外科新理念损伤控制

外科新理念损伤控制一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程损伤控制性手术是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个新理念。最早于1983年由美国学者Sone提出。现在，欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则。它不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术。

第2页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期手术：采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤；第3页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式。第4页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程损伤控制性手术理念的起源可以追溯到20世纪前期，当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法，二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。第5页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用。第6页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果。Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%。第7页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障碍是预后不佳的主要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功能障碍，待病人生理状态缓解后再行确定性手术。第8页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道。第9页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；第10页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%。由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0。所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可。第11页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。第12页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。第13页,共40页，2024年2月25日，星期天一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程因此，“损伤控制”可以理解为有双重含义：既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再发展；又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。第14页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”的概念，即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。第15页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变1.低温

2.凝血障碍

3.代谢性酸中毒

第16页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变1、低温

由于受损机体产能减少，开腹后大量的热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗，加之多数外科医生容易忽视手术室升温、病人躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节，故严重损伤病人普遍存在低温。

第17页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变体温过底将导致：（1）全身细胞代谢障碍；（2）心律失常；（3）心输出量减少；（4）促使氧离曲线左移而降低组织间氧的释放；

第18页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变（5）影响凝血功能。Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％。第19页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃。故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。第20页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变2、凝血障碍

多种因素均可影响严重损伤病人的凝血功能，特别是体温过低的病人，机体凝血过程的各环节都受到不良影响。37℃时进行的标准凝血功能测定，不能反映低温病人的实际凝血状态。体温每下降1℃，病人的凝血促凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血促凝血酶原时间（APTT）均显著延长。第21页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变研究发现，低温时血浆中血栓素水平降低。对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低，血小板功能障碍及内皮功能异常，从而影响凝血功能；低温对纤容过程亦有一定的影响。此外，大量输血、输液后的稀释反应引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子减少，与低温呈协同作用，加剧凝血障碍。第22页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变3、代谢性酸中毒

严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cellhypoxia）与“细胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢。目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标。第23页,共40页，2024年2月25日，星期天二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变研究证明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标。Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％。在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标。第24页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证

大多数损伤病人可按常规手术完成处理，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制性手术处理。适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施。因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键。

第25页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证公认的适应证是出现致死三联征：（1）凝血障碍（2）体温不升中心温度（T）<34℃（T下降到32℃即无生还希望）。（3）代谢性酸中毒PH≤7.20～7.25。

第26页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证（1）凝血障碍

临床上表现为进行性非机械性出血，实验室检查发现血小板数量减少、功能受损，凝血酶减少，部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（>60s），凝血酶原时间（PT）延长（>19s），出血时间（BT）延长，凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少，纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）。

第27页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证（2）体温不升中心温度（T）<34℃（T下降到32℃即无生还希望）。体温不升的相关原因有很多，但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素。低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS。

第28页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证（3）代谢性酸中毒PH≤7.20～7.25。全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因，碱缺乏（BD）≥12～15mmol是预测病人死亡的敏感标准。上述3种因素互相影响，形成恶性循环，给伤员生命带来巨大威胁。因此若要等到上述3项都达到极限指标再决定采取损伤控制策略常常为时已晚。当有一项明显异常即应高度警惕，在手术前就要末雨绸缪，设好预案，而不是先开腹在“见机行事”。第29页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。多数作者认为，当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术：（1）多发伤，损伤严重度评分（ISS）>35；（2）血流动力学极不稳定；（3）躯干高能量钝性伤；（4）躯干多发性穿透伤第30页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证（5）并发多脏器伤的严重腹部血管伤；（6）严重战伤；（7）多体腔出血；（8）多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；（9）胰十二指肠严重损伤；第31页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；第32页,共40页，2024年2月25日，星期天三、损伤控制性手术的适应证（14）伤情严重且估计手术时间≥90min；（15）复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml。类似指标还可以举出一些，重要的是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天四、损伤控制策略的实施方法以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为例，损伤控制性手术分为3个阶段。1、初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效控制出血可采用的方法：结扎（如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉）、侧壁修补、纱布填塞（如肝周围）、血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架（如肠系膜上动脉、髂动脉）。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天四、损伤控制策略的实施方法控制污染可对破裂肠管进行快速修补（如荷包缝合）、断端结扎或用U形钉钉合，置管引流。快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层