中医内科学-痉证

中医内科学痉证

细目一：概述

一、痉证的概念及源流

1.痉证的概念

痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦

称为“痊”。

2.痉证的源流

《内经》对痉证有较多论述，《素问•至真要大论》说：“诸痉项强，皆属于湿”、“诸

暴强直，皆属于风。”《金匮要略》明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。《诸病

源候论》描述痉证的临床症状为：“口噤不开，背强而直，如发状”。朱丹溪认为痉证也

可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”。《景岳全书》强调阴虚精血亏损致痉。

清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。《临证指南医案》首先阐述了痉

证和肝脏的关系，认为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……

倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则

瘤疯厥矣”。清•吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。王清任《医林改

错》提出了气虚血瘀可以致痉。

二、痉证与西医学病名的关系

西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑有髓膜炎、

流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本

病临床特征者，均可参照本篇辨证论治。

细目二：病因病机

一、痉证发病的常见病因

内因：久病过劳，失血.、误汗，耗伤津血。外因：风、寒、湿、热等六淫之邪乘袭。

二、痉证的常见病机及转化

痉证的病位在筋脉，与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切。

基本病机为阴阳失调，阴血不濡，筋脉失养，导致风阳内动。

病理性质有虚实两方面，虚者为阴阳、气血、津液不足，以致筋脉失养；实者为风、

寒、湿、热之邪，壅滞于经脉。热盛伤津，经脉失养，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。痉证

日久，邪盛伤正，出现气血阴液亏虚，可由实证转为虚证，或虚中夹实证：虚证日久，脏腑

功能失调，气血运行不畅，亦可产生痰浊、瘀血，因虚致实。失治、误治，病情进一步发展,

可出现阴阳气血衰败，肝脾心肾俱损之危症、重症。

细目三：诊断

痉证的诊断要点

L多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。

2.部分危重病人可有神昏澹语等意识障碍。

3.发病前多有外感或内伤等病史。

细目四：辨证论治

一、外感与内伤致痉、虚证与实证的辨证要点

1.辨外感与内伤：外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，内伤发痉则多无恶寒发热。

2.辨虚实：颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实

证；手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证。

二、痉证的治疗原则

痉证的治疗原则为急则治其标、缓则治其本。舒筋解痉以治其标，养血滋阴以治其本。

由于津伤血少在痉证的发生中具有重要作用，所以滋养营阴就成为治疗痉证的重要方法。

三、邪壅经络、肝经热盛、阳明热盛、心营热盛、痰浊阻滞和阴血亏虚等证候的主症、

治法和方药

【需要牢记的架构图】

'①邪壅经络证一祛风散寒,燥湿和营一羌活胜湿汤

②肝经热盛证一清肝潜阳,熄风镇痉一羚角钩藤汤

建证J③阳明热盛证一清泄胃热,噌液止痉一白虎汤合增液承气汤

|④心营热盛证一清心透营,开窍止痉一清营汤

⑤痰浊限滞证一谿痰开窍,熄风镇痉一导痰汤

I⑥阴血亏虚证一滋阴养血,熄风止痉一四物汤合大定风珠

1.邪壅经络证

主症：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢

抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。

治法：祛风散寒，燥湿和营。

代表方：羌活胜湿汤加减。

常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芳、蔓荆子、葛根、白芍、甘草。

2.肝经热盛证

主症：高热头痛，口噤齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红

绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。

治法：清肝潜阳，熄风镇痉。

代表方：羚角钩藤汤加减。

常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草。

3.阳明热盛证

主症：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌

质红，苔黄燥，脉弦数。

治法：清泄胃热，增液止痉。

代表方：白虎汤合增液承气汤加减。

常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、粳米、甘草。

4.心营热盛证

主症：高热烦躁，神昏澹语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄

少津，脉细数。

治法：清心透营，开窍止痉。

代表方：清营汤加减。

常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬。

5.痰浊阻滞证

主症：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脱满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻,

脉滑或弦滑。

治法：豁痰开窍，熄风镇痉。

代表方：导痰汤加减。

常用药：羌活、防风、半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、

全蝎、地龙、娱蚣。

6.阴血亏虚证

主症：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，

或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。

治法：滋阴养血，熄风止痉。

代表方：四物汤合大定风珠加减。

常用药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生

牡蛎、鸡子黄。

四、刚痉与柔痉的治法和方药

邪壅经络，寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，为刚痉，以葛根汤为主方，药用葛根、

麻黄、桂枝、生姜温经散寒、解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急、调和营卫。

邪壅经络，风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒、汗出、头痛者，为柔痉，以恬萎桂枝

汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；括萎根清热生津、和络柔筋。

五、常见证候治疗加减变化

邪壅经络证，湿热偏盛，筋脉拘急，胸皖痞闷，身热，渴不欲饮，澳短赤，苔黄腻，

脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙清热化湿、通经和络。

肝经热盛证，口干渴甚者，加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热，生津止渴；痉证反复发

作，加全蝎、娱蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉；神昏痉厥者，服用安宫牛黄丸、局方至宝丹或

紫雪丹，清心泄热、开窍醒神、熄风定痉。

阳明热盛证，若热邪伤津而无腑实证者，可用白虎加人参汤清热救津；抽搐甚者，加

天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤熄风止痉之品；热甚烦躁者，加淡竹叶、桅子、黄苓清心泻

火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角、生地、丹皮。

心营热盛证，若高热烦躁明显，加丹皮、桅子、生石膏、知母；四肢抽搐、角弓反张，

加全蝎、螟蚣、僵蚕、蝉衣凉肝熄风止痉；伴有神昏澹语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓

反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。本证临证时辨其营血热毒深浅轻重，可分别

选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，

舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。

痰浊阻滞证，若言语不利者，加白芥子、远志祛痰开窍醒神；痰郁化热者，身热，烦躁，

舌苔黄腻，脉滑数，加瓜萎、黄苓、天竺黄、竹茹、青磷石；痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏

厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。

阴血亏虚证，若阴虚内热、五心烦热者，加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；阴虚多汗，时

时欲脱者，加人参、沙参、麦冬、五味子；气虚自汗，卫外不固者，加黄黄、浮小麦；久病，

阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芭、丹参、川茸、赤芍、鸡血藤或补阳还五汤加减；

虚风内动，肢体拘急挛缩，重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。

细目五：预防

1.劳逸