内科危急重症的基本药物治疗

关于内科危急重症的基本药物治疗重症阶段的基本药物治疗各种急性器官功能不全和危象的基本药物治疗提

纲第2页,共45页，2024年2月25日，星期天重症阶段的基本药物治疗各种急性器官功能不全和危象的基本药物治疗提

纲第3页,共45页，2024年2月25日，星期天各种疾病至重症阶段时都有相近的表现：循环系统呼吸系统中枢神经系统凝血系统重症阶段早期识别重症，迅速转往ICU第4页,共45页，2024年2月25日，星期天休克（急性循环衰竭、组织低灌注）尽快逆转休克补充血容量－－液体复苏提升血压，保证组织灌注－－缩血管药物循环系统第5页,共45页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素基本目标：维持平均动脉压达到65mmHg以上缩血管药物第6页,共45页，2024年2月25日，星期天首选的缩血管药物以激动肾上腺素能α受体为主，也有小部分β受体激动作用常规用法：3mg加入生理盐水50ml，以输液泵泵入（1ml＝1ug／min）最好有中心静脉通路，能监测直接动脉压去甲肾上腺素第7页,共45页，2024年2月25日，星期天受体呈多样性1－5ug／kg.min－－多巴胺受体－－利尿作用5－15ug／kg.min－－β受体－－正性肌力、正性节律>15ug／kg.min－－α受体－－收缩血管常规剂量公斤体重×3mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝1ug／kg.min)，推荐剂量5－20ug／kg.min多巴胺第8页,共45页，2024年2月25日，星期天

去甲肾上腺素&多巴胺第9页,共45页，2024年2月25日，星期天SSC指南2012应用血管活性药物以平均动脉压达到65mmHg为目标(1C)血管活性药物首选去甲肾上腺素(1B)多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物仅限于高选择患者(如心律失常风险极低和心率慢的患者)(2C)不推荐低剂量的多巴胺用于肾脏保护(1A)第10页,共45页，2024年2月25日，星期天能激活所有肾上腺素能受体主要作用：1.作为休克患者去甲肾上腺素的首选替代药物，公斤体重×0.03mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝0.01ug／kg.min)2.过敏性休克的首选治疗药物（0.2-0.5mg，肌肉注射，可重复）3.心肺复苏时的首选治疗药物（1mg，静脉推注，可重复）主要副作用：增加心肌和组织氧耗肾上腺素SSC2012：除去甲肾上腺素外，肾上腺素为优先选择(加用或代替)(推荐级别2B)第11页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭Ⅰ型呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征，ARDS）Ⅱ型呼吸衰竭（慢性阻塞性肺病，COPD）救治目的：祛除危急生命的低氧血症和高碳酸血症以器械辅助为主（人工气道、纤支镜、机械通气）药物治疗仅限于某些危急状况（气道痉挛）呼吸系统第12页,共45页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素静脉点滴（甲强龙，40-80mg／次）雾化吸入（布地奈德，2ml／次）茶碱类药物氨茶碱（0.25加入生理盐水100ml，静脉点滴）多索茶碱（0.1加入生理盐水20ml面临，静脉推注；再以0.3加入生理盐水50ml，持续静脉泵入维持2ml／h）气道痉挛的药物治疗第13页,共45页，2024年2月25日，星期天可拉明直接兴奋延髓呼吸中枢洛贝林可兴奋颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢仅对呼吸中枢抑制引起的呼吸衰竭有效（中枢神经系统损伤、药物）可拉明和洛贝林第14页,共45页，2024年2月25日，星期天意识障碍：脑出血、脑梗塞、缺血缺氧性脑病治疗要点治疗原发病降低颅内压降低脑代谢中枢神经系统第15页,共45页，2024年2月25日，星期天甘露醇渗透性利尿剂，用于组织脱水，适用于各种原因引起的脑组织水肿20％125－250ml，q8h-q6h禁忌症：肾功能不全、急性肺水肿降低颅内压第16页,共45页，2024年2月25日，星期天低温治疗（物理降温）控制抽搐，减少颅内异常放电（适度镇静）控制谵妄、烦躁（适度镇静）镇静药物选择安定（10mg／次，静推或肌注）苯巴比妥钠（0.1／次，肌注）右美托咪定、咪唑安定降低脑代谢第17页,共45页，2024年2月25日，星期天出血失血性休克、组织氧供降低栓塞（肺栓塞、深静脉血栓）梗阻性休克、组织淤血、坏死凝血系统第18页,共45页，2024年2月25日，星期天活动性出血（创伤、外科术后、消化道出血）以控制出血原因为主补充丢失的凝血因子新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血因子不要随意补充止血药物出血第19页,共45页，2024年2月25日，星期天机体血栓形成凝血功能监测有纤溶亢进表现（D-二聚体明显增高）需通过CTPA确诊药物治疗溶栓药物（仅用于肺栓塞引起的循环衰竭，建议在ICU进行）抗凝药物（低分子肝素，70u／kg／d，持续静脉泵入或皮下注射））栓塞（肺栓塞）第20页,共45页，2024年2月25日，星期天重症阶段的基本药物治疗各种急性器官功能不全和危象的基本药物治疗第21页,共45页，2024年2月25日，星期天急性左心功能不全高血压危象肌无力危象、胆碱能危象甲状腺危象（甲亢危象、甲减危象）糖尿病危象（酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖危象）第22页,共45页，2024年2月25日，星期天以左心室功能障碍为主要表现心肌本身问题（心梗、心肌炎）容量负荷过重急性肺水肿，急性循环功能衰竭心率增快，血压可高可低也可正常不能平卧，氧饱和度低，咳粉红色泡沫痰双肺满布干湿性啰音急性左心功能不全第23页,共45页，2024年2月25日，星期天洋地黄西地兰0.2－0.4mg，iv急性心梗24小时内不宜使用多巴酚丁胺公斤体重×3mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝1ug／kg.min)，推荐剂量10ug／kg.min以内心率过快不宜使用正性肌力药物第24页,共45页，2024年2月25日，星期天松弛血管平滑肌，降低心脏前后负荷，减少心脏氧耗均以公斤体重×0.3mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝0.1ug／kg.min)，从小剂量滴定式使用硝酸甘油以扩张静脉系统为主超过24小时易产生耐药硝普钠可同时扩张动脉和静脉，效果强注意监测血压，避免低血压出现长时间使用会出现氰化物中毒扩张血管药物（硝酸酯类药物）第25页,共45页，2024年2月25日，星期天限制液体摄入使用利尿剂呋塞米（速尿20mg，iv，可多次，可加量）减轻容量负荷第26页,共45页，2024年2月25日，星期天高血压病史血压突然急剧升高收缩压200mmHg以上，舒张压120mmHg以上靶器官严重功能障碍心功能不全高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血高血压危象第27页,共45页，2024年2月25日，星期天静脉用药（短效，迅速，代谢快）降压幅度不宜过大，降压速度在降至可接受范围后逐渐放缓硝普钠尼卡地平均以公斤体重×0.3mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝0.1ug／kg.min)，从小剂量滴定式使用高血压危象的降压药物选择第28页,共45页，2024年2月25日，星期天重症肌无力：累及神经－肌接头突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。突触受体破坏，使得突触传递障碍，造成肌肉松弛。肌无力危象：肌无力突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌肉进行性无力或麻痹而危及生命者肌无力危象第29页,共45页，2024年2月25日，星期天肌无力危象：肌无力本身病情加重或某些诱因（感染、分娩、手术等）诱发保持呼吸道通畅，必要时机械通气辅助抗胆碱酯酶药：甲硫酸新斯的明（1－2mgim或1mgiv）胆碱能危象：使用抗胆碱酯酶药物过量，引起乙酰胆碱蓄积，类似有机磷中毒表现，包括毒蕈碱（M）和烟碱（N）样症状停用胆碱酯酶抑制剂使用抗胆碱能药物（阿托品）和胆碱酯酶复能剂（解磷定类）肌无力危象的分类与治疗第30页,共45页，2024年2月25日，星期天由于甲状腺疾病或异常状态爆发所致的危及生命的状态甲状腺功能亢进危象（甲亢危象）甲状腺功能减退危象（甲减危象）甲状腺危象第31页,共45页，2024年2月25日，星期天可能机制：大量甲状腺素释放入血、血中游离甲状腺素增多、机体对过多甲状腺素适应能力下降、肾上腺素能活力增加临床表现：高热，一般退热药物无效甲亢型心脏病：快速性心律失常、脉压增大、心功能不全中枢神经系统改变：焦虑、烦躁、嗜睡、昏迷实验室检查：血清T3、T4升高，FT3和FT4增高更明显些，但与无危象甲亢没有划分界限。甲亢危象第32页,共45页，2024年2月25日，星期天抑制甲状腺素合成：丙基硫氧嘧啶150－400mg，最大量不超过1200mg／天抑制甲状腺释放甲状腺素：复方碘溶液（每毫升复方碘溶液中含碘126.5mg，每滴含碘6mg口服可每次10～20滴，1次/6h）β受体阻滞剂：尽量选用高选择性β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）甲亢危象治疗第33页,共45页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能减退致粘液性水肿昏迷临床表现：神志变化：嗜睡、昏睡、木僵、昏迷低体温：80％的甲减危象病人的体温低于35.5摄氏度多器官系统功能障碍：心动过缓、低血压、低血糖、低氧血症甲减危象第34页,共45页，2024年2月25日，星期天甲状腺素补充：尽早开始治疗，过去认为小剂量开始，缓慢加量；现在认为只要无明显不良反应，耐受性良好，初始剂量可增加糖皮质激素：氢化可的松200－300mg／天，静脉给予器官功能支持甲减危象治疗第35页,共45页，2024年2月25日，星期天高血糖糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖低血糖昏迷糖尿病危象第36页,共45页，2024年2月25日，星期天胰岛素不足

升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）→血糖升高，FFA增加→细胞外液高渗，大量酮体产生→细胞内脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）第37页,共45页，2024年2月25日，星期天细胞内脱水－－液体复苏酸中毒－－纠酸（PH<7.15）－－碳酸氢钠电解质紊乱（顽固性低钾血症）－－补钾各器官功能支持功能支持高血糖－－胰岛素降糖静脉给药（持续泵入或间断推注）密切监测血糖变化不宜直接降至正常－－失衡综合征DKA治疗第38页,共45页，2024年2月25日，星期天老年多见，多有诱因（感染、手术等）进行性意识障碍严重脱水严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压≥350mmol/L无明显酮症
高渗性非酮症性昏迷第39页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗细胞内脱水－－液体复苏电解质紊乱（顽固性低钾血症）－－补钾高血糖－－胰岛素降糖静脉给药（持续泵入或间断推注）密切监测血糖变化不能直接降至正常，第一天维持在15-20mmol/L，渗透压下降速度不得大于3mosm/L－－防止脱髓鞘改变第40页,共45页，2024年2月25日，星期天静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)导致的昏迷糖尿病治疗过程中最常见的并发症机制：脑部的主要能量来源是血糖，脑组织缺糖的早期可出现充血，继而出现脑水肿和脑组织点状坏死，晚期则发生神经细胞坏死消失，形成脑组织软化低血糖昏迷第41页,共45页，2024年2月25日，星期天补充葡萄糖：静脉注射或口服高浓度葡萄糖（50％）防止脑水肿：脱水药物（甘露醇）治疗第42页,共45页，2024年2月25日，星期天所有泵注药物原则上都可以采用静滴的方法关键在于速度的精准控制（最好有还是有泵）对浓度进行等量换算，在短时间内差异不大以硝酸甘油为例1ml=0.1ug/kg.min，以60kg患者为例，10ml/h速度以内的给药剂量为每小时3.6mg以内以15mg硝酸