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第第页附件1临床输血1600ml以上审批表患者姓名性别年龄科室床号病案号申请日期年月日时上/下午预定输血日期年月日时上/下午临床诊断输血目的补充红细胞补充血小板补充凝血因子其他既往输血史有无既往输血不良反应史有无妊娠史孕产预定输血品种及血量全血：mlRCC：U血浆：ml其他：受血者情况血型：HbHct申请医师签名科主任签名血库会诊意见：血库主任（负责人）签名：时间：年月日时分医务科意见：医务科签章：时间：年月日时分备注：请医师逐项填写，于输血日期前送至血库，急诊用血事后应按照以上要求补办手续。

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