慢性阻塞性肺疾病COPD

关于慢性阻塞性肺疾病COPD慢性支气管炎概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病第2页,共46页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制

尚未完全明确外因有吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染（病毒、细菌、支原体等）、其它等内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等第3页,共46页，2024年2月25日，星期天病理第4页,共46页，2024年2月25日，星期天吸烟者肺正常人肺第5页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现

症状：慢性起病、反复发作和病程较长

1、咳嗽：慢性、长期、反复

2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰

3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征

第6页,共46页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查

胸部影像学检查：诊断手段肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍血常规：有感染或过敏时有意义痰：细菌培养有助于指导治疗第7页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断标准

典型症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断第8页,共46页，2024年2月25日，星期天分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）第9页,共46页，2024年2月25日，星期天支气管腔不完全性阻塞

吸气时管腔相对扩张，气体易入

呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张慢性支气管炎阻塞性肺气肿第10页,共46页，2024年2月25日，星期天参与因素

肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍支气管软骨破坏，支架作用丧失慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏第11页,共46页，2024年2月25日，星期天具有气流受限特征部分有可逆性呈进行性发展可能伴有气道高反应COPD定义第12页,共46页，2024年2月25日，星期天COPD的流行病学常见病、多发病死亡率占所有死因的第四位↑经济负担第13页,共46页，2024年2月25日，星期天病理

镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少第14页,共46页，2024年2月25日，星期天病理第15页,共46页，2024年2月25日，星期天肺气肿临床特征气短桶状胸、呼气时相延长RV增加第16页,共46页，2024年2月25日，星期天COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系第17页,共46页，2024年2月25日，星期天慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD

一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

第18页,共46页，2024年2月25日，星期天COPD病因和发病机制环境因素宿主因素吸烟（主动、被动）α1

抗胰蛋白酶空气污染遗传室内家庭史室外年龄职业粉尘和化学物质肺生长（出生重量）社会－经济/贫富营养（盐、多种不饱和脂肪酸）感染 第19页,共46页，2024年2月25日，星期天病理生理

早期∶小气道(<2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常进一步发展第20页,共46页，2024年2月25日，星期天通气不足小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加通气/血流比例失调弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭第21页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现

症状：1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短（活动后气短是COPD的标志性症状）体征：1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等第22页,共46页，2024年2月25日，星期天第23页,共46页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查

肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值%<80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC第24页,共46页，2024年2月25日，星期天影像学检查心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断呼吸衰竭血常规和痰检查第25页,共46页，2024年2月25日，星期天肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

第26页,共46页，2024年2月25日，星期天第27页,共46页，2024年2月25日，星期天第28页,共46页，2024年2月25日，星期天第29页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断标准依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常第30页,共46页，2024年2月25日，星期天第31页,共46页，2024年2月25日，星期天程度分级<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占预计值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表现IV级（极重度）III级（重度）II级（中度）I级（轻度）0级（高危）分级第32页,共46页，2024年2月25日，星期天病程分期急性加重期稳定期第33页,共46页，2024年2月25日，星期天并发症

自发性气胸：有时不易诊断？慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性肺心病第34页,共46页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

支气管哮喘：可逆支气管扩张症：轻症易混淆肺结核：影像学与痰菌检查肺癌：痰中带血时其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿第35页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗诱因：如感染或气胸舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类控制性吸氧糖皮质激素机械通气急性加重期第36页,共46页，2024年2月25日，星期天长效支气管扩张剂的应用长效β2受体激动剂沙美特罗（salmeterol)

福莫特罗（formoterol）

第37页,共46页，2024年2月25日，星期天支气管扩张剂是COPD治疗的中心茶碱、喘定第38页,共46页，2024年2月25日，星期天抗胆碱药：对COPD最有效的支气管扩张剂，在正常气道作用甚微。选择性M3首体阻滞剂。支气管扩张作用减少粘液产生噻托溴胺（tiotropine）第39页,共46页，2024年2月25日，星期天激素治疗：静脉应用7-10天，不超过两周。不主张长期口服。长期以吸入为主。第40页,共46页，2024年2月25日，星期天

COPD机械通气选用标准（至少符合其中2项）•中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸机参与呼吸并出现腹部矛盾运动•中值重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO26.0～8.0kPa，45～60mmHg）•呼吸频率>25次/分或〈10次/分第41页,共46页，2024年2月25日，星期天第42页,共46页，2024年2月25日，星期天高危因素：脱离舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期吸入糖皮质激素康复治疗免疫调节长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定期第43页,共46页，2024年2月25日，星期天预后及预防

肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关

FEV1<1.2L生存年限为10年，FEV1<1.0L生存年限为5