围手术期处理外科学总论

关于围手术期处理外科学总论手术刀就是剑-------

怎样做一个外科医生第2页,共110页，2024年2月25日，星期天

外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该： 准确地掌握手术适应症 选择适当的术式 何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止多年磨一剑，剑气自然生.第3页,共110页，2024年2月25日，星期天4围手术期概述为病人手术做准备和促进术后康复应从病人决定需要手术治疗开始术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。第4页,共110页，2024年2月25日，星期天手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：★急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。第5页,共110页，2024年2月25日，星期天术前准备第6页,共110页，2024年2月25日，星期天尽一切可能避免病人死于手术台（DieonTable）原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现第7页,共110页，2024年2月25日，星期天如何避免DieonTable严于术前慎于术中善于术后:术前评估详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。要有ICU医生共同协作，做好急救和转运。第8页,共110页，2024年2月25日，星期天心理准备：术前谈话1.严谨：符合医疗原则和诊疗常规2.准确：用语规范，不留歧义3.全面：包括各种情况、结果、措施4.负责：体现医务人员高度的责任心5.信心：鼓励患者和家属积极面对手术6.理解：认识疾病和手术应有的风险7.一致：每个医务人员之间、口头和书面之间8.分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解－恐惧－了解－配合治疗第9页,共110页，2024年2月25日，星期天102.生理准备生理准备主要指针对病人生理状态的准备，使病人能够在较好的状态下，安全渡过手术和术后的治疗过程。适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正。热量、蛋白质和维生素:术前补充足够的热量、蛋白质和维生素第10页,共110页，2024年2月25日，星期天11预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术大血管手术，需要植入人工制品的手术；脏器移植术。第11页,共110页，2024年2月25日，星期天12胃肠道准备手术前8~12小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压。胃肠道手术病人术前1~2天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前2～3天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。第12页,共110页，2024年2月25日，星期天13其他准备手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。根据需要，可以放置胃管取下可活动的义齿。第13页,共110页，2024年2月25日，星期天特殊准备第14页,共110页，2024年2月25日，星期天术前准备特殊准备营养不良心脏病高血压呼吸功能障碍肾疾病肝疾病内分泌功能血液系统免疫系统第15页,共110页，2024年2月25日，星期天16二、特殊准备1.营养不良营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白<30g/L或血转铁蛋白<1.5mg/L时有低蛋白血症。需术前行肠内或肠外营养支持。第16页,共110页，2024年2月25日，星期天172.脑血管疾病围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周第17页,共110页，2024年2月25日，星期天183.心血管疾病

高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。第18页,共110页，2024年2月25日，星期天心血管系统EKG（心电图）运动平板试验Holter监测（24小时动态心电图监测）心脏彩超冠脉造影胸片心肌酶谱第19页,共110页，2024年2月25日，星期天心脏病手术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。②伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。③有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。第20页,共110页，2024年2月25日，星期天心脏病手术前准备的注意事项：④急性心肌梗死病人发后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。第21页,共110页，2024年2月25日，星期天呼吸系统屏气试验呼吸功能测定血气分析胸片、胸透或颈椎正侧位片纤支镜检查痰细菌学检查及痰培养第22页,共110页，2024年2月25日，星期天234.肺功能障碍①肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)<2L,可能会发生呼吸困难,<50%时提示重度呼吸功能不全。②胸部X线检查；③禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽；④急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后1～2W。⑤COPD患者，使用支气管扩张药。

第23页,共110页，2024年2月25日，星期天呼吸系统术前准备①停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。③痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前3～5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。第24页,共110页，2024年2月25日，星期天④麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需要使用减少呼吸道分泌物一类药物的（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。⑤重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。⑥急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后1～2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉第25页,共110页，2024年2月25日，星期天肾功能Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常规）BloodK+Na+CL-Ca²

+Mg2+P3+（血电解质钾钠氯钙镁磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培养+药敏IVP(排泄性尿路造影)彩超第26页,共110页，2024年2月25日，星期天275.肾脏疾病

麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。第27页,共110页，2024年2月25日，星期天28肾功能损害程度

测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率(ml/min)51~8021~50<20血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.7第28页,共110页，2024年2月25日，星期天29术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。第29页,共110页，2024年2月25日，星期天肝功能LFT（肝功能常规）GPTGOTGGTTBIDBITPALBGA/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA第30页,共110页，2024年2月25日，星期天肝疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力；肝功能损害较严重或濒于失代偿者，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害表现有重度营养不良、腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手术。第31页,共110页，2024年2月25日，星期天内分泌系统BS（血糖）UA(血尿酸)T3T4TSHGHPRLACTH第32页,共110页，2024年2月25日，星期天336.糖尿病

糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况。第33页,共110页，2024年2月25日，星期天34仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。第34页,共110页，2024年2月25日，星期天35平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。第35页,共110页，2024年2月25日，星期天血液系统BloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常规）或Bloodanalysis（血液分析）外周血细胞形态凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活检肝、脾B超第36页,共110页，2024年2月25日，星期天377.凝血障碍

靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2%仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。第37页,共110页，2024年2月25日，星期天38如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。

术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。第38页,共110页，2024年2月25日，星期天39血小板<5×109/L，建议输血小板大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板在7.5×109/L以上；神经系统手术，血小板临界点不小于10×109/L；脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议预防性输入血小板；紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给弥凝，输血小板第39页,共110页，2024年2月25日，星期天408.下肢深静脉血栓形成的预防

围手术期发生静脉血栓形成的危险因素年龄>40岁，肥胖有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscositysyndrome)第40页,共110页，2024年2月25日，星期天41血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。1）周围型

（2）中央型

（3）混合型下肢深静脉血栓形成的类型第41页,共110页，2024年2月25日，星期天42大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声第42页,共110页，2024年2月25日，星期天43静脉造影第43页,共110页，2024年2月25日，星期天44有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。第44页,共110页，2024年2月25日，星期天外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战外科技术的风险性病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。第45页,共110页，2024年2月25日，星期天会诊和术前小结会诊的必要性：1)涉及医学法律问题。2)治疗意见分歧。3)手术危险性极大。4)存在重要脏器疾病。5)麻醉科会诊。术前小结。手术谈话及签字。第46页,共110页，2024年2月25日，星期天

术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。第47页,共110页，2024年2月25日，星期天48第二节术后处理第48页,共110页，2024年2月25日，星期天术后处理一般准备、医嘱卧位活动与起床饮食和输液缝线拆除引流物处理各种不适处理第49页,共110页，2024年2月25日，星期天50一、常规处理术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。第50页,共110页，2024年2月25日，星期天51病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证病人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。第51页,共110页，2024年2月25日，星期天52监测（严密观察病情的变化）：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。第52页,共110页，2024年2月25日，星期天53无创监测和有创监测第53页,共110页，2024年2月25日，星期天54术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。输液与输血

第54页,共110页，2024年2月25日，星期天55三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3-4克，如有大量的额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应如数补入。术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人，术后应继续给予输血，以保证手术的成功。第55页,共110页，2024年2月25日，星期天引流的管理:观察和记录，防止脱落。各种体腔引流管：皮下或伤口的引流：各种引流装置的护理：各种引流装置的拔除：第56页,共110页，2024年2月25日，星期天57胃肠减压管上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时，胃肠道手术则3-7天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。第57页,共110页，2024年2月25日，星期天58导尿管留置肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1-2周。留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。第58页,共110页，2024年2月25日，星期天59营养性造瘘不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管。通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食)，延长病人的生存期。应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。第59页,共110页，2024年2月25日，星期天60体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。第60页,共110页，2024年2月25日，星期天61深静脉营养管严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每天更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。

第61页,共110页，2024年2月25日，星期天62二、体位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。第62页,共110页，2024年2月25日，星期天63蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低位12小时，以防头痛。颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位第63页,共110页，2024年2月25日，星期天64施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力。第64页,共110页，2024年2月25日，星期天65脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。第65页,共110页，2024年2月25日，星期天66休克病人采用下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位。肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。第66页,共110页，2024年2月25日，星期天67三、各种不适的处理麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后疼痛逐渐减轻，在安静休息下即不感到疼痛。小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后1～2日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可4～6小时后重复使用。硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹部手术的病人。疼痛第67页,共110页，2024年2月25日，星期天68恶心、呕吐手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻，应根据不同原因进行治疗。第68页,共110页，2024年2月25日，星期天69腹胀术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制，肠腔内积气不能排出所致。手术后肛门排气前可有不同程度腹胀，一般腹部大手术后48一72小时肠道功能恢复，肛门排气后即可自行缓解。如手术后数日仍未排气，兼有腹胀、肠鸣音弱或无，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。第69页,共110页，2024年2月25日，星期天70如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢迸可能为机械性肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压，放置肛管，低压灌肠（结肠手术后禁用）等。有时尚须再次手术。非胃肠道手术出现腹胀可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。第70页,共110页，2024年2月25日，星期天71呃逆手术后出现呃逆，多为暂时性，极少数可为顽固性。原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。可压迫眶上缘、短时间吸人二氧化碳，抽吸胃内积气、积液、给予安眠镇静药或解痉药。第71页,共110页，2024年2月25日，星期天72顽固性呃逆可行颈部膈神经封闭。腹部手术后顽固性呃逆常提示感染，特别是上腹部手术后，更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。第72页,共110页，2024年2月25日，星期天73四、活动手术后病人原则上应早期活动，争取在短期内起床活动；有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况，以及施行特殊固定、制动要求的手术病人，不应该强调早期活动。早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。此外，尚有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。第73页,共110页，2024年2月25日，星期天74早期起床活动，应据病情而定，逐渐增加活动量。手术后开始在床上做一定的活动，如深呼吸、关节肌肉活动、间歇翻身等。手术后第2一3天始试行离床活动。先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走动，然后逐渐增加活动范围和时间。第74页,共110页，2024年2月25日，星期天75五、饮食（一）非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定开始饮食的时间。局部麻醉，肢体或体表小手术后即可进食。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后3～6小时可以少量进食。全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进食。不能进食时给予输液。第75页,共110页，2024年2月25日，星期天76(二）腹部手术：尤其是胃肠道手术后，一般在24～48小时禁食水；第3～4日肠道功能恢复，肛门排气后，开始迸少量流质饮食，逐步增加；第5～6日开始进半流食，一般在第7～9日可以恢复普通饮食。禁食期间应经静脉输液，以供应水、电解质和营养。开始进食时，水分和热量往往不够，仍需经静脉途径做适当补充。第76页,共110页，2024年2月25日，星期天77六、拆线☆☆☆☆☆头面部和颈部4~5天下腹部和会阴6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天减张缝线14天电刀切口延迟1～2天第77页,共110页，2024年2月25日，星期天78手术切口的分类☆☆☆☆☆切口基本条件手术举例表示法清洁切口缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术Ⅰ类可能污染切口手术时可能带有污染的切口胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开Ⅱ类污染切口邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口肠坏死的肠切除术Ⅲ类第78页,共110页，2024年2月25日，星期天79切口的愈合分级☆☆☆☆☆愈合等级愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲乙级愈合切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓乙丙级愈合切口化脓感染，需做切口引流丙第79页,共110页，2024年2月25日，星期天80记录方法☆☆☆甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“Ⅰ/甲”胃大部切除术后切口红肿记录为“Ⅱ/乙”第80页,共110页，2024年2月25日，星期天81第三节术后并发症的防治第81页,共110页，2024年2月25日，星期天术后并发症的处理术后出血切口感染切口裂开肺不张尿路感染下肢深静脉血栓形成第82页,共110页，2024年2月25日，星期天83一、术后出血原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。部位：手术切口、空腔器官及体腔内第83页,共110页，2024年2月25日，星期天84覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血点，诊断即已明确。腹部手术后腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只有通过密切的临床观察，必要时进行B超检查及腹腔穿刺，才能明确诊断。第84页,共110页，2024年2月25日，星期天85胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml时，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。当术后早期出现休克的各种临床表现，应警惕有内出血之可能。病人可出现烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血

第85页,共110页，2024年2月25日，星期天86防治：手术时严格止血，缝合切口前，手术野应无任何出血点，均是预防术后出血的要点。一旦确诊为手术后出血，都须再次手术探查，彻底止血。第86页,共110页，2024年2月25日，星期天87二、术后发热与低体温

发热是手术后最常见的症状，变化幅度在0.5～1.0℃，属正常范围。超过1℃者可能为感染、致热原、脱水等，应注意寻找原因。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。第87页,共110页，2024年2月25日，星期天88非感染性发热的主要原因：手术时间长(>2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性发热的危险因素：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。第88页,共110页，2024年2月25日，星期天89拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等治疗：对症处理第89页,共110页，2024年2月25日，星期天90轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。低体温第90页,共110页，2024年2月25日，星期天91病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。明显的低体温会引起一系列的并发症：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。第91页,共110页，2024年2月25日，星期天92防治：①术中应监测体温②大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔③术后注意保暖，可以预防术后低体温第92页,共110页，2024年2月25日，星期天93三、呼吸系统并发症术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。第93页,共110页，2024年2月25日，星期天941.肺膨胀不全上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25%，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48小时之内（90％的发热可能与该并发症有关）。如果超过72小时，肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。第94页,共110页，2024年2月25日，星期天95预防和治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。第95页,共110页，2024年2月25日，星期天962．术后肺炎易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关50％以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。第96页,共110页，2024年2月25日，星期天973．肺脂肪栓塞90％的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后12～72小时。临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。一旦出现症状，应立即行PEEP通气和利尿治疗。预后与呼吸功能不全的严重程度相关。第97页,共110页，2024年2月25日，星期天98四、术后感染1．腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。第98页,共110页，2024年2月25日，星期天992．真菌感染临床上多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，常发生在长期应用广谱抗生素的病人。若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。治疗可选用两性霉素B或氟康唑等。第99页,共110页，2024年2月25日，星期天100五、切口并发症1．血肿、积血和血凝块是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液有时经皮肤缝线外渗。甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。治疗方法：在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。第100页,共110页，2024年2月25日，星期天1012．血清肿（Seroma）系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）有关。血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。第101页,共110页