糖尿病急性并发症课件3

糖尿病急性并发症

糖尿病急性并发症3糖尿病急性并发症酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖昏迷乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症3糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定义

为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征糖尿病急性并发症3糖尿病酮症酸中毒---流行资料西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2－10％大于64岁的患者，死亡率达20％年轻人的死亡率为2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina糖尿病急性并发症3诱因急性感染：呼吸道、泌尿道和皮肤治疗不当：中断药物治疗、剂量不足、抗药性产生等情况饮食失调及胃肠道疾病（呕吐、腹泻等）应激：创伤、手术有时可无明显诱因糖尿病急性并发症3糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常 胰岛素水平降低（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）代谢紊乱高血糖酮症代谢性酸中毒严重脱水电解质代谢紊乱糖尿病急性并发症3糖尿病酮症酸中毒发病机理升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒糖尿病急性并发症3临床症状

糖尿病症状加重：多饮多尿、体力及体重下降。胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐，腹痛(特别是儿童)呼吸改变，酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

脱水与休克症状神志改变诱发疾病的表现糖尿病急性并发症3实验室检查（一）血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上，一般在16.7-33.3mmol/L）尿糖强阳性尿酮体阳性,血酮体在血清稀释至1:16仍可达阳性。（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血电解质及尿素氮（BUN）：钠、氯常低，由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常、偏低、也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少。BUN多升高。糖尿病急性并发症3实验室检查（二）血酸碱度：血二氧化碳结合力（CO2CP）及PH下降，剩余碱水平下降。酮症酸中毒分级CO2CP（mmol/L）PH轻度酸中毒＜20＜7.35中度酸中毒＜15＜7.20重度酸中毒＜10＜7.05其他：糖尿病急性并发症3诊断

病史和临床表现：酮症酸中毒的病史和临床表现血糖中度升高，血渗透压不甚高。尿酮阳性或者强阳性，这是酮症酸中毒的重要诊断依据之一。酸中毒：较重的酮症酸中毒往往伴有代偿或失代偿性酸中毒，而且可以排除其他原因引起的酸中毒。糖尿病急性并发症3治疗早发现，早治疗，坚持“防重于治”的原则。轻度酮症酸中毒的患者，鼓励进食、进水，用足量胰岛素，以利血糖下降和酮体的消除。中、重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。糖尿病急性并发症3治疗----补液补液可以纠正失水，降糖，消除酮体。液体量：第1、2小时，每小时500-1000ml，第3、4、5、6小时，每小时250-500ml，此后根据需要调整.通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升。液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖至14mmol/L后，使用5%的葡萄糖溶液。

糖尿病急性并发症3治疗----胰岛素小剂量胰岛素疗法：初始剂量为0.1单位/公斤/小时，一般不超过每小时10U，使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L的速度下降，直到血糖降至<14mmol/L，随后调整输注5%葡萄糖时按3-4g糖:1U加入胰岛素，以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止。糖尿病急性并发症3治疗---纠正电解质紊乱输入生理盐水可补充钠和氯的丢失，主要是补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,补液胰岛素的同时即可开始补钾。若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5克钾。血钾高或无尿者，第2、3瓶液应补钾。24小时补氯化钾3-6克，最大量可补至9克。监测血钾（通过心电图、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾糖尿病急性并发症3治疗----纠正酸中毒只有重度酸中毒者方需补碱。(PH值〈7.1，CO2CP<10mmol/L)由于碱性物质难以通过血脑屏障，补碱过于积极可因体循环PH值上升，颅内PH值仍为酸性而加重颅内酸中毒和组织缺氧。补碱过于积极还可促进钾进入细胞而加重低血钾。纠正酸中毒时不宜使用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。输入碱液时应注意避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价的下降。糖尿病急性并发症3其他去除诱因合并症及并发症的治疗糖尿病急性并发症3高渗性非酮症高血糖昏迷特点:老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压≥350mmol/L血清钠≥155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍糖尿病急性并发症3发病率及死亡率

在美国，糖尿病高渗性非酮症高血糖昏迷占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30％。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%糖尿病急性并发症3诱发原因应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血等。药物如利尿剂，

受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物高糖的摄入：如饮用过多的含葡萄糖饮料，大量静脉输注葡萄糖、完全性静脉高营养，以及含糖溶液的血液透析和腹膜透析等情况。失水过多摄水不足是诱发的重要因素:口渴中枢敏感性下降的老年患者，不能主动进食的幼儿或卧床病人，精神失常或昏迷患者以及胃肠道疾病患者。糖尿病急性并发症3病理生理脱水,低血钾高渗性利尿胰岛素分泌减少高血糖皮质醇,胰升糖素和儿茶酚胺增多新发现的糖尿病,苯妥英钠,二氮嗪高渗营养感染,心肌梗死,中风,其他急性病糖皮质激素利尿剂,口渴中枢受损限制液体摄入糖尿病急性并发症3酮症酸中毒与HONK发病机制差别的解释HONK患者有相对较高的胰岛素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高。HONK患者血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于酮症酸中毒，而这两种激素均有较强的促进脂肪分解及酮体生成的作用。HONK患者脱水严重，而严重的脱水不利于酮体的生成。HONK患者常有肝脏生酮功能和肾脏排糖能力的下降，使患者血糖很高而酮症较轻。严重的高血糖可能与酮体生成可互相拮抗。糖尿病急性并发症3临床症状

病史：多为老年，半数患者有已知的糖尿病。发病情况：较慢。患者在发病前数天至数周常有糖尿病症状加重的临床表现。脱水及周围循环衰竭精神症状：有人发现，当患者血浆有效渗透压超过320mmol/L时，即可出现精神症状，超过350mmol/L时，40%患者可有神志模糊或昏迷。伴发病的症状和体征：糖尿病急性并发症3实验室检查（一）血糖与尿糖：高血糖严重，血糖多超过33.3mmol/L，文献报道有患者血糖高达267mmol/L。尿糖多强阳性。血酮与尿酮：血酮多正常或轻度升高，尿酮多阴性或弱阳性。电解质：血钠正常或升高，有时也可降低；血钾正常或降低，有时也可升高。可伴有钙、镁、磷丢失。血钾、钠水平取决于丢失量、细胞内外分布及失水程度：①血钠下降，渗透性利尿抑制肾小管钠的吸收；水由细胞内移向细胞外。(血糖每升高5.6mmol,血钠下降1.7mmol)②血钠升高，高渗利尿时，失水多于失钠；血容量下降能刺激醛固酮分泌。③低血钾：高渗利尿，食欲减退及肾上腺皮质激素分泌增多；治疗后血容量的扩张、血糖的下降及血钾向细胞内的转移。④血钾升高：脱水、血液浓缩、肾功衰竭。糖尿病急性并发症3实验室检查（二）尿素氮和肌酐常显著升高：反应严重的脱水和肾功不全。酸碱平衡：多为轻、中度，CO2CP大于15mmol/L，PH大于7.3。血浆渗透压：显著升高的血浆渗透压是HONK的重要特征和诊断依据。正常人为280-300mmol/L，超过350mmol/L诊断为高渗，有效渗透压超过320mmol/L可诊断为高渗。其他；糖尿病急性并发症3诊断对每一个意识障碍和昏迷的患者都应想到本病的可能，中老年人有显著精神障碍、严重脱水而无深大呼吸应提高警惕。诊断标准：显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L)有效血浆渗透压升高(>330mOsm/L)无显著酮症及酸中毒，CO2CP≥15mmol/L，PH≥7.30有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血浆渗透压单位：mOsm/L糖尿病急性并发症3治疗补液（1）本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在HONK治疗过程中至关重要,单纯补液即可使血糖每小时下降1.1mmol/L,如果在未充分补液的情况下大量使用胰岛素,则可因血糖及血浆渗透压的急剧下降液体返回细胞而导致血容量的进一步下降甚至发生休克。估计患者失水量，决定补液总量：估计失液可达发病前体液的1/4或体重的1/8以上，补充总量多在6-10升。补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：补液总量1/3应于入院后4小时内输入，其余2/3应在入院后24小时内补足。糖尿病急性并发症3补液（2）补液种类：①生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），能有效补充血容量，纠正休克，改善肾功能并降低血糖。用于治疗开始化验尚未回报时。在患者血压低、血钠≤150mmol/L时，不论血浆渗透压高低，都可使用生理盐水。②半渗液：能有效降低血浆渗透压并纠正细胞内脱水。无明显低血压而血钠大于150mmol/L时可使用。③全血、血浆及右旋糖酐：严重低血压或休克时可使用。④5%葡萄糖液：血钠甚高而血糖又不太高，可在用足胰岛素的前提下，使用5%的葡萄糖液。当血糖下降至14mmol/L时，则应改用5%葡萄糖液。补液方法：在治疗前两小时输入生理盐水，以后根据血钠、血压、血糖及渗透压情况决定补液种类。途径为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利糖尿病急性并发症3胰岛素应用静脉滴注小剂量胰岛素治疗法是目前治疗HONK最常用的方法。有人主张开始用正规胰岛素10-16U一次静脉注射,以后按每小时每公斤体重0.1U持续静脉输注。每2小时测血糖一次。根据情况调整胰岛素用量，每小时血糖下降不足2mmol/L或反而升高，说明胰岛素剂量不足，应将剂量增加50%-100%，血糖下降速度以每小时3.3-5.6为宜。血糖降至14-17时，应改用5%的葡萄糖溶液，同时将胰岛素用量改为2-4克糖:1单位胰岛素。非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮