普外科品管圈

4/20/2024主题选定题目总分顺序选定院政策重要性迫切性圈员能力提高护理文书书写正确性3.7532.753.2512.752提高护理人员洗手依从性554.53.7518.251√提高留置针使用率43.52.6252.62512.752提高健康教育落实率3.752.3752.3752.2510.755降低压疮发生率3.8753.12522.87511.8754主题选定理由手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。追求“零感染”是我们的终极目标。文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。4/20/2024活动计划表：甘特图WHATWHENWHOHOWWHERE月

周项目4月5月6月7月8月9月10月11月负责人品管工具活动地点2341234123412341234123412341234主题选定鲁爱芹头脑风暴护办室计划拟定庞建玲甘特图护办室现况把握王丹丹查检表护办室目标设定李小玲柱形图护办室解析庞建玲鱼骨图护办室对策拟定鲁爱芹头脑风暴护办室实施检讨推移图护办室效果确认柱形图护办室标注4/20/2024现状调查对象普外科全体护理人员时间2015年4月30日～2015年5月30日方法采取观察并记录的方式对一个月内随机抽取的150名在科内进行护理操作的护理人员进行调查并进行统计分析。4/20/2024人员类型护士人员类型护士人员类型护士数量数量数量

数量

时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为1□病人前□手消6□病人前□手消1□病人前□手消6□病人前□手消1□病人前□手消6□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确2□病人前□手消7□病人前□手消2□病人前□手消7□病人前□手消2□病人前□手消7□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确3□病人前□手消8□病人前□手消3□病人前□手消8□病人前□手消3□病人前□手消8□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确4□病人前□手消9□病人前□手消4□病人前□手消9□病人前□手消4□病人前□手消9□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确5□病人前□手消10□病人前□手消5□病人前□手消10□病人前□手消5□病人前□手消10□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□体液后□无□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确邯钢医院手卫生依从性调查表科室：普外科检查人员：检查日期：年月日4/20/20244/20/2024需要进行手卫生的操作执行次数未执行次数依从性无菌操作前81633%接触病人前62420%接触病人后401869%接触病人环境后112728.9%合计658543%现状把握目标设定：柱形图目标值医院评审中对于手卫生依从性的规定为90%

4/20/2024提高47%原因分析要因确认问题点圈员打分情况总分鱼骨图中要因鱼骨图小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8人

工作太忙，没有足够时间√√√√√√6个人在工作中对手卫生没

有足够的重视√√√√√√√√8医务人员被病人感染机率很低√√√3忘记了什么情况下应该洗手或手消√1接触同一患者污染到清洁

部位是同一人没必要洗手√√√3认为戴手套就不用洗手√√√√4诊疗前手是干净的可以不洗手√√√√√√6频繁洗手对皮肤有损伤√√√√√5清洁剂、消毒剂刺激皮肤引起皮肤干燥√√√√√√6管理

科室对促进医务人员洗手

或手消没有足够重视√√2未对洗手或手消的效果进行有效的监控√√√√4环境

手速干消毒剂数量太少√√√√√5手消毒剂位置不方便√√√√4工作环境中洗手池位置不方便√√√√

4洗手池旁没有配备足够的清洁剂√√√√4洗手池旁没有干手设施或干手设施不够√√√√√√√7经济手消液、干手纸费用太高√

√

√3手消液无法收费，科室控制用量√√√√√5合计804/20/20244/20/2024序号类别选项1个人在工作中对手卫生没有足够的重视82洗手池旁没有干手设施或干手设施不够73工作太忙，没有足够时间64诊疗前手是干净的可以不洗手65清洁剂、消毒剂刺激皮肤引起皮肤干燥66手消液无法收费，科室控制用量57手速干消毒剂数量太少58频繁洗手对皮肤有损伤59未对洗手或手消的效果进行有效的监控410洗手池旁没有配备足够的清洁剂411手消毒剂位置不方便412认为戴手套就不用洗手413工作环境中洗手池位置不方便414医务人员被病人感染机率很低315手消液、干手纸费用太高316接触同一患者污染到清洁317科室对促进医务人员洗手218忘记了什么情况下应该洗手或手消1要因确认4/20/2024确认一：个人在工作中对手卫生没有足够的重视要因确认过程通过手卫生知识知晓率和依从性的比较可以发现人的重视程度是很大的因素手卫生现场考试评分表时间：姓名：合计：口述项目要求分值得分洗手的指征缺少一条扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）10掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）10两手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）10指尖在掌中揉搓，交互进行（立）10流动水下冲洗双手，干手5其他充分揉搓双手不做不得分5皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝不均匀扣2分5整个洗手过程1分钟内完成超时扣3分5双手指甲长度不超过指尖超过不得分54/20/202495分以上为合格手卫生知识知晓率考试人数合格人数合格率1515100%4/20/2024要因确认洗手池旁没有干手设施或干手设施不够

确认过程调查一周发现干手纸用完后不能及时供给，护理人员洗完手后只能用白大衣擦干，或自然甩干。4/20/2024要因要因确认工作太忙，没有足够时间

确认过程通过调查上午和下午依从性的调查，发现下午工作量少时洗手依从性明显高于上午。4/20/2024要因时间需洗手次数执行次数未执行次数依从性上午60253542%下午60402067%要因确认诊疗前手是干净的可以不洗手确认过程调查发现有2/3的护理人员认为我的手只要没进接触病人或病人的环境，我只在治疗室接触就认为手是干净的。4/20/2024要因要因确认清洁剂、消毒剂刺激皮肤引起皮肤干燥

确认过程检查消毒液说明书，发现里面含有护肤成份，不存在刺激皮肤的现象。4/20/2024不是要因要因确认手消液无法收费，科室控制用量

确认过程护士长当过多年感控员，熟知手卫生的重要性，从未控制过手消的用量，只是大家手消的使用量较少，所以未敢多领用。4/20/2024不是要因要因确认手速干消毒剂数量太少确认过程走廊无扶手，手消液无法放置。治疗车上配有手消，但仅有三辆，无法满足每人一辆的需求。治疗盘内无手消。4/20/2024要因要因确认频繁洗手对皮肤有损伤

确认过程频繁用肥皂洗手确实可以损伤皮肤，但无明显污渍时可以用手消液，降低对皮肤的损伤。4/20/2024不是要因原因分析对策拟定问题主要因素对策措施措施负责人人洗手池旁没有干手设施或干手设施不够指定主班及时补充确保干手纸不间断主班每日早晨将一日所需干手纸量备齐工作太忙，没有足够时间增人数减少工作量1、弹性排班，病人多时适当增加护士人数2、护士长向护理部提出要人申请。个人在工作中对手卫生没有足够的重视培训，了解不洗手的危害。观看手卫生宣传片提示标语粘贴标语：你洗手了吗诊疗前手是干净的可以不洗手工作人员互相提醒发现有不洗手时及时互相提醒。物手速干消毒剂数量太少增加手消放置数量1、领取手消存放装置，每个病房一瓶手消。2、领取小瓶手消，便于治疗盘或口袋内放置对策实施：（一）对策一对策名称指定主班及时补充确保干手纸不间断主要原因洗手池旁没有干手设施或干手设施不够改善前：1.干手纸周一至周五能保证半天用量。2、干手纸用量为26包/月。对策内容：1.主班每日早晨将一日所需干手纸量备齐2、及时清点科室库存，不足时及时领货对策实施：负责人：赵俊芳实施时间：8月1日—10月30日实施地点：治疗室对策处置：主班将干手纸列为日常必备补充物品，每日及时补充。对策效果确认：干手纸使用量由之前的每月26包增至45包。4/20/2024PD

CA对策实施：（二）对策二对策名称增人数减少工作量主要原因工作太忙，没有足够时间改善前：1、本科护士人，每天一名治疗班，六名责任班。对策内容：1、弹性排班，病人多时适当增加护士人数2、护士长向护理部提出要人事申请，增加见习护士或实习护士，尽量做到每日两名治疗班每组三名责任班另配一名见习或实习人员。对策实施：负责人：实施时间：8月20日—10月30日实施地点：普外科病区

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过增加护士人手，减少了工作紧张程度，使护理人员有时间洗手。

对策效果确认：工作忙时不洗手的医护人员，由培训前20人/周，减少到10人/周。.4/20/2024PD

CA对策实施：（三）对策二对策名称培训，了解不洗手的危害主要原因1、诊疗前手是干净的可以不洗手2、个人在工作中对手卫生没有足够的重视改善前：1.对不洗手所造成的危害了解不深入。对策内容：观看手卫生宣传片对策实施：负责人：实施时间：8月10日—8月13日实施地点：护士站对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，1、通过对人员培训，了解了不洗手的危害，照片过目难忘。2、将此内容列为新护士入科培训必备内容。对策效果确认：认为诊疗必须洗手的人数由以前5人的增至15人4/20/2024PD

CA对策实施（四）对策一对策名称提示标语主要原因1、诊疗前手是干净的可以不洗手2、个人在工作中对手卫生没有足够的重视改善前：1.不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。对策内容：粘贴标语.对策实施：负责人：实施时间：6月19日—7月23日实施地点：普外科病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的件数发生。对策效果确认：诊疗前不洗手的医护人员，由培训前20人/天，减少到5人/天。4/20/2024PD

CA对策实施：（五）对策三对策名称工作人员互相提醒主要原因1、诊疗前手是干净的可以不洗手2、个人在工作中对手卫生没有足够的重视改善前：1.洗手的五个时刻范围过大。年轻护士洗手时刻不明确。2、认为别人不洗手与我无关。

对策内容：1.细化洗手的五个时刻。2、人人都是监督员，发现对方没有洗手及时出声提醒。对策实施：负责人：全体护理人员实施时间：6月20日—10月25日实施地点：普外科病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过细化原则、互相提醒，有效减少了不洗手次数对策效果确认：接触病人环境后的洗手依人性由28.9%增至71.9%4/20/2024PD

CA对策实施：（六）对策二对策名称增加手消放置数量主要原因手速干消毒剂数量太少改善前：1病房内无手消2.走廊内无扶手，无放置手消的地方。3.想洗手时发现周围没有手消。对策内容：1、取手消存放装置，每个病房一瓶手消。2、每辆治疗车上悬挂一瓶手消对策实施：负责人：实施时间：6月25日—9月30日实施地点：普外科病区

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。

对策效果确认：手消的使用量每月增加。.4/20/2024PD

CA效果确认4/20/2024需要进行手卫生的操作执行次数未执行次数依从性无菌操作前331076.7%接触病人前20969%接触病人后361078.2%接触病人环境后23971.9%合计1123874.7%提高了31.7%总结分析4/20/2024还需提高15.3%无形成果：雷达图4/20/2024圈内8人共同评分，每项分别为5分、3分、1分，总分40分标准化放疗三科洗手指征细化原则1、接触患者前包括：体格检查前、翻身前、为患者更换衣物前、为患者修饰前等要洗手。2、无菌操作前包括：注射、输液、更换液体、吸氧、雾化、导尿、换药等所在操作前均要洗手。3、接触患者体液、血液后需用肥皂清洗双手后再用流动水彻底冲净。4、接解病人后体格检查后、翻身后、为患者更换衣物后、为患者修饰后、护理操作后等要洗手。5、接触病人周围环境后接触医疗仪器、床单位或整理床单之后。4/20/2024标准化1、将手卫生依从性考核列为常规考核项目，每三个月1次。2、将手卫生培训列为每年必培训项目，同时列为新护士及见习、实习人员必备培训项目。4/20/2024负责人：全体护理人员洗手的五个时刻范围过大。流动水下冲洗双手，干手通过增加护士人手，减少了工作紧张程度，使护理人员有时间洗手。主班将干手纸列为日常必备补充物品，每日及时补充。1、诊疗前手是干净的可以不洗手手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。个人在工作中对手卫生没

有足够的重视提高护理人员洗手依从性粘贴标语：你洗手了吗手消的使用量每月增加。经由效果确认该对策为有效对策，走廊无扶手，手消液无法放置。实施时间：6月25日—9月30日洗手池旁没有干手设施或干手设施不够1、通过对人员培训，了解了不洗手的危害，照片过目难忘。掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）1、诊疗前手是干净的可以不洗手效果确认流动水下冲洗双手，干手目标设定：柱形图无形成果：雷达图对策实施：（一）包括：体格检查前、翻身前、为患者更换衣物前、为患者修饰前等要洗手。两手互握互搓指背（弓）目标设定：柱形图追求“零感染”是我们的终极目标。时间：姓名：合计：洗手的五个时刻范围过大。跟踪验证（3月10日-3月20日）4/20/2024150次洗手时机依从性74.1%下一步目标在继续提高护理人员手卫生依从性的同时提高医生的手卫生依从性。4/20/2024你敢和他握手吗？4/20/2024目标尚未达成，同志仍需努力活动计划表：甘特图WHATWHENWHOHOWWHERE月

周项目4月5月6月7月8月9月10月11月负责人品管工具活动地点2341234123412341234123412341234主题选定鲁爱芹头脑风暴护办室计划拟定庞建玲甘特图护办室现况把握王丹丹查检表护办室目标设定李小玲柱形图护办室解析庞建玲鱼骨图护办室对策拟定