2023年欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南

2023今年欧洲心脏病学会(ESC)公布了一版稳定型心绞痛的治疗指南,旨在帮助医生面对具体患者时选择最正确的治疗方法,同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危急/效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用,而且对欧洲以外的国家和地区,包括我国的心绞痛临床实践都有格外重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介,以飨读者。一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感,常因劳力或心情压力而诱发,休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同,病症的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度(动态狭窄)和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危急,如不稳定型心绞痛、非STST心肌梗死。二、流行病学心绞痛的诊断主要依据病史,因此具有确定的主观性,故而难以评价不同争论中患病率及发病率的差异。一项欧洲争论觉察,45~540.1%~1%65~7410%~15%;同样2%~510%~20%。据此估量,大多2~4400.5%,但存在地区差异。疾病进展和急性大事的发生并不愿定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。三、1.诊断2023持续时间的胸骨下段不适，体力和/或心情负荷激发，休息和/或硝酸酯可缓解。假设只符合二项标准则为不典型胸痛。全部稳定型心绞痛疑似病例都需要承受快速、恰当的心脏方面的检查,以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进展无创性检查,包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度病症患者的病情,并有助于危急分层。进展运动试验评价时应考虑到受试者的血流淌力学反响性、所到达的运动负荷、临床病症特点及心电图ST图结果,或运动试验尚不能确诊,则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特别的价值。超声心动图和磁共振成像(MRI)检查有助于评价心室功能。在有创性检查中,冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄,其目的是为了确诊,确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步,目前冠脉造影所致0.1%~0.2%2.临床评估依据病史、体检、无创性检查及其他检查结果,可对患者的临床预后进展综合推断,作出危急分层,从而指导今后的治疗。指南中分别介绍了依据临床、负荷试验、心室功能和冠脉解剖状况对患者进展的危急因素分层。危急因素分层2023年ESCDuke动积分〔DukeTreadmillScore,DTS〕进展危急因素分层的方法在国内还未普遍应用。这种方法简洁、有用，值得我国医生承受并在临床实践中检验其价值。平板运动积分可通过运动时间、ST计算：DTS=运动时间(分钟)-ST↓(mm)某5-心绞痛指数(非限制性)某4或心绞痛8其中心绞痛指数的界定为：无心绞痛：０分；心绞痛发生：１分；因心绞痛停顿负荷试验：２分。依据积分评价患者的危急因素水平的方法如以以下图所示：另外，对于设备昂贵，费用较高的显像负荷检查，指南有明确限定。在当前医疗费用高，很多一般百姓看不起病的状况下，这种限定极具意义。指南指出承受超声负荷显像或心肌灌注负荷显像作危急分层只限于不能作运动试验的患者。〔IB〕及运动耐量差导致运动试验结果不能确定的患者。四、治疗(一)2023年ESC不同的危急水平选择患者的治疗措施。(二)药物治疗2023年ESC后和缓解病症两个层面对药物治疗措施进展推举的。1.改善预后的药物治疗建议I抗栓塞治疗：全部患者，如无禁忌证〔活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史〕，赐予阿司匹林75mg(IA)，假设不能耐受，可改为氯吡格雷。降脂治疗：全部冠心病病人应当使用他汀类药物。指南建议胆固醇把握目标为TC<4.5mmo/L(175mg/dl)及LDL-C2.5mmol/L(96mg/dl)与ACC/AHAATPIII中目标值相像。ACEI:ACEI应当用于稳定性冠心病同时伴有其他ACEI适应证的患者，如伴高血压、心力衰竭、LV功能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖尿病，其推举级别为I类推举，证据水平为A的ACEIEUROPA〔培哚普利〕8mg/2023ACC/AHA《慢性稳定性心绞痛治疗指南》，ACEI压两项。对全部心绞痛及被证明的冠心病患者建议使用ACEIIIaBEUROPA低危不同危急因素水平的慢性稳定性心绞痛患者都有心血管保护的好处，但这是仅针对培哚普利而言，由于在PEACE争论中，群多普利对低危患者的心血管保护好处并不明显。ARB:作为ACEIARB血压、心力衰竭或糖尿病性肾功能不全的稳定型心绞痛患者。对于尚保存左室功能且无糖尿病的病人，ARB2.指南对缓解病症治疗推举了某些的药物2制剂Ivabradine为法国施维雅公司的原研药物，也是目前惟一的高选择If抑制剂。IvabradineIf发挥抗心绞痛的作用。该药物已获得EMEA药品应当格外适用于诊断的患者；对β禁忌的患者；β导阻滞的稳定型心绞痛患者。该药对于缓解心绞痛病症有特别的好处。目前国内尚无应用，估量不久也将进入中国市场。代谢类药物〔曲美他嗪〕万爽力〔曲美他嗪〕已有多年临床阅历，其抗心绞痛疗效已被证明。其抗心绞痛作用不是通过降低心率和血压下降来实现的，所以该药从根本上不同于血液动力学药物，完全可以与血液动力学药物合用。曲美他嗪作2023年ESC《稳定性心绞痛指南》中再次被强调并推举给宽阔医师。由于曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血，在传统治疗不能耐受时，可将曲美他嗪作为补充或替代治疗。指南在非药物治疗中也有格外值得警示之处。ESC学证据的根底上，对血运重建术的适应证及禁忌证进展了严格的规定。当前，我国医生应多参照该指南标准血运重建术的指征，以避开少数地区、单位及个人，将欧美指南中已确认为无益、无效甚至是有害的血运重建禁忌证仍作为适应证对患者进展治疗治疗稳定型心绞痛目的是改善预后、预防心肌梗死和死亡;减轻或消退病症。前者通过药物与非药物治疗以抑制炎症反响,保护内皮功能,到达削减斑块进展、稳定斑块和预防血栓形成的目的;后者则通1、2)在进展危急因素评估后,除了赐予患者必要的药物治疗外,还应改善生活方式以订正危急因素。对于全部冠心病患者都猛烈建议严格把握糖尿病和体重,戒烟,把握血压尤其重要。成功把握危急因素可转变初始危急因素水平。在药物治疗方面,在无禁忌证和患者可耐受的状况下,应赐予阿司匹林(75mg/d)和他汀类药物。稳定型心绞痛患者无须联用氯比格雷进展抗血小板治疗。假设患者胃肠不能耐受阿司匹林,则应服用抑酸剂以削减胃肠道出血,其中质子泵抑制剂效果最正确,目前不推举使用双嘧达莫(抗栓疗效弱,且易导致冠脉窃血)抗凝药物(如华法林或凝血酶抑制剂)可与阿司匹林联用或替代阿司匹林,通常用于某些特定的高危人群,如心肌梗死后患者;在1)(TC)4.5mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C2.5mmol/L;建议逐步调整他汀类药物剂量以到达上述80mg稳定型心绞痛患者从血管紧急素转换酶抑制剂(ACEI)的降压作用和非降压作用中获得的好处不易区分。HOPEEUROPA,ACEI作用与冠心病患者的最终获益在确定程度上相关。EUROPA使入选时根底血压最低的患者,以及治疗后血压降幅最小的患者也都能明显获益。CAMELOT降相关;合并高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心绞痛患者应使用ACEIACEI能耐受ACEI(ARB)类药物。β低心血管大事危急的好处,但β心脏保护作用,尚不清楚。当患者对β作用的钙通道阻滞剂(CCB)可作为β衰心梗后患者的预后。CCB药物类似,但有局部争论显示该类药物有增加心力衰竭的作用。ACTION究结果证明白长效硝苯地平的安全性,而且该药可削减冠脉介入治疗的需求；但与劝慰剂相比,其对硬终点如降低死亡和心肌梗死发生率方面无显著差异。亚组分析显示,基线血压高者可获益,而对基线血压低于140/90mmHg就缓解病症而言,短效硝酸酯类药物可用于缓解急性期病症；长效硝酸酯类药物有抗心绞痛作用。常用的抗心绞痛β200mgod10mgod,阿替洛尔100mgod/50mgbidCCBβ体阻滞剂协同,必要时二者可以联用。代谢类药物(曲美他嗪)通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。曲美他嗪的抗心绞痛疗效已被证明,可以与血流力学药物联用。药物联合治疗的原则为:抗心绞痛药物的治疗应依据患者状况个体化用药,并监测疗效,在加用其次个药物之前,应优化前一个药物的剂量,仅当两种药物剂量足够且效果不满足时才考虑三种药物联合应用(应考虑血运重建)目前血运重建治疗的方法主要有两种:冠脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉成形术(PCI)。血运重建的主要指征：有冠脉造影指征及冠脉严峻狭窄；药物治疗失败,不能满足把握病症；无创检查显示有大量的危急心肌；成功的可能性很大，死亡及并发症危急可承受；患者倾向于介入治疗，并且对这种疗法CCSⅠ~Ⅳ,单支血管病变(ⅠA);药物治疗后心绞痛CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病变,非糖尿病(ⅠA);稳定型心绞痛,经药物治疗病症略微(CCS单支、双支或三支血管病变,但有大面积缺血的客观证据(ⅡbC)CABG心绞痛伴以下状况:左主干病变(ⅠA);三支血管病变,大面积缺血或心室功能差(ⅠA);两支或三支血管病变,包括左前降支(LAD)近端严峻病变(ⅠA);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病变〔糖尿病)(病症治疗ⅡaB)(改善预后ⅠB);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病变(非糖尿病)(ⅠA);药物治疗后心绞痛分级CCSⅠ~Ⅳ,单支血管病变,包括LAD(ⅠB);心绞痛经药物治疗分级CCSⅠ~Ⅳ,单支血管病变,不包括LAD(ⅡaB);心绞痛经药物治疗病症略微(CCSⅠ),单支、双支、三支血管病变,但有大面积缺血的客观证据(ⅡbC)1全部患者如无禁忌证(活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏或既往有阿75mgqd(ⅠA);全部冠心病患者应用他汀类药物(ⅠA);同时有其他ACEIACEI(ⅠA);既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服β(ⅠA)ⅡaACEI(B);稳定型心