合理使用抗菌药

关于合理使用抗菌药12

一、细菌耐药性

和合理使用抗菌药物的重要性第2页,共69页，2024年2月25日，星期天3抗生素和合成抗菌药物的贡献

1929年，英国细菌学家Fleming意外地发现了青霉素，成为人类医学科学发展史上的一个重大的里程碑。青霉素的问世掀起了抗菌药物研发和广泛应用的高潮。到20世纪中叶，已上市的抗菌药物原料药已达500余种，其在临床常用品种亦高达数百种。70年来，以青霉素为代表的抗菌药物，从病魔手中挽救了数以万计的生灵，为人类健康立下了不朽的功勋。直到今天，抗菌药物仍然是人们抵抗各种病菌的有力武器。

第3页,共69页，2024年2月25日，星期天4细菌耐药性细菌为什么能对抗菌药物产生耐药性？

这主要是自然界的微生物为了维持自身的代谢、保护生存条件免受其它微生物的侵袭，在其生长过程中会产生一些次级代谢产物，这些化学物质具有调节本身代谢和杀灭其它微生物的作用，是微生物产生的一种抗生物质。自从微生物产生的这种抗生物质被人类发现并被研制成抗菌药物以来，人类开始介入了微生物之间的抗生斗争。细菌也就把人类制成的抗菌药物视作抗争的对象，只要接触过某种抗菌药物就千方百计制造出能灭活这种抗菌药物的物质,这样就形成了细菌对抗菌药物的耐药性，使本来有效的抗菌药物在耐药菌引起的感染时疗效下降，甚至完全无效。第4页,共69页，2024年2月25日，星期天5细菌的耐药机制

1)产生酶，破坏抗菌药

2)改变靶位蛋白，降低与抗菌药的亲和力

3)降低细胞外膜对抗菌药的通透性

4)对抗菌药的主动外排机制

第5页,共69页，2024年2月25日，星期天6细菌耐药性现状

20世纪40年代初，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率为1%，而到上世纪末超过90%；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）1974年的分离率为2%，上世纪末增至39.7%；原本对青霉素有效的淋球菌如今60%耐药；喹诺酮类抗菌药物进入我国仅仅20多年，但耐药率已经达到60％—70％。

绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100％，肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达51．85％－100％。而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）除万古霉素外已经无药可治。

第6页,共69页，2024年2月25日，星期天7耐药细菌的变迁

（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播；（4）出现耐万古霉素肠球菌（VRE）感染；（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现；（6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。第7页,共69页，2024年2月25日，星期天8抗菌药物的滥用

是造成细菌耐药的主要原因

滥用即非理性使用。在医药界表现为：①无明确目标适应证条件下使用抗菌药物，如用抗感染药物治疗感冒和无明确指征的预防用药。②药物的选用不按有效、价廉的原则选用基本抗菌药物，而首选价格昂贵的新药、进口药；不首选对致病菌有效的窄谱抗菌药而青睐各种广谱抗菌药物；③对轻微感染过度使用抗菌药物。④在剂量和疗程把握上,未遵循“最小有效治疗量、最短必需疗程”的原则，导致用量不足;⑤多多益善，几种抗菌药物同时应用，引发大量耐药菌产生。第8页,共69页，2024年2月25日，星期天9抗菌药物滥用现状

世界卫生组织推荐的抗菌药物院内使用率是30％在美英等发达国家院内使用率只有22％到25％。我国抗菌药物的使用在综合医院均居第一位，大医院抗菌药物使用率在40％左右，多数中小医院在60％左右。中国每年约有8万人死于抗菌药物滥用，中国已成为世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一。第9页,共69页，2024年2月25日，星期天10现状是细菌正以惊人的速度产生耐药性。与此同时，新药来源逐渐枯竭,也许有一天人类将会面对没有任何药物可以制服的"超级病原体"，象产ESBL肠杆菌感染与耐万古霉素肠球菌感染都是使人类束手的"超级感染"。于是又有专家预言：如此不反，人类将进入“后抗生素时代”，即回到抗菌药物发现之前的黑暗时代。人类开始认识到耐药性是一个社会问题，耐药性已威胁到全球稳定和国家安全。第10页,共69页，2024年2月25日，星期天11WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》

减少疾病所带来的负担和感染内的传播；完善获取合格抗菌药物的途径；改善抗菌药物的使用；加强卫生系统及其监控能力；加强规章制度和立法；鼓励开发合适的新药和疫苗。第11页,共69页，2024年2月25日，星期天12改善抗菌药物的使用是遏制耐药性行动的关键

临床医生不仅肩负着治疗患者的责任，而且还负有尽可能维持细菌对抗菌药物敏感性的社会责任。临床医生不断提高鉴别感染类型的能力、掌握病原微生物及抗菌药物的相关知识是合理使用抗菌药物的重要组成部分。第12页,共69页，2024年2月25日，星期天13二、抗菌药物的分类和适应证

第13页,共69页，2024年2月25日，星期天14几个名词解释抗感染药物：含义较广，包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、原虫、蠕虫等）所致的各种感染。抗微生物药物：含义较抗感染药物略窄，抗蠕虫药物一般不包括在内。

第14页,共69页，2024年2月25日，星期天15抗生素：微生物在其代谢过程中产生的物质，这种物质在很低的浓度下能抑制其它微生物。现在也将用化学方法合成的仿制品以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、酰胺醇类（氯霉素类）、糖肽类。抗菌药物：含义较抗生素广，一般是指具有杀菌或抑菌活性的物质，包括各种抗生素、合成抗菌药物、抗结核药和抗麻风药等。第15页,共69页，2024年2月25日，星期天16抗菌药物抗生素β-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯四环素类氯霉素类糖肽类其它类合成抗菌药物抗结核药抗麻风药抗真菌药青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类单环酰胺类含酶抑制剂的β-内酰胺类磺胺类喹诺酮类硝基呋喃类硝咪唑类万古霉素，替考拉宁

磷霉素,克林霉素

呋喃唑酮,呋喃妥因甲硝唑,替硝唑氨苯砜，醋氨苯砜

两性霉素B，制霉菌素，咪康唑，酮康唑

异烟肼，利福平，吡嗪酰胺

第16页,共69页，2024年2月25日，星期天17作用机制

干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖；

损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用；影响细菌细胞蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础；影响核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制；

其他第17页,共69页，2024年2月25日，星期天18表1抗菌药物的主要作用部位细胞壁细胞膜细胞蛋白质合成渗透性合成核酸合成叶酸合成β-内酰胺类多粘菌素E氯霉素利福平磺胺药万古霉素多粘菌素B四环素类灰黄霉素磷霉素两性霉素B大环内酯类喹诺酮类环丝氨酸制霉菌素氨基糖苷类杆菌肽咪康唑夫西地酸酮康唑第18页,共69页，2024年2月25日，星期天19各类抗菌药物的适应症

青霉素类头孢菌素类含酶抑制剂的β-内酰胺类碳青霉烯类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类第19页,共69页，2024年2月25日，星期天20青霉素类已从抗革兰阳性菌窄谱发展到广谱；从注射剂型发展到口服剂型。第20页,共69页，2024年2月25日，星期天21表2青霉素类抗生素的分类和抗菌活性分类代表性药物抗菌特点青霉素G及其衍生物青霉素、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素窄谱，G+菌，G-

球菌，嗜血杆菌属，螺旋体。是链球菌属感染的首选药物，包括A组β溶血性链球菌和肺炎球菌。亦可用于不产酶的化脓性球菌的感染。耐酶青霉素苯唑西林，氯唑西林窄谱，耐酶，是抗葡萄球菌青霉素，对产酶和不产酶的葡萄球菌都是首选药，但对非产酶耐药菌无效，如MRSA、PRP和VRE等。氨基广谱青霉素氨苄西林，阿莫西林，中谱，具有包括天然青霉素的抗菌谱，并对部分不产酶的革兰阴性杆菌有效，如：流感嗜血杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌和志贺氏、沙门氏菌有效。氨基青霉素是粪肠球菌的首选药。抗绿脓杆菌广谱青霉素羧苄西林，哌拉西林，替卡西林，美洛西林为抗绿脓杆菌的青霉素类，它们除了具有氨基青霉素的抗菌谱外，并对不产酶革兰阴性杆菌绿脓杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌和普通变形杆菌等有效。其它青霉素类美西林，匹美西林；主要作用于革兰阴性菌

第21页,共69页，2024年2月25日，星期天22青霉素类适应证1.青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。第22页,共69页，2024年2月25日，星期天232.耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。第23页,共69页，2024年2月25日，星期天243.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。第24页,共69页，2024年2月25日，星期天25青霉素类用药注意无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。第25页,共69页，2024年2月25日，星期天26

头孢菌素类抗生素的分类

按抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同特点，一般将常用头孢菌素分为四代。头孢菌素按化学结构可分为两大类：头孢烯类；头霉烯类。头孢菌素类按给药途径可分为注射和口服两类：注射用头孢菌素类，口服头孢菌素类。按抗菌谱头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、二代头孢菌素和广谱头孢菌素，包括第三、四代头孢菌素。

第26页,共69页，2024年2月25日，星期天27表4头孢菌素的分代比较-头孢烯类分代主要品种抗菌作用抗菌特点G+

G-

第一代头孢噻吩，头孢唑啉，头孢拉定，头孢氨苄，头孢羟氨苄，＋＋＋＋主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。第二代头孢呋新，头孢孟多，头孢克洛，头孢替安＋＋＋＋对革兰阳性菌的活性与第一代相仿或略差，但对流感嗜血杆菌等部分阴性菌较一代为优。第三代氨噻肟类头孢烯头孢噻肟，头孢唑肟，头孢三嗪头孢甲肟，头孢地秦＋＋＋＋对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，但对脆弱类杆菌和绿脓假单胞菌效果差。由于具有良好的通透性和较强抗菌活性，可用于治疗脑膜炎。对假单孢菌属有活性的第三代头孢菌素头孢他啶，头孢哌酮，对包括绿脓杆菌和肠杆菌科等革兰阴性菌有很强的抗菌活性，抗革兰阳性菌的作用与第三代氨噻肟头孢烯相似，但头孢他啶抗革兰阳性菌作用较弱。第四代头孢匹罗，头孢吡肟，头孢匹胺＋＋＋＋＋具有头孢噻肟和头孢他啶的双重优点；同时它们对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌等产Ampc酶菌有效。第27页,共69页，2024年2月25日，星期天28表5头孢菌素-头霉烯类抗生素

分代分类主要品种抗菌特点中谱头霉烯第二代头霉烯类头孢西丁抗需氧菌的作用与第二代头孢烯相似，但对厌氧菌有效。另一个优点是对产生ESBL菌，如大肠杆菌和克雷伯菌等有效。头孢美唑头孢替坦广谱头霉烯第三代头霉烯类头孢拉宗抗需氧菌作用与第三代氨噻肟头孢烯相似；其优点是具有抗厌氧菌的作用；对大肠杆菌、克雷伯菌属等产ESBL菌有效头孢米诺氧头霉烯类拉氧头孢氟氧头孢第28页,共69页，2024年2月25日，星期天29头孢菌素类适应证1.第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。第29页,共69页，2024年2月25日，星期天30第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。第30页,共69页，2024年2月25日，星期天313．第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第31页,共69页，2024年2月25日，星期天32第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。第32页,共69页，2024年2月25日，星期天33头孢菌素类用药注意1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。3.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。第33页,共69页，2024年2月25日，星期天34β－内酰胺类抗生素与酶抑制剂

联合制剂随着β－内酰胺类抗生素的广泛应用，以细菌产生灭活酶为主的耐药日益严重，因此β－内酰胺酶抑制剂与β－内酰胺类药物的联合制剂便成为克服β－内酰胺类抗生素耐药的重要类别。第34页,共69页，2024年2月25日，星期天35β－内酰胺酶抑制剂

克拉维酸：竞争性β－内酰胺酶抑制剂，本身为广谱抗菌药物，但抗菌活性甚差，但可使不耐酶的抗菌药物抗菌谱增广。舒巴坦（青霉烷砜）：为半合成β－内酰胺酶抑制剂，本身仅对淋球菌和脑膜炎球菌有较强活性，但对金葡菌和多数革兰氏阴性杆菌产生的β－内酰胺酶有很强的不可逆的抑制作用。他唑巴坦：是舒巴坦的衍生物，属于不可逆的竞争性β－内酰胺酶抑制剂。其抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦。他唑巴坦也抗克雷伯菌属、变形杆菌属和类杆菌属产生的染色体介导酶以及葡萄球菌产生的青霉素酶。他唑巴坦抑酶谱广，包括Ⅰ～Ⅴ型β－内酰胺酶，特别对难控制的染色体介导Ⅰ型酶也有效。第35页,共69页，2024年2月25日，星期天36表6β－内酰胺与β－内酰胺酶抑制剂的联合制剂分类商品名含β－内酰胺含酶抑制剂给药途径与青霉素类联合的复方制剂安灭菌安美汀阿莫西林（A）克拉维酸（C）静脉，口服

特美汀替卡西林（T）克拉维酸（C）静脉

优力新，舒他西林氨苄西林（AM）舒巴坦（S）静脉，口服

特治星哌拉西林（P）他唑巴坦（TZ）静脉

与头孢菌素类联合的复方制剂舒普深头孢哌酮（CP）舒巴坦（S）静脉

第36页,共69页，2024年2月25日，星期天37表7五种复方制剂的适应症感染症A/CT/CAM/SCP/SP/TZ上呼吸道++++下呼吸道++++++++尿路+++++++腹腔内+++++++妇科+++++++皮肤、软组织+++++++++中性白细胞缺乏发热++++手术预防+++第37页,共69页，2024年2月25日，星期天38用药注意应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。

第38页,共69页，2024年2月25日，星期天39碳青霉烯类是β－内酰胺类抗生素中更耐酶、更广谱、更高效的类别。对包括绿脓杆菌在内的需氧革兰阴性杆菌，包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌以及需氧革兰阳性菌都有很高的疗效。不仅对多种β－内酰胺酶稳定，而且是有效的酶抑制剂，特别是对典型β－内酰胺产Ampc酶和ESBL酶耐药的革兰阴性杆菌尤为有效。对MRSA、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，对支原体、衣原体等非典型感染亦无效。

主要品种：亚胺培南、帕尼培南和美洛培南第39页,共69页，2024年2月25日，星期天40

亚胺培南由于易被肾脏二肽酶灭活，需与二肽酶抑制剂西司他丁共同组成复方制剂，商品名为泰能。帕尼培南对二肽酶稳定，但加入了肾保护剂倍他米隆，商品名为克倍宁。美洛培南对肾肽酶稳定也不需加入肾保护剂，商品名为美平。

第40页,共69页，2024年2月25日，星期天41碳青霉烯类适应证多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷者中重症患者。第41页,共69页，2024年2月25日，星期天42碳青霉烯类用药注意

禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用帕尼培南和美罗培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量使用。第42页,共69页，2024年2月25日，星期天43氨基糖苷类抗生素

本类药物抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性，某些品种对结核分支杆菌及其它分支杆菌属有作用，其作用在碱性环境中较强本类抗生素的重要贡献是用于控制需氧的革兰氏阴性细菌、假单孢菌属与结核菌属的感染。具有剂量依赖性的毒性反应，使其临床应用受到限制。第43页,共69页，2024年2月25日，星期天44临床常用的品种

对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分支杆菌具强大抗菌活性。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、小诺米星、异帕米星、依替米星。抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素,后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。第44页,共69页，2024年2月25日，星期天45所有氨基糖苷类抗菌药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。氨基糖苷常与β－内酰胺类联合应用，可获得协同作用；与克林霉素联合应用，得到抗革兰阴性和厌氧菌的互补作用；与甲硝唑等联合应用以互补抗厌氧菌作用。第45页,共69页，2024年2月25日，星期天46氨基糖苷类适应证中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度铜绿假单孢菌感染。治疗此类感染需与具有抗铜绿假单孢菌作用的β－内酰胺类或其它抗生素联合。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）。链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病。链霉素可用于结核病联合疗法。新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。大观霉素仅适用于单纯性淋病。第46页,共69页，2024年2月25日，星期天47氨基糖苷类用药注意

对氨基糖苷类过敏者禁用。任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆，须及时停药。氨基糖苷类抗生素对社区获得性上、下呼吸道感染的主要致病菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。第47页,共69页，2024年2月25日，星期天48肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量给药。新生儿、婴幼儿、老年患者、妊娠和哺乳期妇女应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素合用时可能增加肾毒性。第48页,共69页，2024年2月25日，星期天49大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素是在红霉素的基础上发展起来的作用于需氧革兰阳性菌与阴性球菌、厌氧菌以及呼吸道非典型病原体的窄谱抗生素，为快效抑菌剂。特点：⑴对β-内酰胺类无效的支原体、衣原体,军团菌有效；⑵对弯曲杆菌、幽门螺旋杆菌、鸟结核分支杆菌有较强的抗菌活性；⑶血药浓度不高，但组织浓度高；⑷毒性低，变态反应少；⑸在碱性环境中作用强，口服不耐酸第49页,共69页，2024年2月25日，星期天50缺点：

⑴抗菌谱窄，对呼吸道重要致病菌如流感杆菌、肺炎杆菌等革兰阴性菌抗菌活性差；⑵耐药性；⑶对胃酸极不稳定。第50页,共69页，2024年2月25日，星期天51

表7大环内酯类抗生素的分类分类第一代第二代14员环红霉素类红霉素

琥乙红霉素克拉霉素

罗红霉素

氟红霉素

地红霉素15员环氮红霉素

阿奇霉素16员环白霉素类吉它霉素

罗他霉素

交沙霉素类交沙霉素

麦迪霉素类麦迪霉素

乙酰麦迪霉素

螺旋霉素类螺旋霉素

乙酰螺旋霉素

第51页,共69页，2024年2月25日，星期天52大环内酯类适应证

1．红霉素类作为青霉素过敏患者的替代药物用于①β溶血性链球菌、肺炎球菌所致上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热和蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。2．是军团菌感染的首选药。3．衣原体属、支原体属所致的呼吸道与泌尿生殖系统感染。4．克拉霉素在本类药物中是首选的抗幽门螺杆菌感染的品种。5．第二代红霉素是治疗弓形体感染的有效药物。

第52页,共69页，2024年2月25日，星期天53大环内酯类用药注意

禁用于对红霉素及其他大环内酯过敏的患者。红霉素和克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%~0.5%,缓慢静脉注射。第53页,共69页，2024年2月25日，星期天54喹诺酮类抗菌药自1962年第一个喹诺酮类药物萘啶酸合成，到目前已发展到第四代，是唯一可与β内酰胺类抗生素相媲美的合成抗菌药。第一代：萘啶酸，现已淘汰；第二代：吡哌酸，已被氟喹诺酮取代，趋向不用或少用。第三代：氟喹诺酮，“沙星”类抗菌药，主要有11个品种。

1、老三代有5种：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、培氟沙星和依诺沙星。老三代以前两种最好，环丙沙星为体外抗菌活性的"金标准"；氧氟沙星为药动学"金标准"。培氟沙星的肌腱不良反应较其他氟喹诺酮多见。依诺沙星趋向少用。

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2、新三代主要有7种：三环类：属氧氟沙星类，包括左氧氟沙星和芦氟沙星，其中以左氧氟沙星最好，抗菌作用最强而不良反应最低。芦氟沙星2000年进入国家基本药物，2002年又被删除。

8氟类：包括洛美沙星、氟洛沙星，两者半衰期都比以上氟喹诺酮延长，分别为8.5h和12h；司氟沙星抗菌谱广，半衰期为16h，可以划入第四代喹诺酮，但3种8氟沙星都有明显的光毒性反应，其中以司氟沙星最严重，所以3个8氟类一直没有进入国家基本药物。第55页,共69页，2024年2月25日，星期天56

第四代喹诺酮都属于8甲氧基类，主要有加替沙星和莫西沙星，它们加强了对革兰阳性菌、呼吸道感染的非典型病原体和脆弱类杆菌的作用，所以抗菌谱更广，而抗革兰阴性菌作用相当于环丙沙星，但对铜绿假单胞菌的作用较差，前者只有环丙沙星的1/4，后者仅有1/16～1/32。第56页,共69页，2024年2月25日，星期天57喹诺酮类适应证泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。第57页,共69页，2024年2月25日，星期天58伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。志贺菌属肠道感染。腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。第58页,共69页，2024年2月25日，星期天59喹诺酮类用药注意对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。18岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。第59页,共69页，2024年2月25日，星期天60三．合理使用抗菌药物

因病情和病原体是多变的，绝对的合理用药难以达到。一般所指的合理用药是相对的，它包含安全性、有效及经济性。即在安全的前提下确保有效，同时以尽可能少的成本换取尽可能大的治疗效益。第60页,共69页，2024年2月25日，星期天61

（一）抗菌药物使用原则

1.应及时、有效控制感染并及早确立病原学诊断，调整经验用药，选择有针对性的药物，争取最佳疗效；

2.按照患者的生理、病理、免疫状态等而合理用药，严格掌握适应症，除考虑抗菌药物的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应，体内过程与疗效关系，预防和减少抗菌药物的不良反应；

第61页,共69页，2024年2月25日，星期天623.凡属可用可不用者尽量不用，下列情况应严加控制