急性脑梗死静脉溶栓治疗

关于急性脑梗死静脉溶栓治疗rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA第2页,共46页，2024年2月25日，星期天静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。第3页,共46页，2024年2月25日，星期天静脉溶栓适应征：1.年龄18-80岁2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益）第4页,共46页，2024年2月25日，星期天4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死)6.患者或家属签署知情同意书第5页,共46页，2024年2月25日，星期天颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗第6页,共46页，2024年2月25日，星期天静脉溶栓禁忌征：1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3（或其它合适的影像学证实为严重卒中）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有明确癫痫发作第7页,共46页，2024年2月25日，星期天3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史4.既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数<100,000/mm3；近期接受抗凝治疗（如华法令），并且INR>1.5第8页,共46页，2024年2月25日，星期天6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压）7.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史第9页,共46页，2024年2月25日，星期天绝对禁忌症：

♠活动性内出血

♠出血性素质及出血性疾病

♠脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤

♠凝血功能异常第10页,共46页，2024年2月25日，星期天相对禁忌症：年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）第11页,共46页，2024年2月25日，星期天血糖<2.7mmol/L（<50mg/dl

）,或>22.2mmol（>400mg/dl

）急性胰腺炎正在应用抗凝剂，INR>1.5未控制的高血压，收缩压>180mmHg和/或舒张压>100mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板<100,000/mL第12页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓中的特殊情况心源性栓塞不是禁忌症。月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验)第13页,共46页，2024年2月25日，星期天理想疗效：发病3小时内接受治疗；•有中度至重度神经功能缺失；•CT上没有大量早期梗塞的改变；•<75岁可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗塞改变；•神经功能缺失有所改善但仍有症状；•时间窗:4.5-6小时•>80岁获益较少：CT检查有大范围改变；•符合溶栓禁忌•>6小时时间窗第14页,共46页，2024年2月25日，星期天rtPA使用方法•国际标准要求：剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量的10%推注，1-2分钟以上推完，余量60分钟点滴完。有条件者收入ICU或者卒中单元•24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，第15页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR

测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h（共24小时）测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h第16页,共46页，2024年2月25日，星期天NIHSS神经功能评分量表：rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分---治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。第17页,共46页，2024年2月25日，星期天出现下列情况，停止输注:治疗中病人出现严重的头痛、突发血压升高（BP>185/110mmHg持续存在）、恶心、呕吐症状时，立即停药，过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀第18页,共46页，2024年2月25日，星期天神经功能恶化

：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）严重的全身出血- 胃肠道或腹腔内脏出血等第19页,共46页，2024年2月25日，星期天出现上述情况的处理措施评价新发的神经功能缺损在有急救设施的环境下进行CT检查

急查凝血功能（纤维蛋白原,PT,PTT,FBC，APTT）必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标第20页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓后观察项目：近期生命体征NIHSS头颅CT出血征象凝血功能监测远期：NIHSS复发第21页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓并发症：颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞药物过敏第22页,共46页，2024年2月25日，星期天颅内出血的分类：症状性颅内出血（SICH)：可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。非症状性颅内出血(aSICH)：颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。第23页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在12～36小时）自发性出血转化发生率约为5％第24页,共46页，2024年2月25日，星期天如何减少出血事件开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺第25页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改为100mg/天维持）第26页,共46页，2024年2月25日，星期天

溶栓获益：24小时治疗组和对照组没有显著性差异3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有致残或留有少部分症状第27页,共46页，2024年2月25日，星期天急性脑梗死病人早期处理流程提前向放射科预约CT确认:症状发生<3hours?

常规的护理第28页,共46页，2024年2月25日，星期天实验室检查(凝血功能纤维蛋白原,PT,PTT,FBC，APTT

InternationalNormalisedRatio(INR),血小板计数，血型,血糖,电解质)及心电图通知二线班并确认CT已经预约(放射科医师)根据适应症和禁忌症检查入选/排除标准第29页,共46页，2024年2月25日，星期天决定是否溶栓治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物，24小时内避免使用阿司匹林通知患者（和其家属）获悉病人的体重：0.9mg/kgrt-PA(最大剂量90mg）第30页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR（如果病情恶化，通过及时地CT扫描对病人进行重新评估）溶栓结束后的24-48小时内进行CT检查溶栓后观察第31页,共46页，2024年2月25日，星期天对血压的要求和处理血压管理的药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)第32页,共46页，2024年2月25日，星期天非诺多泮(dopamineagonist)（选择性多巴胺-1受体激动剂，治疗重度高血压）最好避免硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低MAP,严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）；第33页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓前：收缩压>180或舒张压>100，可以选用拉贝洛尔10~20mg,IV,1~2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天溶栓中和溶栓后：收缩压180-230或舒张压>121-140可以选择拉贝洛尔10~20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳可以选用静滴硝普纳0.5μg/（kg﹒min），直至理想血压。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天谢谢！第36页,共46页，2024年2月25日，星期天第37页,共46页，2024年2月25日，星期天第38页,共46页，2024年2月25日，星期天第39页,共46页，2024年2月25日，星期天第40页,共46页，2024年2月25日，星期天Inserttexthere第41页,共46页，2024年2月25日，星期天第42页,共46页，2024年2