硬膜外麻醉并发症的防治

关于硬膜外麻醉并发症的防治硬膜外麻醉是我国麻醉界最常用的一种麻醉技术，但仍然有硬膜外麻醉中出现意外的报道，且占到手术中与麻醉相关并发症或意外的主要因素。第2页,共35页，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉中可能发生的并发症第3页,共35页，2024年2月25日，星期天对1975-1985年1541例病人的回顾性调查：并发症为病人的死亡、术后头痛、术中感到疼痛、神经损伤、脑损伤或死亡、情感抑制、背部疼痛、局麻药误入血管、全脊麻、感染（局部和CNS）第4页,共35页，2024年2月25日，星期天

据国内目前的资料表明：椎管内麻醉并发症发生率最高的仍是由于局麻药毒性反应，其次包括脊神经根损伤、全脊麻、拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截瘫等第5页,共35页，2024年2月25日，星期天全脊麻防治第6页,共35页，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉的穿刺判断不清楚是否在硬膜外腔时，宜退针，进针方向的调整。平面的测定试探用药的目的第7页,共35页，2024年2月25日，星期天硬膜外血肿第8页,共35页，2024年2月25日，星期天发生出血约10%左右，从硬膜外麻醉应用于临床以来就有发生硬膜外血肿的报道，其发生率无明确的统计资料。也有自发性硬膜外出血的报道，这些病人未接受硬膜外麻醉。Vandermeule等分析了80多年的资料，确定61例发生硬膜外或珠网膜下腔血肿，其中46例为硬膜外麻醉。23/46例使用了抗凝药，4/46例患者有血小板减少症，19/46例无明确危险相关原因。第9页,共35页，2024年2月25日，星期天硬膜外血肿的发生原因操作因素，因困难而反复穿刺血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗可引起腹内压增高的疾病：妊娠、腹内巨大肿瘤等，硬膜外腔静脉怒张老年人患有动脉硬化等疾病难以控制的高血压病人第10页,共35页，2024年2月25日，星期天血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗用于椎管内麻醉的问题

血小板计数应≥80-100×109/L，同时测定PT及纤维蛋白原水平完成抗凝是硬膜外麻醉的绝对禁忌症，硬膜外血肿发生的几率增加，存在其它凝血性疾病，反复穿刺或穿刺损伤，在肝素应用1小时以内进行穿刺术中暂时性抗凝：椎管内麻醉操作完成后应在1小时以上的时间一过性使用抗凝药物第11页,共35页，2024年2月25日，星期天血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗用于椎管内麻醉的问题

部分抗凝：术前服用抗血小板药，不增加发生血肿几率，而在使用小分子肝素情况下进行椎管内麻醉，则认为是高危因素拔除导管也必须在任何剂量用药后2-4小时以上第12页,共35页，2024年2月25日，星期天发生硬膜外血肿的危险因素：穿刺困难、穿刺出血、术前存在凝血性疾病、使用抗凝药物病人、老年人动脉硬化。在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背部疼痛表现，应怀疑发生硬膜外血肿。最明确的是CT诊断。第13页,共35页，2024年2月25日，星期天神经系统并发症第14页,共35页，2024年2月25日，星期天与局麻药毒性相关的并发症局麻药毒性引起的神经损伤：所有的局麻药都有潜在的神经毒性，特别是使用浓度过大或时间过长时易发生。在正常情况下，一次注射的局麻药会扩散至周围组织，被组织间液稀释并吸收，从而降低浓度大剂量或高浓度应用或持续给药作用时间很长时，可能发生神经损害第15页,共35页，2024年2月25日，星期天神经损伤椎管内麻醉神经损伤主要表现为神经根刺激症状、神经根性病变、马尾综合征和截瘫等。操作因素有关外局麻药因素也是主要原因。神经根刺激症状主要表现为：麻醉消失后有短期的神经症状，臀部、大腿疼痛，感觉迟钝神经根性病变的常见临床表现：感觉减退和该神经支配区域的功能减退，感觉障碍多于运动障碍第16页,共35页，2024年2月25日，星期天马尾综合征：指L2-S5的神经功能受损，会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱张力丧失Freedman等发现利多卡因引起神经根症状的发生率最高，其次为的卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲的体位发生率较高，腰骶部神经受牵拉所致。第17页,共35页，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉引起马尾综合征的原因穿刺针误入珠网膜下腔直接损伤马尾神经，使之水肿、粘连误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经局麻药的毒性第18页,共35页，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1%，永久性瘫痪0.02%。原因为：最多见是硬膜外血肿，其余原因是局麻药损害，硬膜外置管压迫，硬膜外腔注入空气过量，操作粗暴损伤脊髓，脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量第19页,共35页，2024年2月25日，星期天缺血性损害：脊髓的血供较差，前脊髓动脉供应脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，引起运动功能障碍。后脊髓动脉供血不足，造成感觉障碍、皮肤、腱反射消失第20页,共35页，2024年2月25日，星期天神经损伤多与操作技能的熟悉程度相关。穿刺点疼痛是相对禁忌第21页,共35页，2024年2月25日，星期天化学毒性可引起粘连性珠网膜炎和马尾综合症，5%利多卡因用于腰麻，局麻药浓度过高也可引起马尾综合症第22页,共35页，2024年2月25日，星期天避免神经损伤的方法避免在深度镇静和全麻状态下穿刺置管如果在注药过程中病人出现疼痛立即停止注药。避免出现异感。避免使用小于0.2mA的电流使用短斜面针头低压注射局麻药的毒性随药物浓度增加而增加使用超声引导第23页,共35页，2024年2月25日，星期天术后头痛第24页,共35页，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺后头痛诱发因素：穿刺针的粗细患者性别：女性多年龄：年轻易发生，而老年则少（10%），20-29岁为高峰，60岁以后减少药物种类：8%GS+布比卡因比单纯布比卡因约高30%第25页,共35页，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺时穿破硬脊膜的比率为1.7%，多发生于住院医师心理因素：慢性头痛者易发生、易加重穿刺路径：侧正中法不易发生，侧入硬膜外形成活瓣不易漏出针的形态：铅笔型的针不易发生脱水状态加重之第26页,共35页，2024年2月25日，星期天典型头痛在第二天开始，也有在第3-6天发生，持续时间24小时（19%）、2天（22%）、3天（27%）、4天（14%）、5天以上（18%）其它症状：恶心呕吐、畏光、视力减退、耳鸣、眩晕第27页,共35页，2024年2月25日，星期天诊断施行腰椎穿刺的病史头部的被动或弯曲会使头痛加重咳嗽和颈部突然转动时加重视、听症状与头痛可同时或单独发生压迫颈外静脉时加重站立加重，半躺则减轻第28页,共35页，2024年2月25日，星期天病理生理由于脑脊液漏产生，CSF腰部压力水平位为5-15cmH2O，站立位为45cmH2O。硬膜外腔0-5cmH2O。CSF丢失20ml就开始头痛第29页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗增加CSF的方法：补充水分：不科学，脱水病人可用抗利尿激素：使水分滞留体内，疗效不佳吸入CO2咖啡因静脉滴注有缩血管作用，500mg+1000LR，于1小时内滴完，第二瓶用量在2小时内滴完，如仍未改善，于第4小时可重复第1小时的治疗，此法报道效果佳第30页,共35页，2024年2月25日，星期天减少CSF漏失的方法：减小压力差平卧是否有效存在差异腹带不确切止痛药效果不佳激素无满意结果Dextran40注入硬膜外腔疗效奇佳，每10公分身高给予2ml注入生理盐水于硬膜外（平均80ml或60ml，必要时12小时后重复60ml）第31页,共35页，2024年2月25日，星期天注入血液（EBP）速度1ml血液/3秒，如病人感到疼痛则停止，与CSF混合形成胶质填塞物，促进纤维母细胞的活动，覆盖针孔（5-7ml治疗）（2.5ml预防）第32页,共35页，2024年2月25日，星期天气管导管拔管的注意事项考虑拔管时，缺乏紧急开放气道准备会导致灾难性后果过早拔管的常见并发症包括通气不足、呼吸暂停或呼吸阻塞。术后即刻出现呼吸暂停或通气不足的常见原因是吸入麻醉药和阿片类药物的残余作用、神经肌肉阻滞药物逆转不完全或存在多余的口腔内容物时刻警惕喉痉挛。如果发生，尽快使用面罩进行正压通气