心力衰竭药物治疗

关于心力衰竭药物治疗本讲背景CHF是各种心血管病的终末阶段CHF严重危害着人类的健康，发病率仍在增加。CHF发病机制和治疗已取得重要进展。第2页,共46页，2024年2月25日，星期天心力衰竭分为三个阶段1、无症状性心力衰竭。要重视对无症状性心力衰竭的防治。2、慢性充血性心力衰竭。3、难治性充血性心力衰竭。

心力衰竭的死亡方式1、1/3为完全未预料的猝死)(SCD)。2、1/3为心力衰竭恶化基础上的猝死。3、1/3为泵功能进行性衰竭死亡。第3页,共46页，2024年2月25日，星期天心衰学说的发展心肾学说---(40-60年代)后向性衰竭与前向性衰竭学说。血流动力学学说---(60-80年代)心脏的前负荷及后负荷学说。神经激素学说---(80-90年代)心衰不仅是血流动力学异常，也是神经激素功能紊心室重塑学说---(90年代中期以后)心衰是心室重塑的结果，神经内分泌和细胞因子系统过度激活。第4页,共46页，2024年2月25日，星期天传统的心衰常规治疗疗效和问题强心、利尿、扩血管。疗效改善临床症状。增强心功能(LVEF、活动耐量)。问题不能延长生存时间。不能降低CHF的死亡率(V-HeFTⅡ)。第5页,共46页，2024年2月25日，星期天RAAS激活血管紧张素11SNS激活去甲肾上腺素心肌肥厚，凋亡，缺血心律失常，纤维化

心室重塑，心衰产生和进展第6页,共46页，2024年2月25日，星期天新的心衰常规治疗

血管紧张素转换酶抑制剂(含ARB)利尿剂，β受体阻滞剂的联合应用，并用或不用地高辛。现代心力衰竭治疗的目的①预防心力衰竭。②减少病残率，保持或改善生活质量。③降低死亡率，延长寿命。第7页,共46页，2024年2月25日，星期天利尿剂在心力衰竭治疗中的地位

1。与任何其它治疗心衰的药物相比,利尿剂能更快的缓解症状，增加尿钠排泄，减轻液体潴留，降低静脉压，肺淤血，腹水，外周水肿和体重。

2。利尿剂是唯一能完全控制心衰液体潴留的药物。

3。合理使用利尿剂是其它治疗心衰药取得成功的关键要素。第8页,共46页，2024年2月25日，星期天心衰患者出现水钠潴留的

病理生理基础

1。肾血流减少和一系列神经体液激素的激活

2。心排出量、有效血容量和肾血流量降低，循环血精氨酸升压素升高的介入心房利尿钠肽减少

3。肾脏前列腺素合成不足。第9页,共46页，2024年2月25日，星期天合理使用利尿剂是其它治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一1。用量不足造成液体潴留，降低ACEI反应，增加用β-受体阻滞剂的风险。

2。不恰当的大剂量，会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。第10页,共46页，2024年2月25日，星期天利尿剂的临床应用

1。利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始。

2。称量用药后体重变化是监测治疗反应最有效的衡量方法。第11页,共46页，2024年2月25日，星期天利尿剂的选择轻度液体潴留而噻嗪类肾功能正常，(100mg达最大效应)伴有高血压者明显液体潴留伴有袢利尿剂肾功能受损，(剂量与效应呈线性关系)第12页,共46页，2024年2月25日，星期天利尿剂不良作用

电解质丢；神经内分泌激活；低血压和氮质血症。第13页,共46页，2024年2月25日，星期天利尿剂拮抗现象与对策1。原因⑴心衰加重，肾小球滤过率降低。⑵有效血容量减少。⑶钠重吸收部位的重新分布。2。对策⑴静脉给予利尿剂。⑵联合使用2种以上作用于不同部位的利尿剂。⑶与增加肾血流的药物并用,例如正性肌力药物。第14页,共46页，2024年2月25日，星期天ACEI作用机制

1。抑制RAAS（循环、组织）：通过阻断AngI转换成AngII，显著降低了循环中和组织中的AngII水平。

2。作用于激肽酶Ⅱ（血管紧张素转换酶），抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，有扩血管，保护血管内皮的效益。(并用阿司匹林,减弱ACEI作用）第15页,共46页，2024年2月25日，星期天适应证

1、所有伴有慢性心力衰竭（CHF）或无症状的左室功能不全的患者[左室射血分数（LVEF）<40%--45%]，排除禁忌证（有血管神经性水肿病史、妊娠、双侧肾动脉狭窄）（ⅠA）。

2、心肌梗死后无论有无症状的左室收缩功能受损的患者（ⅠA）。

3、舒张性心力衰竭患者（ⅡaC）。第16页,共46页，2024年2月25日，星期天

ACEI在心肌梗死中的使用

类别推荐强度证据水平AMI24hM内高危（心力衰竭、左室扩大、1A末实施再灌注、大靣积梗死所有患者

11aAAMI进展期（>24h)心肌梗死1A

后临床表现为心力衰竭或无症状的左室扩大（LVEF>45%）糖尿病或其他高危患者1A第17页,共46页，2024年2月25日，星期天应用要点(1)从小剂量开始。心力衰竭患者一旦明确诊断，应尽早开始ACEI治疗

(2)间隔2周剂量递增1倍（无症状的左室功能不全、轻度心力衰竭、高血压病或住院患者剂量递增可快些）。目标剂量为大型临床随机对照试验证明有效的剂量（1A）。

(3)剂量个体化。剂量调整快慢取决于个人。ATLAS试验比较低剂量和大剂量依那普利对心功Ⅱ～Ⅳ级的作用，结果显示：全因死亡率两组间差异无统计学意义.(4)虽然ATLAS和NETWORK试验结果并未显示大剂量ACEI对改善预后的必要性,但目前仍然推荐ACEI宜达目标剂量或最大耐受量。

(5)维持应用剂量调整到目标剂量,终身使用。

(6)不同类型的效果和选择均差别，临床实践中,各种ACEI均可应用。

(7)目前尚无临床试验来比较高亲和力和低亲和力之间临床疗效的差别。

第18页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗慢性心力衰竭的ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂及其剂量

药物起始剂量目标（最大）剂量卡托普利6.25mg，tid50-100mg，tid依那普利2.5mg，bid10-20mg，bid培哚普利2mg，qd4mg，qd雷米普利1.25-2.5mg，qd5mg，bid或10mg，qd苯那普利2.5mg，qd5-10mg，bid福辛普利10mg，qd20-40mg，qd西那普利0.5mg，qd1-2.5mg，qd赖诺普利2.5-5mg，qd30-35mg，qd坎地沙坦4-8mg，qd32mg，bid缬沙坦20-40mg，bid160mg，bid螺内酯12.5-25mg，qd25mg，qd或25mg，bid依普利酮25mg，qd50mg，qd

第19页,共46页，2024年2月25日，星期天不良反应

与AngⅡ抑制有关

低血压肾功能恶化钾潴留激肽积聚有关咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）第20页,共46页，2024年2月25日，星期天禁忌证绝对禁忌证

①血管性水肿病史、②妊娠、③双侧肾动脉狭窄。相对禁忌证①明显的肾功能不全（Cr>2.5mg/dl或>221umol/L）、②高血钾（K+>5.0mmol/L）、③低血压（SBP<90mmHg）、③左室流出道梗阻、④严重心力衰竭伴低钠血症等。第21页,共46页，2024年2月25日，星期天药物的相互作用在合并使用下列药物时，有可能增加ACEI的不良反应或影响ACEI的作用：①补充钾；②保钾利尿剂；③富钾的“代盐”；④非甾醇类抗（NSAIDS）；⑤ARB。第22页,共46页，2024年2月25日，星期天ARB在心衰患者中的应用作用机制AT1受体在心脏、血管、肾脏、肾上腺、肝、脑、肺中有丰富的分布。AT1介导几乎全部AngⅡ的生理功能与绝大部分病理作用。ACEI干扰AngⅡ的形成，而AT1受体阻滞剂阻断AngⅡ对AT1受体点的作用。第23页,共46页，2024年2月25日，星期天适应证及治疗地位1、不能耐受ACEI治疗的有症状慢性心力衰竭患者，推荐用ARB来替代。2、临床试验证实有效的ARB为缬沙坦和坎地沙坦。3、ARB用于心力衰竭时的起始剂量、上调和维持治疗方案，与ACEI相似。第24页,共46页，2024年2月25日，星期天不良反应及禁忌证ARB的常见不良反应为低血压、高钾血症和肾功能恶化。ARB很少引起咳嗽，血管性水肿发生率低于ACEI第25页,共46页，2024年2月25日，星期天ACEI和ARB比较ATLAS和NETWORK临床试验结果：目前尚无充分证据表明ARB优于ACEI或ARB与ACEI联合应用的价值。结论是ACEI仍然为治疗CHF的首选药物。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭患者中的应用

作用机制

醛固酮有独立并且相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用，如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化等。心力衰竭患者长期使用ACEI时，一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高，出现所谓“醛固酮逃逸现象”。此外，其他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。第27页,共46页，2024年2月25日，星期天醛固酮拮抗剂

临床应用建议：

根据中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性收缩性心力衰竭治疗建议：1。对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者,可考虑应用小剂量螺内酯20mg/d。2。至于醛固酮拮抗剂在轻、中心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。3。肝肾功能衰竭或高钾皿症禁忌。螺内脂治疗心衰的指征和剂量：螺内脂20mg/d副作用：1。高钾血症。2。男性乳腺增生症。肾功能衰竭和高血钾禁用第28页,共46页，2024年2月25日，星期天

β受体阻滞剂治疗心衰的机制第29页,共46页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂适应证1。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF＜35%-40%，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞，除非有禁忌证或不能耐受。（有症状的低血压或心动过缓、哮喘患者）。2。β受体阻滞不能应用于抢救急性心力衰竭患者，包括难治性心衰需静脉给药者。第30页,共46页，2024年2月25日，星期天慢性心力衰竭β受体阻滞剂应用指南适应证推荐强度证据水平所有稳定的有症状的心衰患者和ⅠALVEF下降，心功能2-3级（以延长生命）心肌梗死后LVEF下降但无症状ⅠA无心肌梗死史，LVEF下降但无症状ⅠBCHF维持收缩功能（以降低心率）ⅡaCAMI后急性代偿性心力衰竭ⅡABCHF急性失代偿后处于稳定状态的患者ⅠA（一般四天后）第31页,共46页，2024年2月25日，星期天开始应用时间（1）无水钠潴留体征（先用利尿剂），无论是住院还是门诊均应在“干体重”前提下使用β受体阻滞剂。（2）如无禁忌证，一般先使用ACEI。（3）NYHAⅣ级及及严重的CHF患者须在专家指导下使用。（4）避免与维拉帕米、苯妥英钠、抗心律失常药物、非甾醇类抗炎药物合用。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂的剂量

（1）从小剂量开始。（2）缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2周。逐渐达目标剂量（大型临床试验的剂量）目标剂量即靶剂量，根据清醒时心率维持在60次/min左右（靶心率）时为宜。或能耐受的最大耐受量（个体化）。但不宜＜55次/min。

(3)应避免突然撤药，因产生反跳可引起病情显著恶化。

(4)三种常用β受体阻滞剂的剂量：比索洛尔，开始剂量1.25mg每日1次，目标剂量10mg每日1次。卡维地洛，开始剂量3.125每日2次，目标剂量20～50mg每日2次。美托洛尔缓解片，开始剂量12.5～25mg每日1次,目标剂量200mg每日1次.第33页,共46页，2024年2月25日，星期天观察要点(1)β受体阻滞剂的短期和长期作用不同,在用药早期必须严密观察,包括液体潴留和心力衰竭恶化。低血压，一般在首剂或加量的24-48h内发生。和心动过缓和房室传导阻滞的临床表现。(2)指导患者每天自测体重;如体重增加,则增加利尿剂的剂量。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天副作用处理要点Ⅰ、症状与体征恶化（呼吸困难、疲乏、水肿、体重增加）的处理：①首先将利尿剂剂量加倍；②如果利尿剂加倍后无改善，暂时减少β受体阻滞剂剂量；③如果出现严重恶化，则β受体阻滞剂改为半量；④遵循专家意见，心要时停用β受体阻滞剂（很少见）。Ⅱ、出现严重的心力衰竭失代偿、肺水肿、休克时的处理：①将患者送至上级医院治疗；②出现症状性低血压/心动过缓时，停用β受体阻滞剂；必要时使用正性肌力药物。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天副作用处理要点Ⅲ、出现心动过缓的处理：

①先做心电图，排除传导阻滞；②如果是严重的心动过缓或房室传导阻滞或原有病态窦房结综合征者，应用β受体阻滞剂后出现心动过缓可考虑起搏器治疗；③必要时减少或停用其他有减慢心率作用的药物，如地高辛、胺碘酮、苯妥英钠；④减少β受体阻滞剂的剂量，必要时停用（一般不必要）。Ⅳ、出现症状性低血压时(头晕、轻度头痛等)，重新考虑是否需要应用硝酸酯类、钙拮抗剂或其他血管扩张剂；如果没有心力衰竭的体征或症状，可考虑减少利尿剂的剂量。第36页,共46页，2024年2月25日，星期天关于ACEI、ARB、β受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂联合用药一般情况下，无论先使用ACEI或β受体阻滞剂，都应在2周内达到二者联合应用，并逐步增加剂量达到目标剂量。达到目标剂量后，如果患者能够耐受，但仍有心衰症状，可加用醛固酮拮抗剂或ARB第37页,共46页，2024年2月25日，星期天洋地黄治疗慢性心衰的机制1。通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+，Ca2+交换，细胞内Ca水平提高，从而发挥正性肌力作用。2。洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过渡激活，降低交感神经的兴奋性，增强副交感神经的活性，是治疗心力衰竭的重要机制。第38页,共46页，2024年2月25日，星期天洋地黄在心衰中的应用1。洋地黄在心力衰竭合并房颤的治疗中，其使用价值得到了公认。2。目前认为，左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者（不论有无心房颤动）均应给予洋地黄治疗。3。心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高存活率和改善预后的有力证据。4。不主张早期使用，没有证据证明地高辛可使无症状的左心室收缩功能障碍（NYHA心功能1级）受益。5。一般采用维持量疗法：0.125-0.25mg/d。6。对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜小剂量(0.125-mg/d每日1次或隔日1次)。7。为了控制房颤的心率，必要时，可采用较大剂量(0.375-0.50mg/d)但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的常规治疗方法。8。地高辛一般在已使用利尿剂ACEI和β受体阻滞剂，但症状仍无控制的情况下联合应用。地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的，目前作为心力衰竭治疗的辅助用药第39页,共46页，2024年2月25日，星期天血管扩张剂的应用⑴、硝普钠血管扩张剂特别适用于大多数AHF患者，如果有低灌注表现但血压正常，及淤血且少尿时，血管扩张剂常作为一线用药，可以开放外周循环，降低前后负荷硝普钠应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者(I类建议，证据级别c)。如：高血压性AHF、急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静脉注射逐渐滴定上调剂量。应用时作好避光保存(用棕色或黑色管)，以免化学分解产生氰酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更要小心。在急性冠脉综合征所致的心衰病人，使用硝酸盐优于硝普钠，因为硝普钠可能引起“冠脉窃血综合征”。目前缺乏AHF时使用硝普钠的对照试验，且在AMI时使用硝普钠的结果也有争议。第40页,共46页，2024年2月25日，星期天血管扩张剂的应用⑵、硝酸盐类硝酸甘油：更加适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者，它没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应”。建议从小剂量起始静脉注射逐渐滴定上调剂量。紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油400～500μg／次。急性心肌梗死时最初应给予口服硝酸盐类，但静脉给药也能很好耐受。AHF的两个随机试验证实了静脉给予硝酸盐类联合呋塞米的有效性，同时也表明，静脉滴注血流动力学可耐受最高剂量的硝酸盐联合低剂量呋塞米优于单独给予高剂量利尿剂治疗(I类建议，证据级别B)。急性左心衰时，硝酸盐在不减少每搏量和增加心肌耗氧的情况下能减少肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征的病人。在合适剂量时，硝酸盐能平衡扩张静脉和动脉，降低左室前后负荷，而不影响组织灌注。硝酸盐的使用剂量应取得最佳的扩血管效应，由此增加心脏指数(CI)，降低肺动脉楔压。不当的扩血管会导致血压显著下降，血流动力学不稳定。因此静脉使用硝酸盐应极为小心，密切监测血压，防止血压下降。如收缩压降至90～100mmHg以下，硝酸盐应减量，如血压降至更低，应停止使用。使平均动脉血压降低10mmHg为宜。第41页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗策略的选择A期：有发生