狭窄粘稠暗红色：肺栓塞第25页,共34页，2024年2月25日，星期天【伴随症状】

伴发热、胸痛：肺Tb、肺炎、肺脓肿、钩体病或肺梗死等；伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎；伴脓痰：支扩、肺脓肿等；伴黄疸：钩体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞;皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、钩体病等；伴杵状指：支扩、支气管癌、肺脓肿等。第26页,共34页，2024年2月25日，星期天1．确定是否咯血咯血或呕血？（从病史、体征、出血方式及性状等方面进行鉴别）【问诊要点】第27页,共34页，2024年2月25日，星期天【问诊要点】2.注意发病年龄、咯血量、颜色和性状

青年：Tb、支扩、二窄；老年：癌大量：肺Tb空洞；痰中血—肺癌鲜红：Tb、支扩；铁锈色：肺炎球菌；砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；暗红：二窄、肺栓塞；粉红泡沫浆液性：左心衰第28页,共34页，2024年2月25日，星期天

有发热、胸痛、咳嗽，应考虑肺炎、Tb、肺脓肿。伴呛咳、杵状指应考虑肺癌。皮肤粘膜出血要考虑血液病、风湿病、出血热、钩体病。3.伴随症状第29页,共34页，2024年2月25日，星期天【诊断要点】4.结合病史问诊肺Tb接触史、吸烟史、过敏史、尘粉作业及月经史。如寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症等。第30页,共34页，2024年2月25日，星期天1.咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状，多由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。2.临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性质、程度、时间和音色。3.凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、颜色、痰（血）量、气味等。4.咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，结合伴随症状，寻找原发病因。

小结第31页,共34页，2024年2月25日，星期天病例分析患者，男，36岁，反复咳嗽伴低热1月余，1个月前无诱因出现咳嗽，为阵发性单声咳，少许白色黏痰，伴有发热，体温最高38℃，以午后为重，伴有盗汗。1天前出现咯血，急诊入院。

请问：该病人还需要补充什么病史？咯血原因可能是什么？第32页,共34