儿童及少年期精神障碍患者的护理

1关于儿童及少年期精神障碍患者的护理2教学目标1、掌握儿童情绪障碍的病因、临床表现及护理措施2、掌握儿童孤独症的护理评估要点、护理诊断及护理措施3、熟悉精神发育迟滞的病因、临床表现及护理4、熟悉儿童孤独症的概念、临床表现5、熟悉注意缺陷与多动障碍的病因、临床表现及护理措施6、熟悉品行障碍的临床表现及护理措施7、了解儿童及青少年精神障碍的常见类型8、了解儿童及青少年生理、心理特点第2页,共89页，2024年2月25日，星期天3

教学内容

品行障碍

注意缺陷与多动症

儿童孤独症

精神发育迟滞

儿童少年期情绪障碍第3页,共89页，2024年2月25日，星期天4第一节精神发育迟滞

定义：

精神发育迟滞—是指在个体发育阶段（18岁以前）精神发育不全或受阻，临床特征为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他躯体疾病及精神障碍

第4页,共89页，2024年2月25日，星期天5病因（一）遗传因素

1、遗传代谢异常：如苯丙酮尿症2、染色体畸形：如唐氏综合征

（二）围产期有害因素的影响

1、感染：以病毒感染最为多见2、母亲营养不良，妊娠年龄偏大3、物理化学因素：如药物，毒物唐氏综合征第5页,共89页，2024年2月25日，星期天6病因（三）先天性颅脑畸形：如先天性脑积水等

（四）出生后因素：如中枢神经系统感染，损伤，脑缺氧，甲状腺功能低下。重度营养不良等

先天性脑积水克汀病第6页,共89页，2024年2月25日，星期天7临床表现智能低下和社会适应能力不良为本病的主要表现根据智商不同分为以下四个等级：1、轻度：IQ在50－69之间，心理年龄在9－12岁在发育早期即观察到患儿较正常儿童发育延迟，特别是语言发育迟缓，词汇不丰富理解分析能力差抽象思维不发达在普通学校学习成绩差或留级，经过努力勉强完成小学学业这些儿童仍有一定的社会交往能力，日常生活可自理通过职业训练能从事一些简单的非技术性工作，可学会一些谋生技能和家务劳动

130以上极优秀；120—129优秀；110—119中上（聪颖）90—109中等（一般）80—89中下（迟钝）70—79低能边缘69以下智力缺陷第7页,共89页，2024年2月25日，星期天8临床表现2、中度：智商在35－49之间，心理年龄约6－9岁能部分自理简单的生活语言及运动发育明显落后于同龄正常儿童，词汇贫乏阅读、理解、计算能力差抽象思维能力明显缺陷缺乏学习能力，难以在普通学校学习成人后在指导和帮助下可学会自理简单生活

第8页,共89页，2024年2月25日，星期天9临床表现3、重度：智商在20－34之间，心理年龄约3－6岁语言运动功能严重受损，年长后能学会简单语句，但不能进行有效交谈不会计数，不能学习劳动生活需要人照料，无社会行为能力常合并较重的脑部损害第9页,共89页，2024年2月25日，星期天10临床表现4、极重度：智商在20以下，心理年龄在3岁以下没有语言能力不会躲避危险不认识亲人及周围环境以原始性情绪如哭闹，尖叫表达需求生活不能自理常合并严重的脑部损害，伴有躯体畸形

第10页,共89页，2024年2月25日，星期天11第11页,共89页，2024年2月25日，星期天12治疗原则

原则：以教育训练为主，药物治疗为辅

1、病因治疗：查明病因者，针对病因及早治疗2、对症治疗：对于病因不明和遗传性疾病，采取对症治疗3、促进脑功能发育和改善脑功能治疗：第12页,共89页，2024年2月25日，星期天13（一）护理评估1、健康史2、生理功能3、心理功能（1）感知觉：有无感觉过敏或减退，错觉、幻觉及感知综合障碍（2）思维：有无思维联想、连贯性、逻辑性和思维内容等方面的障碍（3)情感：有无焦虑、抑郁、恐惧、情绪不稳（4）认知功能：有无主、被动注意障碍，记忆和智能损害程度如何（5）意志和行为：有无病理性意志增强与减退，有无怪异行为、多动行为护理第13页,共89页，2024年2月25日，星期天14护理护理评估：

4、社会功能（1）生活自理能力（2）环境的适应能力学习语言自我控制与自我保护能力社交活动

5、其它：有无不当家庭养育方式，家属对疾病有无不正确的认知和偏见等第14页,共89页，2024年2月25日，星期天15护理（二）护理诊断1、营养失调：与智能水平低下所致贪食、食欲减退及消化不良等有关2、易受伤害：与患儿智力水平低下，长期需要提供日常生活照顾有关3、焦虑／恐惧与精神症状：与疾病的演变过程有关4、个人角色困难：与智能水平低下，长期需要提供日常生活照顾有关5、个人应对无效：与患儿智力水平低下有关第15页,共89页，2024年2月25日，星期天16护理6、生活自理缺陷：与患儿智力水平低下有关7、言语沟通障碍：与智能低下及神经发育异常有关8、社交障碍：与智力低下、丧失语言能力及缺乏社会行为能力等有关9、家庭角色改变：与智力水平低下，需要照顾增多有关10、父母角色冲突：与智力水平低下，需要照顾增多有关第16页,共89页，2024年2月25日，星期天17护理（三）护理目标

1、患儿能维持正常的营养状态，体重维持在正常范围2、患儿不发生受伤现象3、患儿的个人生活自理能力逐步改善4、患儿语言能力逐步改善5、患儿的社交能力、学习能力逐步改善6、患儿的家庭功能改善7、患儿父母的角色冲突减轻或消除第17页,共89页，2024年2月25日，星期天18护理（四）护理措施1、生活、安全与生理方面的护理：（1）提供安全的环境（2）保证营养供给和充足的睡眠（3）密切观察患儿病情变化2、心理护理：（1）建立良好的护患关系（2）掌握病情，保证治疗护理顺利实施（3）精神症状护理第18页,共89页，2024年2月25日，星期天193、社会功能护理：

（1）基本生活技能训练（2）语言功能训练（3）简单劳动技能和职业技能训练（4）道德品质和个性品质教育4、健康教育第19页,共89页，2024年2月25日，星期天20护理评价1.患者的个人生活自理能力是否改善2.患者的营养状况是否改善3.患者的语言能力是否改善4.患者社会功能，包括社交能力，学习能力和劳动能力是否改善5.患者伴发的精神症状，包括异常情绪和行为、精神病性症状等是否改善6.家庭功能是否改善7.患者是否有受伤的情况发生第20页,共89页，2024年2月25日，星期天21病

例李某，早产儿，8岁。

母亲诉患儿自幼说话、走路均比同龄儿童晚，上小学后，学习总跟不上，尤其是数学特别差。平时喜欢安静，能够进行日常交流，能背诵简单的儿歌和唐诗，但是说话较幼稚，学东西比较慢。一开始母亲只是认为儿子笨，去医院测试智力为60分，诊断：“精神发育迟滞”。第21页,共89页，2024年2月25日，星期天22病例

男，3岁2月。就诊时主诉为口齿不清2年。患儿1岁开始有意识叫“爸爸”、“妈妈”，但语言发育进展缓慢，现仅能说20个左右词汇，不能说2～3字句，且口齿不清，陌生人约能听懂30％。1岁3月独走，现运动能力基本正常，能左右交替跨级上下楼梯。爱发脾气，生气时会攻击家人和其他孩子。与家人亲近，有目光接触和游戏行为。无抽搐，无发育倒退。既往史：既往体健，无特殊病史。个人史：足月顺产，出生体重3.7kg，无产伤和窒息。生后无异常黄疸。母孕期体健，未接触毒物，无流产史。1岁后父母外出打工，由爷爷、奶奶带养，由于家务和田间劳动较繁重，较少和其玩耍和进行教育。家族史：父母体健，非近亲婚配。均小学文化水平，幼时成绩较差。家族中无特殊病史。第22页,共89页，2024年2月25日，星期天23查体：体重15.2kg，身高97cm。神清，反应可，营养佳。全身皮肤未见异常，浅表淋巴结不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏听诊正常。脊柱、四肢未见畸形，外生殖器未见异常。四肢肌张力、肌力正常，膝反射（＋），病理征阴性。辅助检查：Gesell发育量表（发育商），粗大运动91，精细运动59，适应性59，语言70，社交91。婴儿～初中生社会生活能力量表（S-M）7分。听觉诱发电位正常。头部MRI正常。诊断为“发育迟缓”，建议认知和语言训练第23页,共89页，2024年2月25日，星期天24第二节儿童孤独症

是广泛性发育障碍的最常见形式，多起于婴幼儿男性多见，男女患者比例为（2.3－6.5：1）

儿童孤独症患病率为0.03％－0.04％第24页,共89页，2024年2月25日，星期天25一、临床表现

（一）社交障碍：是孤独症的主要症状，患儿不能与他人建立正常的人际关系，回避与他人目光接触，不与外界接触，对环境缺乏兴趣（二）语言障碍：语言发育迟缓，婴儿咿呀学语减少，常发出尖叫或无意识的音节。语言理解障碍，缺乏对讲话的反应。常常不能用语言交流，常模仿、重复别人简短的字句（三）兴趣范围狭窄和刻板的行为模式：常常表现为重复动作、刻板运动行为，对人不感兴趣而对无生命的物体表示异常的迷恋第25页,共89页，2024年2月25日，星期天26一、临床表现（四）感知觉异常：表现为对外界的刺激反应迟钝或发生过分敏感。如反复自伤不觉痛苦而对触痒却忍受不了（五）智能障碍和其他损害：外貌无明显呆滞，但适应能力明显落后，生活不能自理，自我防御功能减弱（六）非特异性症状：多数合并注意缺陷和多动部分患儿出现癫痫发作可有恐惧，紧张甚至惊恐发作等

第26页,共89页，2024年2月25日，星期天27诊断标准[症状标准]有下列1、2、3项中，至少有7条，且1至少有2条，2、3项至少各有1条：1人际交往存在质的损害，至少2条：①对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣②缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式③自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否亦无相应反应）④不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部表情，手势、姿势与他人交流⑤不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏（如不会玩过家家等）⑥当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰，对别人的身体不适或不愉快也不会关心和安慰第27页,共89页，2024年2月25日，星期天28诊断标准2言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害①口语发育延迟或不会用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通②语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应③学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱④经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声⑤有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈，及应对简单⑥言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑、扬、顿、挫，言语刻板第28页,共89页，2024年2月25日，星期天29诊断标准3兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变：① 兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、固定的乐曲、广告词、天气预报等② 活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等③拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安④过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到满足⑤强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动第29页,共89页，2024年2月25日，星期天30诊断标准[严重标准]社会功能受损[病程标准]通常起病于3岁以内[排除标准]排除Asperger综合征、heller综合征、Rett综合征、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症第30页,共89页，2024年2月25日，星期天31Asperger综合征男孩多见，一般到学龄期7岁左右症状才明显主要为人际交往障碍，局限、刻板、重复的兴趣和行为方式无明显的言语和智能障碍第31页,共89页，2024年2月25日，星期天32heller综合征出生后有数年正常发育，3-4岁左右起病进行性智力退化，原有的语言功能丧失，最后达到完全痴呆，但仍保持聪慧的面部表情无任何神经系统异常体征起病早期可伴有多动、焦虑、易激惹、刻板行为，无明显运动障碍在1-2年内发展到痴呆病因不明预后差，语言和精神运动的衰退持续发展，一般来讲少则几个月多则几年内死亡第32页,共89页，2024年2月25日，星期天33治疗原则和预后

治疗原则：1.教育和训练最有效，最主要的治疗方法2.心理治疗较多采用行为治疗。主要目的是强化已经形成的良好行为，对影响社会交往和危害自身的异常行为予以矫正3.药物治疗无特异性治疗药物，药物治疗也无法改变孤独症的自然病程，但是对伴发的一些情绪和行为症状有效预后：孤独症为慢性病程，大部分预后较差无法独立生活，少数智商高语言发育好，症状轻者预后相对较好。此外，早期进行个别化教育训练可改善患儿的远期预后第33页,共89页，2024年2月25日，星期天34二、儿童孤独症患儿的护理（一）护理评估

1、健康史：

2、生理功能：

3、心理功能：（1）感觉方面（2）精神症状（3）行为方面（4）智能和认知方面

4、社会功能：（1）社会交往、学习方面（2）语言交流与非语言交流方面（3）生活自理能力第34页,共89页，2024年2月25日，星期天35（二）护理诊断

1、社交障碍

2、语言沟通障碍

3、个人应对无效

4、焦虑

5、恐惧第35页,共89页，2024年2月25日，星期天36（三）护理目标1.患儿能维持正常营养状态，体重维持在正常范围2.患儿的个人生活自理能力逐步改善3.患儿的语言能力逐步改善4.患儿的社交能力、学习能力逐步改善5.患儿未发生受伤和伤害别人的现象6.患儿的家庭功能改善7.患儿父母的角色冲突减轻或消除第36页,共89页，2024年2月25日，星期天37（四）护理措施1、生活、安全及心理护理2、社会功能训练（1）语言能力（2）人际交往能力训练（3）行为矫正训练：A.刻板强迫或不良习惯的矫正B.孤独行为矫正C.怪异行为矫正D.破坏性行为矫正E.发脾气和尖叫行为的矫正F.自伤，自残行为矫正

第37页,共89页，2024年2月25日，星期天38（四）健康教育1、指导家长正视孩子病情，不要为了隐瞒孩子的病情而有意将患儿和外界隔离2、为患儿创造和谐的生长环境3、为孩子创造与外界充分接触的空间，使其逐步融入正常的社会生活4、不能过分溺爱孩子，以免不良行为的形成第38页,共89页，2024年2月25日，星期天39病例

小明，男，６岁，长得眉目清秀，一副“聪明”模样，但从小就和其他孩子不一样。８个月时妈妈要抱他，他不会伸手做出期待被抱的姿势。妈妈抱起他后，他不但没有高兴的表现，反而总是往后仰以回避妈妈的亲吻。妈妈对他微笑时，他却会很不自在地把眼光闪开。１岁时喜欢独处，或目光凝视，独自微笑；２岁上托儿所后喜欢走来走去，不服从老师管教，从不和其他小朋友们一起玩耍；３岁以后，小明不肯主动与人接近，也不要别人来接近他。常常喃喃自语，别人既听不清也听不懂他说了些什么。偶尔开口，也是“你、我”不分。特别喜欢玩旋转的玩具，如陀螺、杯盖等，且不许别人碰；也特别喜欢看正在旋转的物品，如吊扇，并反复开关。学龄前儿童韦氏智能测验IQ为70第39页,共89页，2024年2月25日，星期天40第三节注意缺陷与多动障碍一、概念：注意缺陷与多动障碍(ADHD)—又称多动症，主要特征是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过度和冲动，常伴有学习困难或品行障碍

1902年，由一位对孩童疾病有兴趣的乔治史提尔（GeorgeStill）医生在伦敦发表了相关文章。他发现一些孩子似乎停不下来，情绪容易起伏，常常惹麻烦第40页,共89页，2024年2月25日，星期天41第四版最新的精神疾病诊断手册（DSM-Ⅳ）把ADHD分成三种不同的类型：注意力缺失过动注意力缺陷合并过动第41页,共89页，2024年2月25日，星期天42现在国内外学者报道的多动症患病率已比较接近，如美国3.4-4.7%、德国3.9%-9.0%、日本4%、澳大利亚7.5%-11%、新西兰3.0%、巴西5.8%近年来，我国各地报道的多动症患病率约为1.3%-13.4%，如北京8.6%、上海4.0%、天津3.8%、河南10.2%、哈尔滨6.9%、吉林10.8%、合肥10.6%、湖南7.3%、广州1.3%。综合国内7项大型的调查研究显示，我国儿童多动症的患病率为4.31%-5.83%目前国外学者一般认为，多动症的患病率约为3%-6%。粗略估计，我国约有1461-1979万的多动症患儿第42页,共89页，2024年2月25日，星期天43二病因1.神经及化学性因素人的脑中有主管学习、自我抑制、产生动机等的网状活化系统RAS（reticularactivatingsystem）；而在网状活化系统RAS内，有主管注意力的多巴胺（Dopamine）、肾上腺素等神经传导的物质。专家认为，当缺乏这些物质或这些物质有异常时，即会诱发ADHD目前亦持续提出除了多巴胺与正肾上腺素外的神经传导物质，如色胺酸（serotonine）等亦与ADHD发病有关第43页,共89页，2024年2月25日，星期天442.遗传性因素ADHD儿童的父母或其兄弟姊妹中，有30%的比例也有注意力缺失的问题但是目前并没有很具体的下结论表示，ADHD会单纯地因某种遗传性而引起，只是认为其因素会与家人有关第44页,共89页，2024年2月25日，星期天453.环境因素ADHD的罹患率会受到怀孕时期孕妇的营养不良、吸烟、过多的压力、感染等因素的影响同时，早产儿或难产时头部受损等因素，也可能成为引起ADHD的因素。但这并不代表这样的环境因素就一定能引起ADHD专家认为，过去所认为的“过度看电视”、“铅中毒”、“高压电流地区的辐射暴露”、“日光灯暴露”、“电动玩具”、“过敏”等也会引起ADHD的说法，是毫无医学根据的其它说法像缺乏维他命，摄取过多的食物添加物、盐腌制的食物、精致砂糖等，会造成过动的说法，在科学方面并没有确实的证据第45页,共89页，2024年2月25日，星期天464.解剖学原因以平均值而言，ADHD儿童的前额叶（Frontallobe）比正常的儿童小10%，且大脑Anteriorsuperior与Anteriorinferior的容积也比正常的儿童小10%左右第46页,共89页，2024年2月25日，星期天47二、临床表现

1、注意障碍：最主要和基本症状之一

2、活动过多和冲动

3、学习困难

4、神经和精神的发育异常：精细协调动作笨拙，空间位置觉发育较差等

5、品行障碍：好挑逗、打架等第47页,共89页，2024年2月25日，星期天48以“注意力”为主的特征

1.常常无法注意细节，在功课上、工作上或是其它活动会粗心犯错2.做事或活动很难维持专注力3.别人跟他说话时，经常表现出没有在听的样子4.常常很难依照指示完成事情，无法完成功课、家务或工作5.经常对组织性的工作或规划活动感到困难6.经常逃避或厌恶需要花费心思的活动或工作7.常常忘东忘西（如书本或工作需要的东西）8.很容易被干扰9.常常忘记每天规律要做的事情第48页,共89页，2024年2月25日，星期天49以“过动”为主的特征

1.坐着时经常觉得会局促不安，玩手或玩脚，或是不断扭动身体2.在需要坐着的状况下常常会站起来，或课堂中离开椅子3.在不适当的场合下，会到处乱跑或过度活跃（若是青少年或成人，则是觉得坐立不安）4.很难安静地玩乐或工作5.总是静不下来，永远都在进行一些事，或是动个不停6.极度爱讲话第49页,共89页，2024年2月25日，星期天50以“冲动”为主的特征

1.别人问题未问完，就急着说出答案2.无法等待轮到他3.常常在不适当的状况下打断事情/对话的进行第50页,共89页，2024年2月25日，星期天51诊断标准[症状标准]1注意障碍，至少有下列4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事⑧与他说话时，常常心不在焉。似听非听⑨在日常活动中常常丢三拉四第51页,共89页，2024年2月25日，星期天52诊断标准2多动，至少有下列4项：①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去②上课时常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答④十分喧闹，不能安静地玩耍⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待⑥干扰他人的活动⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故第52页,共89页，2024年2月25日，星期天53诊断标准[严重标准]对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响[病程标准]起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月[排除标准]排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍第53页,共89页，2024年2月25日，星期天54治疗原则与预后治疗原则应根据患儿情况及其家庭特点，采用针对父母的教育和训练、心理治疗、药物治疗等相结合的综合性治疗方法对本症唯一有效的药物为精神兴奋剂，如哌醋甲酯（利他林）、苯丙胺、匹莫林。用药从小剂量开始，白天早餐后顿服，节假日停药，6岁以下及青春期以后原则上不用药预后多动症预后较好，多数患儿到少年期后症状会逐渐缓解，少数持续至成人。部分患儿成人后仍有人格障碍、反社会行为、物质成瘾等。家庭不和，父母离婚等不良社会心理因素对预后影响较大第54页,共89页，2024年2月25日，星期天55ADHD与正常儿童多动的区别第55页,共89页，2024年2月25日，星期天56三、护理(一)护理评估1、健康史

2、生理功能

3、心理功能

（1）情绪状态

（2）认知功能

（3）行为活动

4、社会功能

（1）生活自理能力

（2）环境的适应能力

5、其他：第56页,共89页，2024年2月25日，星期天57（二）护理诊断：

1、沟通与交流障碍

2、自理缺陷

3、有暴力行为的危险

4、照顾者角色困难第57页,共89页，2024年2月25日，星期天58（三）护理目标1、患儿能维持正常的营养状态，体重维持在正常范围2.患儿的注意集中能力提高，主动注意维持时间延长3、患儿未发生受伤现象4、患儿伴发的情绪症状消失5、患儿行为多动逐步改善6、患儿的社交能力、学习能力改善7、患儿的家庭功能改善8、患儿父母的角色冲突减轻或消除第58页,共89页，2024年2月25日，星期天59（四）护理措施1、生活、安全与生理方面的护理：2、督促服药：3、心理护理：

（1）行为治疗（2）注意力集中训练（3）认知行为治疗

第59页,共89页，2024年2月25日，星期天60四、健康教育（1）对疾病认知的指导：改变家长和老师把患儿当成不服管教的“坏孩子”这一错误认识，教育他们用“赞扬、鼓励”的正性强化方式代替单纯的惩罚教育（2）干预措施指导：让家长学会如何解决家庭问题，学会如何与患儿相处，如何共同制定明确的奖惩协定，如何使用阳性强化方式鼓励患儿的良好行为，如何使用惩罚方式消除患儿的不良行为等1)确定训练目标2）增加交流沟通3）合理安排时间4）培养学习兴趣5）注意言传身教6）建立家长、老师和医护人员治疗联盟（3）学校教育：第60页,共89页，2024年2月25日，星期天61护理评价1.患儿注意缺陷是否改善，听课、做作业等时是否能集中注意力2.患儿异常活动水平是否改善，行为多动是否明显减少或消失3.患儿社会功能是否改善，如社会交往、适应能力及同伴关系是否改善，攻击冲动等不良行为是否改善4.患儿的不良情绪如焦虑、恐惧、发脾气等是否减少或消除。5.患儿家庭功能是否增强，家庭参与、配合培训的程度是否提高，家庭养育态度和方式是否合理，家属认识和处理疾病的能力是否增强第61页,共89页，2024年2月25日，星期天62病例

刘某，男，9岁。因自幼好动，上课不认真，管教困难，于1992年7月来儿童精神卫生专科门诊求治，病史由母亲代诉。患儿自幼顽皮多动，1岁多能走之后，喜欢到处攀爬，不怕危险，经常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆开弄坏。从不怕生人，到亲友家做客，随便开别人的屉子，柜子，到处乱翻。７岁入学，上课、做作业从不专心，总是不停地作小动作，撩逗同学，搞恶作剧，经常与同学发生冲突。上课发言不守纪律，经常插话，扰乱课堂秩序。常常惹麻烦而有老师或同学来告状。在家做作业时很不专心，边做边玩，外面一点小动静就要跑去看一看，经常要父母坐在旁边监督，作业脏、乱、潦草，粗心大意，经常做错或不能按时完成。自己的东西杂乱无章，丢三落四，经常丢失文具、雨伞等用品，或上学忘了要带的东西。家长曾经想培养他一些业余爱好，但不论学什么都是有始无终，缺乏耐心，不能坚持。脾气急躁，有什么要求马上就要满足，否则纠缠不休。学习成绩中上，近一年来有下降趋势，无说谎，偷窃等不良行为。自幼睡眠较少，似乎精力过剩。偏食，二便可

第62页,共89页，2024年2月25日，星期天63病例

患儿系第一胎，足月平产，幼时生长发育正常，１岁左右能走，1岁余开始学语，无重大疾病史。体检：发育营养可，未见任何先天性畸形改变，心肺正常，腹软，肝脾未扪及，手掌皮纹正常。神经系统检查：颅神经正常，四肢活动自如，共济及协调动作好，双手的精细动作不显笨拙，反射对称，未见病理征。精神状态：衣饰齐整，检查合作，主动交谈，言语流畅。入室后多动不宁，不停抓摸桌子上的东西，无法禁止。在医生与家长交谈时经常插嘴。未发现妄想或其他思维联想障碍，未获幻觉。承认老坐不住，上课喜欢搞点小动作，思想开小差。也想好好学习，就是自己管不住自己。情绪适度，比较活跃。智力粗查未见异常，自知力存在。实验室检查：WISC-CR智力测验结果：FIQ99，VIQ100，PIQ97。脑部单光子发射计算机成像（SPECT）：双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。第63页,共89页，2024年2月25日，星期天64

第四节品行障碍一、概念：

品行障碍—指儿童少年期反复出现的持久的反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范，较之儿童普通的调皮或少年的逆反行为更为严重可能由生物学因素、家庭因素和社会环境因素相互作用引起第64页,共89页，2024年2月25日，星期天65品行障碍发病率国外报道该病的患病率为3.2%-16%国内报道为1.45%-13.6%，近年来有增加的趋势患病高峰年龄为13岁男性明显多于女性，男女患病率之比为3-12:1第65页,共89页，2024年2月25日，星期天66品行障碍第66页,共89页，2024年2月25日，星期天67（一）攻击性行为表现为躯体攻击或言语攻击2～3岁时常表现为暴怒发作、屏气发作、大声吵闹等违抗或拒绝服从成人的命令，推拉或动手打其他小朋友，咬人、咬物，难以合作学龄期后攻击性行为更加明朗化，常以言语伤人，惹是生非，破坏物品，扰乱课堂纪律，对抗老师。恃强欺弱，威胁、恐吓弱小儿童，索要钱物，或强迫他们为自己做事。常与同伴发生争吵、斗殴，甚至发展为团伙打群架及械斗这种不良行为如不及时纠正，易与社会上流氓结成团伙，聚众斗殴或进行违法犯罪活动第67页,共89页，2024年2月25日，星期天68（二）破坏性行为主要表现为破坏他人或公共财物的行为年幼儿童最初多半是出于好奇而摆弄、砸坏东西，多破坏自己家中的物品学龄期后则表现为故意破坏家中或别人的东西、破坏公物或公共场景破坏行为部分是出于报复心理，部分是发泄自己的不满情绪，而另外一些是属于冲动性行为，少数患儿以破坏他人的物品为乐第68页,共89页，2024年2月25日，星期天69（三）违抗性行为故意违抗和不服从他人，常伴有强烈的情绪反应学龄期以前当要求得到满足或经过一段时间后便会自然恢复学龄期以后的儿童则经常故意与老师或父母对着干，不服从管教，当要求没有得到满足或遭到冷落、委屈时，违抗行为会变得更加明显第69页,共89页，2024年2月25日，星期天70（四）说谎经常有意地说假话，开始时是希望获得家长或老师的表扬，或做错事后为逃避父母的处罚，或编造谎言来显示或标榜自己渐渐发展为说谎成性第70页,共89页，2024年2月25日，星期天71（五）偷窃儿童在幼儿园出于好奇，常常把自己喜欢的玩具带回家玩，逐渐养成了为满足自己愿望随意拿别人东西的习惯偷窃行为往往开始于学龄期，最初是拿家中的钱物，或把家里的东西拿到外面去逐渐发展为将别人的东西占为己有，有意地去偷别人的学习用具或钱物，明知故犯少年期以后主要表现为外出行窃。可为单独行窃，或为团伙行窃有些患儿通过行窃来寻求刺激，或以偷窃为乐，把偷来的东西当作战利品保存起来，用偷来的钱请客、招待同学第71页,共89页，2024年2月25日，星期天72（六）逃学或离家出走在早期可能是对外界好奇而不愿回家；也有因家长态度粗暴、在家得不到父母的关爱、自尊心受到挫伤而出走；或因学习成绩不好、厌恶学习，怕受到父母和老师的处罚而出走第一次出走后常获得满足，以后则会多次离家出走他们常常背着书包离家后，在外面游荡或与其他儿童玩，不去上学。而外出游玩的刺激会给他们带来愉快和满足感，因而逃学和离家出走极易形成习惯倘若此时父母不及时管教，或者管教方法简单粗暴，这些儿童便会渐渐发展为经常逃学，离家出走，甚至到外地游玩这种现象可以是单个出现，也可以是与他人结伴而行，易被社会上流氓勾引，结成团伙进行违法行为第72页,共89页，2024年2月25日，星期天73（七）恶作剧往往编造一些出人意料的、不可理喻和胆大妄为的恶作剧来捉弄同学、老师和家长，其程度远超过他人的承受能力，并从他人的恐惧或喊叫中获得刺激感和满足第73页,共89页，2024年2月25日，星期天74（八）纵火这种行为在我国比较少见，但危害性大年幼儿童由于好奇而玩火柴、烧纸片、燃爆竹，以玩火为乐，此时玩火往往发生于家中，较少有其他反社会性行为年长儿童则在工地、野外玩火，把玩火柴、燃烧废轮胎、草木等作为游戏，烧毁的往往是别人的或公共的财物，严重者发展为纵火违法纵火的原因是寻求刺激，或者是其他破坏性行为的一种表现形式，因报复进行放火者少见纵火行为可以单独进行，也可以是以集体的形式进行，常常伴有其他反社会性行为第74页,共89页，2024年2月25日，星期天75（九）物质滥用吸烟、酗酒和吸毒等反复使用成瘾性物质行为，在国外多见，国内近年也开始出现主要发生于青少年时期，开始时多为出于好奇或受人引诱、利用，一旦成瘾后就长期反复使用，并不择手段地获取毒品，甚至发展为参与贩毒常常伴有其他反社会性行为，形成少年违法第75页,共89页，2024年2月25日，星期天76治疗原则与预后治疗原则主要方法是分别针对患儿及其家庭的心理与行为治疗。尚无特殊药物治疗，对伴发的情绪与行为症状可以给予对症处理预后

少数患儿预后较好，多数预后不良。部分患儿的行为问题持续到成年期，致使成年期在就职，婚姻人际关系等方面出现困难，其中约半数发展为成年期违法犯罪或人格障碍

第76页,共89页，2024年2月25日，星期天77护理（一）护理评估：1、健康史2、生理功能3、心理功能：

（1）情绪状态（2）认知功能（3）行为活动4、社会功能：

（1）学习能力（2）语言能力（3）自我控制与自我保护能力（4）社交活动5、其他第77页,共89页，2024年2月25日，星期天78（二）护理措施：

1、生活、安全及生理方面的护理

2、心理护理

3、行为矫正训练

4、督促服药

5、健康教育第78页,共89页，2024年2月25日，星期天79（三）护理评价1.患儿的饮食、患儿睡眠等生理状况是否改善2.患儿伴随的病态症状是否控制，如异常的情绪、多动等。3.患儿的不良行为是否改善，反社会行为冲动行为对立违拗行为是否减少或消除4.患儿社会功能是否改善，如社会交往能力、学习能力、社会适应能力、与周围环境的接触、伙伴关系等5.患儿家庭功能是否增强，家庭参与配合培训的程度是否提高，家庭养育态度和方式是否合理，家属认识和处理疾病的能力是否增强第79页,共89页，2024年2月25日，星期天80病例王涛，13岁