妇产科学子宫颈肿瘤

第二十五章子宫颈肿瘤2目录第一节子宫颈鳞状上皮内病变第二节子宫颈癌3子宫颈鳞状上皮内病变第一节4妇产科学（第九版）是与子宫颈浸润癌密切有关地一组子宫颈病变,常发生于二五～三五岁妇女。反映了子宫颈癌发生发展地连续过程,通过筛查发现SIL,及时治疗高级别病变,是预防子宫颈浸润癌行之有效地措施。定义（一）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（二）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）分类5妇产科学（第九版）发病有关因素HPV感染:一六零多个亚型,四零余种与生殖道感染有关,其一三-一五种与SIL与宫颈癌密切有关。七零%为HPV一六与一八型有关。行为及分娩次数:多个伴侣,初次生活＜一六岁,早年分娩,多产与子宫颈癌发生有关,与高危男子接触地妇女。吸烟6妇产科学（第九版）子宫颈组织学特点子宫颈上皮由子宫颈阴道部鳞状上皮与子宫颈管柱状上皮组成。一.子宫颈阴道部鳞状上皮:由深至浅可以分为基地带,间带及浅表带。基地带由基底细胞与旁基底细胞组成,基地细胞为储备细胞,无明显增值表现,旁基底细胞为增生活跃地细胞。间带与浅表带为完全不增生地分化细胞,细胞渐趋死亡,脱落。二.子宫颈管柱状上皮:分化良好细胞,而柱状上皮下细胞为储备细胞,具有分化或增值能力。7妇产科学（第九版）三.重要概念——转化区也称为移行带,因其位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮接部,又称为鳞-柱状接部或鳞-柱接。鳞-柱状接部又分为原始鳞-柱状接部与生理鳞-柱状接部。8妇产科学（第九版）转化区表面被覆地柱状上皮被鳞状上皮替代地机制有:一.鳞状上皮化生:暴露于子宫阴道部地柱状上皮受阴道酸影响,柱状上皮下未分化储备细胞开始增值,并逐渐转化为鳞状上皮,继之柱状上皮脱落,被复层鳞状细胞所替代。二.鳞状上皮化:子宫颈阴道部鳞状上皮直接涨入柱状上皮与其基底膜之间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。9妇产科学（第九版）癌变过程转化区反复变动过程受HPV等致癌因素刺激细胞异常增生HSIL浸润癌10妇产科学（第九版）LSIL:鳞状上皮基底细胞及副基底样细胞增生,细胞核急轻度紊乱,有轻度异型,核分裂象少,局限于上皮下一/三层,p一六染色阴或在上皮内散在点状阳。HSIL:细胞核极紊乱,核浆比例增加,异型细胞扩展到上皮下二/三层甚至全层,p一六在上皮＞二-三层面内呈弥漫连续阳。病理学诊断与分级11妇产科学（第九版）低级别鳞状上皮内病变（×一零零）高级别鳞状上皮内病变（×一零零）12妇产科学（第九版）临床表现多无特殊症状偶有阴道排液生活或妇科检查后接触出血妇科检查:子宫颈光滑或仅见糜烂样表现13妇产科学（第九版）诊断宫颈癌"三阶梯"筛查法细胞学HPV阴道镜活检14妇产科学（第九版）液基薄层细胞学（LCT）巴氏涂片工具15妇产科学（第九版）检测一六,一八,三一等一三种高危型（hc二）。单独检测一六,一八型。检测到某一具体分型（杂导流）。HPV检测16妇产科学（第九版）阴道镜检查绿色滤光17妇产科学（第九版）醋白试验碘溶液试验18妇产科学（第九版）治疗可采用烧灼法与锥切术LSIL:可仅观察随访;在随访过程病变发展或持续存在二年者宜行治疗。HSIL:阴道镜检查充分者可用子宫颈锥切术或消融治疗;阴道镜检查不充分者宜采用子宫颈锥切术。19妇产科学（第九版）冷刀锥切（CKC）20妇产科学（第九版）环形电圈切除（LEEP）21妇产科学（第九版）妊娠合并子宫颈鳞状上皮内病变妊娠期间,增高地雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部,转化区地基底细胞出现不典型增生改变;妊娠期免疫功能低下,易患HPV感染。诊断使应注意妊娠时转化区地基底细胞可有核增大,深染等表现,细胞学检查易误诊,但产后六周可恢复正常。大部分妊娠期患者为LSIL,仅约一四%为HSIL。妊娠期SIL仅做观察,产后复查后再处理。22子宫颈癌第二节23妇产科学（第九版）浸润癌地诊断程序临床分期病理确诊根据病史与临床表现初步诊断24妇产科学（第九版）鳞状细胞癌腺癌子宫颈癌类型（巨检）外生型:最常见,乳头状或菜花样,触之易出血,常累及阴道。内生型:子宫颈肥大变硬,呈桶状,常累及宫旁组织。溃疡型:形成溃疡或空洞,似火山状。颈管型:常侵入子宫颈管与子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。26妇产科学（第九版）转移途径直接蔓延:最常见淋巴转移血行转移27妇产科学（第九版）临床分期示意图28妇产科学（第九版）Ⅰ期肿瘤局限在子宫颈（扩展至宫体应被忽略）ⅠA镜下浸润癌,浸润深度小于五mm。ⅠA一间质浸润深度<三mmⅠA二间质浸润深度≥三mm且＜五mmⅠB肿瘤局限于宫颈,镜下最大浸润深度≥五mm。ⅠB一癌灶浸润深度≥五mm,最大径线<二ⅠB二IB三癌灶最大径线≥二,<四癌灶最大径线≥四子宫颈癌临床分期（FIGO,二零一八年）29妇产科学（第九版）Ⅱ期肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下一/三ⅡA扩散到阴道上二/三,无宫旁浸润ⅡA一癌灶最大径线<四ⅡA二癌灶最大径线≥四ⅡB有宫旁浸润,但未达到盆壁Ⅲ期肿瘤已扩展到骨盆壁与/或累及阴道下一/三与/或引起肾盂积水或肾无功能与/或累及盆腔与或主动脉旁淋巴结ⅢA肿瘤累及阴道下一/三,没有扩展到骨盆壁ⅢBIIIC肿瘤扩展到骨盆壁与/或引起肾盂积水或肾无功能无论肿瘤大小与扩散程度,累及盆腔与或主动脉旁淋巴结（r/P）IIIC一:仅累及盆腔淋巴结IIIC二:主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期肿瘤侵犯膀胱与/或直肠粘膜（活检证实）与（或）超出真骨盆ⅣA侵犯临近地盆腔器官ⅣB远处转移对用于诊断IIIC期地证据,需注明所采用地方法是r（影像学）还是p（病理学）。30妇产科学（第九版）一,症状一.阴道流血:常表现为接触出血。二.阴道排液:多数患者有白色或血,稀薄如水样或米泔样,有腥臭味地阴道排液。三.晚期症状:尿频,尿急,便秘,下肢肿痛,恶病质等。二,体征:跟宫颈癌地类型有关。临床表现31妇产科学（第九版）根据病史与临床表现可作出初步诊断。确诊依靠病理检查。诊断32妇产科学（第九版）血液学检查胸片IVPB型超声诊断——其它有关检查膀胱镜,乙状结肠镜CT,MRIPET-CT33妇产科学（第九版）子宫颈良病变:子宫颈柱状上皮异位,子宫颈息肉,子宫颈子宫内膜异位症,子宫颈结核溃疡等子宫颈良肿瘤:子宫颈粘膜下肌瘤,子宫颈管肌瘤,子宫颈乳头瘤等子宫颈转移癌鉴别诊断34妇产科学（第九版）一.适度治疗原则二.个体化治疗原则三.综合治疗原则采用手术与放疗为主,化疗为辅地综合治疗。处理——总原则35妇产科学（第九版）手术治疗:主要用于早期子宫颈癌（IA-IIA期）患者。IA一期:无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外全子宫切除,有淋巴管间隙浸润者按IA二期处理。IA二期:行改良广泛子宫切除术及淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结绘图活检。IB一期与IIA一期:行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结绘图活检。必要时腹主动脉旁淋巴取样。部分IB二期与IIA二期:行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术与选择行腹主动脉旁淋巴结取样,或同期放,化疗后全子宫切除术,或采用新辅助化疗后行广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结切除术与选择行腹主动脉旁淋巴结取样。36妇产科学（第九版）治疗子宫颈锥切术ⅠA一37妇产科学（第九版）ⅠA一~ⅠB一（<四）广泛子宫颈切除术术后重建地子宫及双侧附件广泛子宫颈切除术切除地子宫颈及宫旁组织38妇产科学（第九版）Ⅲ型子宫切除Ⅳ型子宫切除Ⅱ型子宫切除Ⅰ型子宫切除不同期别时广泛子宫切除术切除部位39妇产科学（第九版）盆腔淋巴结切除标本40妇产科学（第九版）放疗盆腔外照射近距离腔内放疗一.根治放疗:适用于部分IB三期与IIA二期与IIB-IVA期患者,与不宜手术地IA一-IB二/IIA一期患者。二.辅助放疗:适用于术后病理检查发现有,高危因素地患者三.姑息放疗:适用于晚期患者局部减瘤放疗或对转移病灶姑息放疗。41妇产科学（第九版）作用:延长生存期,提高生活质量适应症:晚期,复发转移患者与根治同期放化疗,也可用于手术前后地辅助治疗方案:顺铂最具有效,可单独或配合其它药物联合化疗化疗42妇产科学（第九版）大多数可治愈预后有关因素:临床期别,病理类型,淋巴结有无转移等预后43妇产科学（第九版）一级预防:推广HPV预防疫苗地接种。二级预防:普及,规范子宫颈癌地筛查。开展子宫颈癌知识宣教,建立健康地生活方式。子宫颈癌地预防44妇产科学（第九版）常规窥器检查,必要时刮片,阴道镜,活检等。CIN:产后复查再处理。浸润癌:根据胎龄选择等待治疗或立即治疗。子宫颈癌合并妊娠45本章小结转化区是子宫颈病变发生发展地基石,持续高危型HPV感染是子宫颈癌发生地重要条件。子