压疮的评估与护理

关于压疮的评估与护理课程目标了解压疮的最新定义掌握压疮发生的原因及好发部位掌握压疮的最新分期掌握压疮危险的评估及预防掌握我院压疮报表的填写要求和汇报流程第2页,共57页，2024年2月25日，星期天

认识压疮第3页,共57页，2024年2月25日，星期天是否陌生？

23/04/2024第4页,共57页，2024年2月25日，星期天是否陌生？

23/04/2024第5页,共57页，2024年2月25日，星期天是否陌生？

23/04/2024第6页,共57页，2024年2月25日，星期天是否陌生？

23/04/2024第7页,共57页，2024年2月25日，星期天压疮的最新定义

压疮（PressureUlcer）是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。

第8页,共57页，2024年2月25日，星期天压疮发生的主要原因摩擦力剪切力压疮

压力第9页,共57页，2024年2月25日，星期天压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮。第10页,共57页，2024年2月25日，星期天剪切力引起压疮的机制

剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。

骨头肌肉脂肪皮肤第11页,共57页，2024年2月25日，星期天摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。第12页,共57页，2024年2月25日，星期天促发因素1.理化因素刺激性如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激2、全身营养不良

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。由于生理原因，老年患者压疮发生率明显高于年轻人。3、年龄第13页,共57页，2024年2月25日，星期天压疮的好发部位第14页,共57页，2024年2月25日，星期天压疮的最新分期（2007年）

第15页,共57页，2024年2月25日，星期天可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

第16页,共57页，2024年2月25日，星期天Daniel经组织学检查发现肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛第17页,共57页，2024年2月25日，星期天I期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。第18页,共57页，2024年2月25日，星期天II期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。第19页,共57页，2024年2月25日，星期天III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。第20页,共57页，2024年2月25日，星期天Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

第21页,共57页，2024年2月25日，星期天难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。第22页,共57页，2024年2月25日，星期天第23页,共57页，2024年2月25日，星期天压疮的评估

危险因素评估伤口的评估第24页,共57页，2024年2月25日，星期天Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险第25页,共57页，2024年2月25日，星期天感觉1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷活动1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次移动1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作潮湿1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位摩擦力和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位营养1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食第26页,共57页，2024年2月25日，星期天伤口评估-局部性评估内容…伤口类型及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计伤口的渗液量、颜色、气味等伤口外观疼痛伤口的边缘、周围组织\部位局部感染体征创面的解剖部位第27页,共57页，2024年2月25日，星期天伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:长

宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺三维面积:长

宽

深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度拍照头脚第28页,共57页，2024年2月25日，星期天伤口评估-伤口外观肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉(slough)：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉压过长:肉牙过长,高出皮肤水平,第29页,共57页，2024年2月25日，星期天伤口评估-伤口感染异味渗出增多或脓性分泌物缺失/异常/无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加伤口延期愈合伤口边缘的改变伤口局部红、肿、热可能伴有体温、中性粒细胞的升高可通过伤口细菌培养来证实第30页,共57页，2024年2月25日，星期天发生压疮的后果1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要第31页,共57页，2024年2月25日，星期天

压疮的护理第32页,共57页，2024年2月25日，星期天一、皮肤的护理1、全面检查皮肤2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7、选择合适的皮肤保护产品。

第33页,共57页，2024年2月25日，星期天按摩的误区Massagemisunderstanding在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使

用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。

Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，

因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，

解除压力后一般30～40min退色，不会形成压

疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损

伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡

经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按

摩的组织却无撕裂现象第34页,共57页，2024年2月25日，星期天二、经常改变体位1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。第35页,共57页，2024年2月25日，星期天三、使用设备来减少压力1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。第36页,共57页，2024年2月25日，星期天四、加强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、摄入水分充足。3、营养的健康教育。4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。第37页,共57页，2024年2月25日，星期天五、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中第38页,共57页，2024年2月25日，星期天介绍新型伤口敷料第39页,共57页，2024年2月25日，星期天肉芽组织的引导者——藻酸盐敷料成份：

从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：促进肉芽组织生长止血吸收渗液量是自身重量17-20倍止血填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定23/04/2024第40页,共57页，2024年2月25日，星期天4123/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持伤口局部湿润渗液管理专家——泡沫敷料不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著表层PU半透膜，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物，同时允许伤口与环境进行自由的气体交换；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰柔软的泡沫垫，可均匀分散压力第41页,共57页，2024年2月25日，星期天4223/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement这不是普通的泡沫敷料!第42页,共57页，2024年2月25日，星期天上皮细胞的催化剂——水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）23/04/2024组成成分功能羧甲基纤维素钠（CMC）38%吸收渗出液形成凝胶合成粘胶剂产生粘性，低敏性，形成凝胶合成塑型剂产生膨胀合成弹性剂产生弹性，可伸缩表面PU（聚氨酯）半透膜保证气体交换，阻隔大分子物质和微生物入侵；保护创面，隔离伤口异味康惠尔溃疡贴中还含有藻酸钙盐成分第43页,共57页，2024年2月25日，星期天23/04/2024哪种敷料最好？第44页,共57页，2024年2月25日，星期天提示没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料23/04/2024第45页,共57页，2024年2月25日，星期天2010年3月，NPUAPNOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE不是所有的压疮都是可以避免的第46页,共57页，2024年2月25日，星期天压疮的申报压疮申报难免压疮申报（Braden评分＜12分上报压疮组）责任护士填报压疮报表（EXCEL表）院内院外压疮组压疮组医务科24h内上报第47页,共57页，2024年2月25日，星期天难免压疮申报条件1必备条件

强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)

造成强迫体位的原因：①昏迷(是□否□)②肝功能衰竭(是□否□)③心力衰竭(是□否□)④呼吸衰竭(是□否□)⑤偏瘫(是□否□)⑥高位截瘫(是□否□)⑦骨盆骨折(是□否□)⑧生命体征不稳定(是□否□)其他：2可选择条件

①高龄(≥70岁)(是□否□)②清蛋白<30g/L(是□否□)③极度消瘦(是□否□)④高度水肿(是□否□)⑤大小便失禁(是□否□)其他：第48页,共57页，2024年2月25日，星期天我院压疮的管理压疮小组：组长（柳俊杰）＋组员（8人）一组柳俊杰谭群淑（神外）陈春平（普外）负责外科3-9楼.14楼、感染科二组夏咏梅（老年）成艳（老年）刘小梅（神内）