精神失常临床用药及护理

关于精神失常临床用药及护理任务三精神失常临床用药及护理学习任务知识要求掌握氯丙嗪的作用、用途、不良反应和用药护理知识。了解奋乃静、氟哌啶醇的特点和应用及丙米嗪的作用和用途。能力要求能对常用的用药病例和处方进行分析，具有正确执行医嘱处方的能力。具有观察药物疗效、监护不良反应和用药指导的能力。第2页,共47页，2024年2月25日，星期天主要内容概述精神失常的概念精神失常的常见类型精神病的病理（学说）抗精神病药吩噻嗪类氯丙嗪其它类常用药抗躁狂药

碳酸锂抗抑郁药（三环类－首选）丙咪嗪第3页,共47页，2024年2月25日，星期天精神失常精神失常：由多种原因引起的认知、思维、情感和行为等精神活动异常性疾病。其与神经病是不同的概念。常见临床类型精神分裂症（精神病）躁狂、抑郁症(情感性精神病)

神经官能症：焦虑症、强迫症、癔症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、器官性神经症等常用抗精神失常药抗精神病药抗躁狂症药抗抑郁症药抗焦虑症药第4页,共47页，2024年2月25日，星期天多巴胺能神经通路目前认为精神分裂症与脑内DA能N功能亢进有关。1.中脑－边缘系统通路：功能与情绪、情感有关。2.中脑－皮质通路：功能与精神、理智有关。3.黑质纹状体通路：DA能神经与胆碱能神经一起

控制锥体外系功能。4.结节－漏斗通路：控制垂体前叶的分泌功能。DA催乳素释放生长激素释放促肾上腺皮质激素促性腺激第5页,共47页，2024年2月25日，星期天

常用抗精神病药的分类（按化构分）：1.吩噻嗪类脂肪胺类：氯丙嗪哌嗪类：奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等哌啶类：硫利哒嗪2.硫杂蒽类：氯普噻吨、氟哌噻吨等3.丁酰苯类：氟哌啶醇、氟哌啶等4.二苯氧氮平类：氯氮平5.苯酰胺类：舒必利、泰必利等6.二苯丁哌啶类：哌迷清、五氟利多等知识一抗精神病药第6页,共47页，2024年2月25日，星期天抗精神病药抗躁狂药抗抑郁药抗焦虑药吩噻嗪类氯丙嗪*硫杂蒽类氯普噻吨其它药五氟利多丁酰苯类氟哌啶醇碳酸锂*米帕明*氟西汀*苯二氮卓类丁螺环酮按适应病症分类第7页,共47页，2024年2月25日，星期天（一）吩噻嗪类

氯丙嗪（chlorpromazine,冬眠灵）［体内过程］口服吸收不规则（有首过效应），Tpeak为2～4h，同服抗胆碱药可延缓其吸收，血浓个体差异大；肌注（因刺激性强，应深部注射）吸收快，血浆蛋白结合率为90％，脑内浓度为血浓10倍，可透过胎盘，主经肝代谢，t1／230h。第8页,共47页，2024年2月25日，星期天氯丙嗪阻断的受体种类DA受体（D2>D1）：抗精神病，是其抗精神病作用机理，也是长期应用产生不良反应的基础M-受体：抗胆碱作用（口干、便秘、排尿困难等）

-受体：致体位性低血压、镇静H1-受体：镇静5-HT受体：潜在的抗精神病第9页,共47页，2024年2月25日，星期天药理作用对内分泌系统的作用对中枢神经系统的作用对植物神经系统的作用体温调节作用抗精神病作用镇吐作用锥体外系作用安定、镇静第10页,共47页，2024年2月25日，星期天1.对CNS作用：（1）安定、镇静：正常人：安定、镇静、情感淡漠、活动减少，在安静环境中可入睡，但易被唤醒，醒后神志清醒（对刺激的觉醒反应依然存在），大剂量亦不麻醉。

凶猛动物：驯服（抑制其攻击行为）、易于接近。机理：

阻断感觉传导道进入脑干网状结构上行激活系统的侧支上的

－R（有耐受性）。

用途：

缓解紧张、烦躁、焦虑等症状。第11页,共47页，2024年2月25日，星期天（2）抗精神病：精神病人用药后可在神志清醒状态下迅速解除兴奋、躁动症状，连用3周后，可使躁狂、幻觉、妄想、行为异常等症状消失，理智逐渐恢复，达到生活自理。此作用无耐受性。第12页,共47页，2024年2月25日，星期天

机理：阻断中脑－皮质通路和中脑－边缘系统通路的D2，也可能与阻断中枢胆碱受体、肾上腺素受体及5-HT受体有关。用途：1）各型精神病（对偏执型、紧张型较好，青春型次之）2）其它精神失常（如躁狂症、神经官能症等）伴有的幻觉、妄想、兴奋、躁狂症状。第13页,共47页，2024年2月25日，星期天（3）镇吐：

对化学物质（尿素、去水吗啡、强心甙等）、妊娠、放射病，胃肠炎、癌症等引起的呕吐，顽固性呃逆均有效，但对前庭性呕吐无效。机理：小剂量：阻断CTZ的D2→抑制CTZ

大剂量：直接抑制呕吐中枢（阻断呕吐中枢的D2）用途：

1）除晕动病（前庭性）以外的各种呕吐。

2）顽固性呃逆。第14页,共47页，2024年2月25日，星期天（4）抑制体温调节中枢的调节功能：机理：抑制下丘脑体温调节中枢（阻断D2）的调节功能。使体温随环境温度而变化炎夏：体温升高（高于正常）配合物理降温：体温下降（可低于正常）不仅降低发热体温，也降低正常体温。第15页,共47页，2024年2月25日，星期天用途：1）人工冬眠：常与异丙嗪、度冷丁、乙酰丙嗪等组成冬眠合剂，配以物理降温可使T↓（＜34℃）：深睡、呼吸、心跳↓，基础代谢率↓，耗氧↓，对外界刺激的反应性↓－处于“保护性抑制状态”，类似冷血动物的冬眠。适用于各种危急状况（严重创伤、烧伤、中毒性休克，高热惊厥、破伤风、甲亢危象等）的抢救，以利渡过危险期，为进一步治疗赢得时间。2）低温麻醉：第16页,共47页，2024年2月25日，星期天(5)增强其它CNS抑制药作用：氯丙嗪可增强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药、抗惊厥药等的作用，合用时应注意剂量调整，以防对中枢抑制过度。

第17页,共47页，2024年2月25日，星期天（6）对锥体外系功能的影响：

可阻断黑质-纹状体通路的D2，引起锥体外系症状。（祥见不良反应）第18页,共47页，2024年2月25日，星期天2.对自主神经的作用（1）降压作用：阻断外周

--R抑制血管运动中枢直接舒张血管平滑肌大剂量注射时可引起体位性低血压，不能用肾上腺素纠正（可翻转ADR的升压作用）。此作用有耐受性－不能用于治疗高血压病。（2）外周抗胆碱作用（较弱）：阻断M－R：口干、便秘、视物模糊、尿潴留等。BP下降血管扩张第19页,共47页，2024年2月25日，星期天3、对内分泌的影响：阻断结节－漏斗通路的D2使：催乳素释放抑制因子释放催乳素分泌↑溢乳、乳房肿大。促性腺激素分泌↓性欲↓，闭经经期延迟。ACTH↓肾上腺皮质功能减退、皮肤色素沉积。生长激素↓儿童生长发育↓巨人症第20页,共47页，2024年2月25日，星期天不良反应及用药监护1.一般反应：CNS抑制：困倦、乏力、思睡等阻断

－R：鼻塞、注射时体位性低血压（注射后应卧床1-2小时）阻断M－R：口干、便秘、心悸等局部刺激性较强：不宜皮下注射；肌注宜深部注射；静注可致血栓性静脉炎（应稀释后缓慢注射）。服药期间不宜从事如驾车、操纵机器等工作和危险作业。为预防发生直立性低血压，注射或大剂量给药后应卧床休息1～2小时，避免热水浴或淋浴。老年病人易发生便秘和尿潴留，用药期间应多饮水，多吃蔬菜、水果，适当活动，养成定时排便习惯。第21页,共47页，2024年2月25日，星期天2.锥体外系反应（即运动障碍）（1）急性运动障碍：

1）帕金森氏综合征（最常见）：静止性震颤，肌张力增加，流涎、面容呆板、动作迟缓等，老年多见。

2）急性肌张力障碍：因面、舌、颈、背部肌痉挛→伸舌、斜颈、吞咽困难等，少年多见。

3）静坐不能：坐立不安，不自主地来回走动，中年多见。机理：阻断黑质纹状体通路的D-RAchDA处理：是可逆的，减量或停药可消失，重者可用安坦、东莨菪碱等中枢抗胆碱药治疗。第22页,共47页，2024年2月25日，星期天（2）迟发性运动障碍：常发生于长期大量用药之后期，停药后仍持续存在，甚至恶化。表现：咀嚼肌、舌肌、颊肌等反复不自主的刻板运动（口唇吸吮、伸舌舐动、鼓腮）可伴肢体或躯干的舞蹈样动作。

机理不祥（可能与多巴胺受体的向上调节有关），无有效防治措施，一般可采用：防：用最小有效量维持，一旦出现先兆（眼肌、唇肌抽动）及早停药。治：可试用利血平或毒扁豆碱，而抗胆碱药则可使症状加重（禁用）。第23页,共47页，2024年2月25日，星期天3.急性中毒：昏睡，BP↓等。对症处理：升压用NA，无特效解毒药;猝死：偶见，可能与抑制心脏、严重低血压、抑制咳嗽反射等有关，有心血管病者、高龄者较易发生。4.诱发精神障碍：可致抑郁，反应迟钝，注意力涣散，定向障碍等，原因不明。5.过敏：常见皮疹、光敏性皮炎，避免太阳暴晒

；少数肝损害(微胆管阻塞性黄疸）；偶见粒细胞缺乏。注意：在炎热环境应注意通风散热，防止体温升高或中暑，检查血象、肝功能和心电图

［禁忌症］昏迷、严重肝功能不良者、乳腺增生和乳腺癌患者禁用，有癫痫史者、老年合并心血管病者慎用。第24页,共47页，2024年2月25日，星期天药物相互作用氯丙嗪与麻醉药、镇静催眠药、镇痛药和乙醇等中枢抑制药合用可产生明显的协同效应。与镇痛药合用可有效缓解晚期癌症剧痛。第25页,共47页，2024年2月25日，星期天吩噻嗪类药物比较分类药名抗精神病镇静镇吐降压

锥体外系症状其它脂肪胺类氯丙嗪

1++++++++++哌嗪类

奋乃静

5—10+++++++++氟奋乃静

25—50++++++++

三氟啦嗪

10—20++++++++哌啶类硫利哒嗪

0·5－1+++++++适用于门诊抗退缩、淡漠症状较好，肝损较少，对偏执型、紧张型较好第26页,共47页，2024年2月25日，星期天其它类抗精神病药Ⅰ类别药名主要特点及作用硫杂蒽类氯普噻吨氯哌噻吨氟哌噻吨抗精神病作用较弱，兼有抗抑郁、抗焦虑作用，适用于伴有抑郁、焦虑的各种精神失常。后两者作用较快且较强。氟哌啶醇抗精神病作用强而持久（维持3天），镇吐作用强，兼有抗焦虑作用，锥体外系反应高（80%），适用于各型精分症、焦虑性神官，止吐，持续性呃逆。丁酰苯类氟哌啶作用维持时间短，主用于神经安定镇痛。第27页,共47页，2024年2月25日，星期天其它类抗精神病药Ⅱ类别药名主要特点及用途其它氯氮平对边缘系D-R选择性高，几无锥体外系反应（对纹状体D-R影响小），可致粒C↓，适用于急慢性精神病及它药无效者。舒必利兼有抗抑郁作用，镇吐作用特强（﹥灭吐灵5倍﹥氯丙嗪166倍），镇静作用弱，对植物神经几无影响，适用于急慢性精神分裂症、抑郁症及呕吐五氟利多抗精神病作用较强，更持久(只需每周用药一次)，镇静作用微弱，（少致精神迟钝为其突出优点），适用于急、慢性精分症。利培酮兼有阻断5-HT2受体作用，但无抗胆碱作用，抗精神病作用好而锥体外系反应轻。第28页,共47页，2024年2月25日，星期天

常用抗精神病药作用比较（1）药物阻断受体不良反应

D1D2

M5-HT镇静锥体外系降压1.吩噻嗪类氯丙嗪+++++++++++++++++氟奋乃静++++++++++++++三氟拉嗪++++++++++++++硫利达嗪+++++++++++++++2.丁酰苯类氟哌啶醇+++++–++++氟哌利多+++++++++3.硫杂蒽类三氟噻吨+++++++–++++++氯普噻吨+++++++++++第29页,共47页，2024年2月25日，星期天

常用抗精神病药作用比较（2）药物阻断受体不良反应

D1D2

M5-HT镇静锥体外系降压4.其它药物五氟利多–+++–––++–匹莫齐特–+++–––++–舒必利–+++–––++–氯扎平+++++++++++++±+第30页,共47页，2024年2月25日，星期天

二、硫杂蒽类药理作用与吩噻嗪类相似，兼有类似三环类抗抑郁药的作用。适用于伴有抑郁、焦虑症状的精神分裂症、更年期抑郁症及焦虑性神经官能症等。氯普噻吨（chlorprothixene）又名泰尔登特点：

1．抗精分、抗幻觉、妄想作用<CPZ，

2．镇静作用>CPZ，（-）αR、MR作用较弱。

3．兼有较弱的抗抑郁作用。

4．适用于伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症、情感性精神病的抑郁症、更年期抑郁症及焦虑性神经官能症等。

5．不良反应似CPZ，锥体外系反应较少。第31页,共47页，2024年2月25日，星期天三、丁酰苯类

丁酰苯类的药理作用和临床应用与吩噻嗪类相似，化学结构与吩噻嗪类完全不同。为强效抗精神病药。

哌啶醇（haloperidol）

特点：

1．抗精神病、抗焦虑作用强、久，

2．镇吐作用、锥体外系反应强，

3．镇静、降压作用弱，对体温无影响。

4．治疗以躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症；疾病及药物引起的呕吐，对持续性呃逆也有效。

5．长期用药可致心肌损害和严重抑郁反应。孕妇禁用。第32页,共47页，2024年2月25日，星期天

氟哌利多（droperidol）

又名氟哌啶

特点：

1．快、强、短。

2．与芬太尼组成Ⅱ型神经安定镇痛合剂，用于麻醉前给药和复合麻醉。

第33页,共47页，2024年2月25日，星期天四、其他类

五氟利多（penfluridol）

特点：

1.长效，抗精神病疗效似氟哌啶醇，镇静作用弱。

2.锥体外系反应常见。

3.适用于急、慢性精神分裂症，尤其适用于慢性患者维持与巩固治疗。舒必利（sulpiride）

1.对急、慢性精神病疗效较好；对其他药物无效的难治病例也有效；

2.兼有抗抑郁作用；可用于治疗抑郁症。

3.镇静作用和锥体外系反应轻。第34页,共47页，2024年2月25日，星期天

氯扎平（clozapine）又名氯氮平。

1.抗精神病作用强而快，对其他药物无效

的病例仍有效，适用于慢性精神分裂症。

2.几无锥体外系反应。

3.可引起粒细胞减少、低血压、癫痫发作

等应予警惕。

利培酮（risperidone）又名维思通。

具有5-HT受体和DA受体阻断作用的新一代抗精神病药物。

因其用药剂量小、起效快、不良反应轻和病人依从性高等特点而明显优于其他抗精神病药物。

第35页,共47页，2024年2月25日，星期天知识二抗躁狂药

躁狂抑郁症是一种以情感活动呈病态的过分高涨的情感性精神障碍。

表现为躁狂或抑郁两者之一反复发作用（单相型）或两者交替发作（双相型）。

发病原因可能是由于脑内5-羟色胺（5-HT）缺乏，去甲肾上腺素（NA）释放过多所致。5-HT缺乏NA功能亢进NA功能不足躁狂症抑郁症第36页,共47页，2024年2月25日，星期天碳酸锂(lithiumcarbonate)［体内过程］口服吸收快而完全，F=100%，Tpaek1-2h，5-7d达Css脑中浓度为血浓的50%，主经肾排泄，t1/2≈20h，碱化尿液、增加钠摄入可轻度增加其排泄，老年、肾功不良者可蓄积。［作用、用途］1.抗躁狂：治疗量时即明显，对躁狂症者疗效﹥精神病之躁狂症状。2.抗抑郁：较弱，但对伴抑郁者仍可用。第37页,共47页，2024年2月25日，星期天

机理：（1）抑制脑内神经释放NA、DA

促进突触前膜对NA、DA的摄取（2）促5-HT合成（3）抑制AC→胞内cAMP（躁狂者cAMP增加）（4）抑制肌醇磷酸酶磷酯酰肌醇4,5二磷酸（PIP2)突触间隙NA、DA增加第38页,共47页，2024年2月25日，星期天特点：（1）对正常人精神、情绪几无影响（2）显效慢（5-7天达Css）（3）兼有轻度抗抑郁作用应用：（1）主用于躁狂症或躁郁症之躁狂期（为首选药），急性期宜与氯丙嗪合用。（2）也可用于精神病之躁狂状态。第39页,共47页，2024年2月25日，星期天［不良反应］较多见（安全范围小）1.一般反应：用药初期：恶心、呕吐、腹泻、肢体震颤口干、多尿等，连用1一2周后渐消失。2.甲低及甲状腺肿大：抑制甲状腺功能所致。3.急性中毒：安全范围小，治疗血浓0·6-1·5mmol/L，中毒血浓﹥2mmol/L。

表现：意识模糊，肌束颤动，共济失调，腱反射亢进，昏迷等。

防治：保持正常钠摄入；每日用量不﹥2·0；最好每日做TDM，血药浓度升至1.6mmol/L

时应停药，并对症处理。第40页,共47页，2024年2月25日，星期天知识三抗抑郁药治疗抑郁症的药物大多是通过增强脑内5-HT和NA等单胺类递质的功能而发挥作用，所以在药理作用、临床应用和不良反应等方面有许多相似之处。按机制分为：非选择性单胺再摄取抑制剂（丙米嗪、多塞平、阿米替林等）选择性单胺再摄取抑制剂（地昔帕明、马普替林、氟西汀等）其他（如单胺氧化酶抑制剂和突触前膜α2受体阻断剂等）。第41页,共