围手术期病人的输血治疗

关于围手术期病人的输血治疗12

输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一；围手术期出血，引起有效循环血量变化，输血治疗十分重要；据美国统计，围手术期输血占总输血量的66%，广州各大医院手术室输血占总用血量的55-65%。第2页,共65页，2024年2月25日，星期天3主要内容手术前的输血治疗；手术中的输血治疗；手术中的大量输血；手术后的输血治疗；围手术期输血治疗的风险；无血手术；小结。第3页,共65页，2024年2月25日，星期天4手术前的输血治疗术前疾病本身引起的贫血、血小板减少、凝血病、低蛋白血症、失血性休克等症状，尽可能在术前给与适当纠正；外科医师必须在术前正确估价患者术中失血的耐受性和失血量。第4页,共65页，2024年2月25日，星期天5

在2010.6.柏林ISBT会上，美国斯坦福大学教授L.T.Goodnough等报道：经电镜手术的病人35%在入院时检查Hb<13g/dl，而且这些病人大部分是女性，有1/3是缺铁性贫血。第5页,共65页，2024年2月25日，星期天6

1、贫血：术前合并有贫血的患者，必须考虑病人的心肺功能和Hb的水平。（1）健康或无心肺疾患的低危人群应为70g/L；（2）有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb100g/L；第6页,共65页，2024年2月25日，星期天7

（3）无论何种病人，Hb＜70g/L时均有可能出现组织缺氧的危险，应输入红细胞悬液。

（4）如病人活动性出血原因不明，应同时进行手术和输血治疗。第7页,共65页，2024年2月25日，星期天8

Gruson等人研究认为，老年性髋关节置换病人中，入院时血红蛋白水平和手术后长期发病率、死亡率和功能恢复相关；手术前贫血和输血治疗的关系包括发病率、死亡率和手术后感染率的增加。第8页,共65页，2024年2月25日，星期天9

Halm等人认为，由于手术前贫血增加围手术期的输血风险，所以，对手术前贫血病人进行检查、诊断和应用铁剂、B12、叶酸和红细胞生成刺激因子纠正贫血是非常重要的。第9页,共65页，2024年2月25日，星期天10

2、纠正血小板减少或凝血机制障碍：（1）可以输注浓缩血小板，使血小板＞50-80×10*9/L；（2）出现微血管出血伴PT,APTT≥1.5倍/正常值，应输注FFP或凝血因子复合物。第10页,共65页，2024年2月25日，星期天11

3、低蛋白血症：术前病人已有低蛋白血症时，应输注人血白蛋白，纠正低蛋白血症。

4、积极治疗其它并发症：如休克、感染等。第11页,共65页，2024年2月25日，星期天12手术中输血治疗手术输血的目的；术中输血的指征；术中出血量的估计；术中输血的剂量和方法；减少术中输血的方法。第12页,共65页，2024年2月25日，星期天13

一、手术中输血的主要目的：

1、维持机体的氧供；

2、维持机体的止凝血功能；

3、维持机体的有效循环血容量。第13页,共65页，2024年2月25日，星期天14

二、术中输血指征：

1、Hb在正常范围时，术中输血可按出血量决定：（1）出血量＜总量的10%，无休克症状，不必输血；（2）出血量＞总血量的20%，有早期休克症状，可输晶、胶和红细胞悬液；第14页,共65页，2024年2月25日，星期天15

（3）出血量≥总血量的30%，有明显休克症状，可以输全血；（4）大量出血，数小时内出血量＞40%血容量，需要及时扩容，进行成分输血治疗。第15页,共65页，2024年2月25日，星期天16

2、国家卫生部2000年颁布的手术及创伤输血指南规定--红细胞输注适应症：（1）Hb＞100g/L，可以不输；（2）Hb＜70g/L的急性贫血患者，应考虑输注红细胞悬液；（3）当Hb在70~100g/L，应根据患者的代偿能力决定输血。第16页,共65页，2024年2月25日，星期天17

3、美国麻醉协会（ASA）2006年提出的红细胞输注适应症：（1）Hb＜60g/L的急性贫血，应考虑输注红细胞悬液；（2）Hb＞100g/L,不必输血；（3）Hb在60~100g/L之间，应根据病情决定输血。第17页,共65页，2024年2月25日，星期天18

三、术中出血量的估计：

1、根据病人的临床表现和生命体征估计，见表1；第18页,共65页，2024年2月25日，星期天19第19页,共65页，2024年2月25日，星期天20

根据病人的皮肤和粘膜颜色，休克指数（SI），可以快速粗略估计出血量：SI＝HR/BPs正常值0.5-0.7

（

详见表2）第20页,共65页，2024年2月25日，星期天21

表2SI与失血量的关系

SI估计出血量

1.01000ml1.52000ml2.0＞3000ml第21页,共65页，2024年2月25日，星期天22

2、根据吸引瓶的血量、纱布及手术单上的吸血量估计；3、根据实时检测的HCT,Hb的值，计算出血量。第22页,共65页，2024年2月25日，星期天23

四、术中输血的剂量和方法

1、成分输血的剂量：（1）红细胞悬液：70kg体重成人输注200ml可使Hb升高约5g/L。婴儿输注10ml/kg，升高约30g/L；第23页,共65页，2024年2月25日，星期天24

（2）新鲜冰冻血浆（FFP）：初次输注15ml/kg左右，多数凝血因子水平上升约25%-50%；（3）血小板：输注机采血小板1单位/㎡或手工血小板10单位，可提高血小板约12×10*9/L；第24页,共65页，2024年2月25日，星期天25

（4）冷沉淀：输注1~1.5单位/10kg,可使纤维蛋白原水平维持0.5~1.0g/L。（5）全血：适用于失血量大并有进行性出血病人。输注400ml，提高Hb约10g/L,或HCt0.03。第25页,共65页，2024年2月25日，星期天26

2、输注方法：（1）首先用晶体液扩容；（2）在充分应用晶体液扩容后，补充胶体液，晶：胶为2：1或3：1；（3）FFP和冷沉淀融化后即输。第26页,共65页，2024年2月25日，星期天27

五、减少术中输血的方法

1、手术技能和手术设备的改进；

2、合理选择麻醉技术和选用止凝血药，如控制性降压、止血带、抑肽酶、立止血等的应用；第27页,共65页，2024年2月25日，星期天28

3、术前自身储血；4、术中稀释性自身输血；

5、血液回收技术。应用血液回收设备。但在大出血时，要注意补充新鲜冰冻血浆或冷沉淀、血小板，纠正凝血功能障碍。第28页,共65页，2024年2月25日，星期天29手术中大量输血定义输血治疗原则大量输血的并发症及处理第29页,共65页，2024年2月25日，星期天30

一、大量出血的定义

1、在24小时内，输血量超过全身血容量；

2、或在3小时内，输血量达到全身血容量50%以上；

3、或每分钟每公斤体重损失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持续20分钟。

---TexbookofBloodBankingandTransfusionMedicinep4492005；第30页,共65页，2024年2月25日，星期天31

国内文献报道：大量出血是指12-24小时内输入患者全身血容量以上的血液，输血速度＞100ml/min以上；创伤患者大量输血是指24小时内输血量≥患者血容量；或输注红细胞＞10u；或1小时内输注红细胞4u。

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在2010.6.柏林ISBT会上，荷兰阿姆斯特丹大学教授M.Levi报道：大出血的定义有不同的标准被界定。一般认为，出血速度>200ml/h；出血导致血液动力学紊乱；或在3小时内输入悬浮红细胞>5u.第32页,共65页，2024年2月25日，星期天33

二、大量出血的处理原则

1、扩容：大量出血的急救首先是补充血容量。在处理失血性休克病人时，补充血容量比红细胞更重要。第33页,共65页，2024年2月25日，星期天34

2、正确应用成分输血：（1）按照病人HCt,Hb检测指导输血，早期维持HCt30%,Hb100g/L左右；（2）要严格按照病情变化、患者心肺代偿功能和血液供应条件调整用血。第34页,共65页，2024年2月25日，星期天35

3、治疗稀释性凝血障碍由于大量输注晶、胶液体和红细胞，患者易发生稀释性凝血障碍。在处理过程，需要补充FFP,血小板和冷沉淀等制剂。第35页,共65页，2024年2月25日，星期天36

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三、大量输血的并发症及处理

1、循环超负荷：（1）原因心功能不全或有心功能不全潜在因素者；虽心功能正常，输血速度过快，量过大；低蛋白血症，或输入25%白蛋白过多。第37页,共65页，2024年2月25日，星期天38

（2）处理原则：停止输血输液，减少静脉回流；强心利尿；应用血管扩张剂；加强支持疗法。第38页,共65页，2024年2月25日，星期天39

2、凝血功能障碍（凝血病coagulopathy）：（1）原因

①输入不含凝血因子液体和RBC大于一个循环量时，凝血因子水平降到原水平的37%；输入RBC20u可发生凝血病；第39页,共65页，2024年2月25日，星期天40

②血小板数量、质量下降；③失血性休克病人合并弥漫性血管内凝血(DIC)。消耗大量血小板和凝血因子。第40页,共65页，2024年2月25日，星期天41

（2）诊断：大量输血所致凝血病一直未有一致的诊断标准；文献报道，认为凝血酶原标准单位（INR）/部分凝血活酶时间（APTT）比率增加到1.5~1.8倍对照值，FIB＜1g/L伴有创面出血增加者可以诊断。第41页,共65页，2024年2月25日，星期天42

（3）治疗原则：

①一般认为择期手术应用FFP或PLt预防术中凝血病是无益的；

②一旦诊断成立，首选FFP,短期内快速足量输入5~20ml/kg；

③如单用FFP不足时，可用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀。第42页,共65页，2024年2月25日，星期天43

④PLt＜50×10*9/L，应补充血小板；⑤其他凝血制品如凝血酶原复合物（PCC）及重组Ⅻ因子（rⅫa）。

⑥输注红细胞，维持Hb70-80g/L。第43页,共65页，2024年2月25日，星期天44

3、枸橼酸盐中毒及低钙血症

(1)原因：当输血速度＞150ml/min（成人）时，可使体内枸橼酸盐积聚产生枸橼酸盐中毒及低血钙。（2）治疗：

10%葡萄糖酸钙0.5-1.0ml/100ml输入血，从另一静脉慢注。第44页,共65页，2024年2月25日，星期天45

4、酸碱平衡失调和电解质紊乱

(1)原因：大量输入库存血液可使血钾升高；由于失血性休克，可致肾功能不全，引起代谢失调，产生酸中毒和电解质紊乱。第45页,共65页，2024年2月25日，星期天46

（2）治疗：在大量输血早期，如果出血停止，组织灌注改善，酸中毒可不需纠正；如发生严重的代谢紊乱，则需要根据检验和临床表现进行及时处理。第46页,共65页，2024年2月25日，星期天47

5、低体温（1）原因：

①快速、大量输入未经加温的冷藏血，可使受血者体温降低3℃或更高；

②代谢性酸中毒和低灌注。第47页,共65页，2024年2月25日，星期天48

（2）低体温的临床特点：降低枸橼酸和乳酸代谢；降低2，3-DPG再生能力；血小板功能障碍；药物代谢障碍；增加血液粘稠度；凝血功能紊乱，酸中毒，低灌注，心律失常等。第48页,共65页，2024年2月25日，星期天49

（3）治疗：

①一次输血1-3单位，量少、时间较长，不需要加温；

②凡是大量（5单位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温输注；

③加温时，可用专用加温设备或水浴箱。第49页,共65页，2024年2月25日，星期天50关于Rh（D）阴性病人抢救输血

美国AABB出版的《输血医学操作指南》：如果Rh（D）阴性患者需要输注大量红细胞，而库存Rh阴性、ABO配合的红细胞不足时，患者应该转换接受Rh阳性红细胞。第50页,共65页，2024年2月25日，星期天51

Rh阴性患者紧急输血时血型选择：1、O型Rh阴性患者，首选O型Rh阴性红细胞，其次选O型Rh阳性红细胞；2、A型Rh阴性患者，依次选择A型Rh阴性、O型Rh阴性、A型Rh阳性和O型Rh阳性红细胞；第51页,共65页，2024年2月25日，星期天52

3、B型Rh阴性患者，依次选择B型Rh阴性、O型Rh阴性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞；4、AB型Rh阴性患者，依次选择AB型Rh阴性、A型Rh阴性、B型Rh阴性、O型Rh阴性、AB型Rh阳性、A型Rh阳性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞。第52页,共65页，2024年2月25日，星期天53术后输血治疗一、一般择期手术病人，术后不需进行输血治疗；二、预防手术并发症—术后出血；在积极寻找出血原因的同时，按术中出血处理；三、治疗原发病。如原发病合并贫血时，可按术前处理。第53页,共65页，2024年2月25日，星期天54围手术期输血的风险一、围手术期输血的风险包含了常规输血的风险；输血不良反应；输血传播疾病；人为误差；大量输血并发症等。第54页,共65页，2024年2月25日，星期天55

二、最新研究发现，创伤患者在输血后，输血相关微嵌合体（TA-MC）可以长期存于患者体内。

1、受血者输血后而形成的血细胞微嵌合体可以在受血者体内检测到供体细胞或DNA；第55页,共65页，2024年2月25日，星期天56

2、TA-MC可在受血者体内持续存在数月、数年甚至终身；3、TA-MC与受血者自身免疫性疾病和移植物抗宿主病（TA-GVHD）相关。第56页,共65页，2024年2月25日，星期天57无血手术一、概念：无血手术是指患者手术中不用输注异体血，采用术前自身储血、术中血液回收、控制性降压、血液稀释、术后自体血回输等措施完成手术治疗。无血手术也称无血外科手术，是一种外科医学的技术，其主要目的，在于令到手术时病人的出血量减至最低，以尽可能避免因为伤口过大，令病人失血过多而需要输血。此技术更可完全避免因输血而产生的感染和并发症之危险。第57页,共65页，2024年2月25日，星期天58

二、起源：上世纪末及本世纪初，美国耶和华见证会成员（属基督教派）宣扬圣经禁止输血，这些成员手术时拒绝输血，引起医学界的重视；迅速开展无血手术。第58页,共65页，2024年2月25日，星期天59

三、手术技术改进：内窥镜手术；微创手术；低温器械；显微外科手术；减少损伤和术中出血等。第59页,共65页，2024年2月25日，星期天60

四、现状：美国匹兹堡医学中心是开展无血手术最早的医疗中心之一；该中心麻醉师乔纳生·奥特斯是无血手术发明者之一；北京协和医院通过改善患者术前及术后贫血，避免不必要输血；医生通过提高手术技巧，减少术中出血；同时，医院还开展自体血回输术，除肿瘤或全身感染病人外，预计出血量400毫升以上的病人均被作为自体输血的对象。第60页,共65页，2024年2月25日，星期天61

浙江医大二院心外开展“小切口体外循环心内直视手术”后，仅29%病例输血，术后提前一周出院；切口于右乳房下6-8cm.2010.9.广州军区总医院成功开展首例无血食管癌根治术。手术切口仅12cm.