冠心病病例讨论

关于冠心病病例讨论冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病定义第2页,共31页，2024年2月25日，星期天认识冠心病的危险因素！第3页,共31页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化血栓形成：

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病第4页,共31页，2024年2月25日，星期天纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块第5页,共31页，2024年2月25日，星期天不稳定性动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜第6页,共31页，2024年2月25日，星期天冠心病临床分型无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：

反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死

上述五种类型可合并存在第7页,共31页，2024年2月25日，星期天心绞痛型冠心病

冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)第8页,共31页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死定义：

心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：

冠心病的严重类型我国年发病率0.2‰-0.6‰发病率逐年上升死亡率极高第9页,共31页，2024年2月25日，星期天纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征(ACS)

━━稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)第10页,共31页，2024年2月25日，星期天ACS的鉴别要点UA:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG动态变化(无ST段抬高)+酶谱动态变化ST段抬高型心梗:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化第11页,共31页，2024年2月25日，星期天ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常第12页,共31页，2024年2月25日，星期天ACS的诊断病史:临床表现EKG动态变化(T波高尖→ST段抬高→病理性Q波→ST段回落→T波倒置)(有无ST段抬高鉴别ST段抬高或非抬高型ACS)心肌酶谱动态变化(肌红蛋白→CK-MB→SGOT→LDH,肌钙蛋白)(>正常高限3倍)心超:节段性活动异常CAG:冠脉狭窄达70%以上第13页,共31页，2024年2月25日，星期天先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状:发热、心动过速胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。严重者可发生肺水肿ACS临床表现第14页,共31页，2024年2月25日，星期天心脏体征:

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:

一般都降低，且可能不再恢复其他:

可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征ACS临床体征第15页,共31页，2024年2月25日，星期天有Q波心肌梗死者

病理性Q波ST段抬高,弓背向上T波倒置无Q波心肌梗死者

无病理性Q波相应导联ST段压低≥0.1mVST段抬高ACS心电图典型表现第16页,共31页，2024年2月25日，星期天第17页,共31页，2024年2月25日，星期天第18页,共31页，2024年2月25日，星期天第19页,共31页，2024年2月25日，星期天第20页,共31页，2024年2月25日，星期天第21页,共31页，2024年2月25日，星期天

上凹型直线型上凸型上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差第22页,共31页，2024年2月25日，星期天急性前间壁MI第23页,共31页，2024年2月25日，星期天急性前壁、高侧壁MI第24页,共31页，2024年2月25日，星期天急性下壁MI第25页,共31页，2024年2月25日，星期天治疗原则保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症转院前治疗监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂；无禁忌尽早使用β阻滞剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:6-12小时内抗拴：ASP300mg嚼服，氯比格雷75mg顿服，低分子肝素皮下注射他汀口服，ACEI口服（无禁忌）消除心律失常（室颤-除颤，室速-胺碘酮）控制低血压、休克（适当补液）ACS治疗第26页,共31页，2024年2月25日，星期天

ACS的药物治疗凝血酶纤维蛋白凝结纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体血小板1.血栓形成、心肌缺血/坏死后

(

-受体阻滞剂，硝酸盐等)2.激活凝血过程

(肝素/低分子肝素)3.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂)4.斑块破裂,

内容物胆固醇,

炎症(hs-CRP)

(他汀类)第27页,共31页，2024年2月25日，星期天冠心病治疗

冠脉供血心肌耗氧1.吸O22.扩冠：硝酸酯类3.他丁类4.抗血小板：ASP、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂5.抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI）6.溶栓：尿激酶、rt-PA（AMI）7.介入：PCI8.手术：CABG1.休息2.镇静、镇痛3.B阻滞剂：倍他乐克4.Ca拮抗剂：地尔硫卓第28页,共31页，2024年2月25日，星期天基础一级二级

受体阻滞剂ACEI抗栓治疗＋一级预防降脂降压戒烟控制糖尿病＋基础预防运动健康饮食理想体重心理社会因素遗传因素第29页,共31页，2024年2月25日，星期天二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E5个方面：A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）（对PCI患者二联抗血小板治疗至少一年）Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂ACEI-防止左室重构B

Betaloc预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压C

Cholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟