慢性病个案调查表

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疑似特别反应个案调查表填表说明

一、基本状况1.2.3.4.

编码*：县国标码6位+乡报告单位编码2位+发生年份4位+编码4位，系统自动生成。姓名：填写病人真实姓名，假如婴儿尚未取名，可填写父或母姓名+“子”或“女”。性别：填写代码，1-男2-女。

是否孕妇或哺乳期妇女：选填1-孕妇2-哺乳期妇女3-均否，仅当性别为2-女时可录入；性别为1-男时，不行录入该变量。5.6.

诞生日期：按年月日格式填写病人的公历日期。

职业：填写代码，01-幼托儿童02-散居儿童03-高校生04-中同学05-学校生06-老师07-保育员及保姆08-餐饮食品业09-商业服务10-医务人员11-工人12-民工13-农夫14-牧民15-渔（船）民16-干部职员17-离退人员18-家务及待业19-其他。假如为“19-其它”，需注明何种职业。7.8.9.

二、既往病史1.

接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，填写代码，1-有2-无3-不详。假如有，需填写所患全部疾病的名称。2.

接种前过敏史：填写代码，1-有2-无。假如有，需填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。3.

家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等：指三代以内的直系亲属成员中有无这些疾病史，填写代码，1-有2-无3-不详。假如有，需填写疾病名称。

既往发生特别反应：在既往接种的疫苗中有无发生特别反应，填写代码，1-有2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生特别反应的既往接种疫苗名称，按“疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名或主要症状诊断。按“AEFI临床诊断编码表”填写。。

三、可疑疫苗接种状况

AEFI通常涉及一种疫苗，但个别状况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多4种）。因此，必需对全部的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗挨次填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位消失无菌化脓，则可以完全排解系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但假如消失全身过敏性皮疹，则三种疫苗均有可能引起，都应填写。(一)可疑疫苗1.

疫苗名称：按下列代码填写。

疫苗全称

编码

疫苗全称

现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。监护人姓名：假如病人为儿童，填写其监护人姓名。

编码

01皮内注射用卡介苗

02重组乙型肝炎疫苗(CHO细胞)03重组乙型肝炎疫苗(酵母)

04脊髓灰质炎减毒活疫苗(人二倍体细胞)36口服轮状病毒活疫苗3723价肺炎球菌多糖疫苗38气管炎疫苗39兰菌净细菌溶解物

05脊髓灰质炎减毒活疫苗(猴肾细胞)06脊髓灰质炎灭活疫苗07吸附百白破联合疫苗08吸附无细胞百白破联合疫苗09吸附百日咳白喉联合疫苗10吸附白喉破伤风联合疫苗

11吸附白喉破伤风联合疫苗(成人及青少年用)12吸附白喉疫苗

13吸附白喉疫苗(成人及青少年用)14吸附破伤风疫苗15麻疹减毒活疫苗16腮腺炎减毒活疫苗

17风疹减毒活疫苗（人二倍体细胞）18风疹减毒活疫苗（兔肾细胞）19麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗20麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗21麻疹风疹联合减毒活疫苗22腮腺炎风疹联合减毒活疫苗23A群脑膜炎球菌多糖疫苗24A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗25乙型脑炎减毒活疫苗26乙型脑炎灭活疫苗27甲型肝炎减毒活疫苗28冻干甲型肝炎减毒活疫苗29甲型肝炎灭活疫苗30甲肝乙肝联合疫苗31流行性感冒全病毒灭活疫苗32流行性感冒裂解疫苗33流行性感冒亚单位疫苗34冻干水痘减毒活疫苗

35b型流感嗜血杆菌多糖结合疫苗2.

40人用狂犬病疫苗(Vero细胞)41冻干人用狂犬病疫苗(Vero细胞)42人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞)43Ⅰ价肾综合征出血热灭活疫苗44Ⅱ价肾综合征出血热灭活疫苗45双价肾综合征出血热灭活疫苗46伤寒疫苗47伤寒Vi多糖疫苗48伤寒副伤寒甲联合疫苗49伤寒副伤寒甲乙联合疫苗50口服福氏宋内痢疾双价活疫苗51钩端螺旋体疫苗52皮肤划痕用鼠疫活疫苗53皮肤划痕人用炭疽活疫苗54皮肤划痕人用布氏菌活疫苗55霍乱疫苗

56乙型肝炎人免疫球蛋白57冻干乙型肝炎人免疫球蛋白58白喉抗毒素59冻干白喉抗毒素60破伤风抗毒素61冻干破伤风抗毒素62破伤风人免疫球蛋白63冻干破伤风人免疫球蛋白64抗狂犬病血清65狂犬病人免疫球蛋白66冻干狂犬病人免疫球蛋白67结核菌素纯蛋白衍生物68卡介菌纯蛋白衍生物69锡克试验毒素70其它

规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可,OPV为1剂/粒，填写“1”即可。

3.生产企业：按下列代码填写。

企业全称

中国医学科学院医同学物学讨论所

编码

企业全称

编码01

24大连汉信生物制药有限公司

020304050607080910111213141516171819202122234.5.6.

北京生物制品讨论所

北京天坛生物制品股份有限公司北京科兴生物制品有限公司北京高科生命科学技术开发公司北京祥瑞生物制品有限公司北京华尔盾生物技术公司上海生物制品讨论所上海莱士血制品有限公司武汉生物制品讨论所成都生物制品讨论所

昆明中国医学科学院医同学物学讨论所兰州生物制品讨论所长春生物制品讨论所

长春长生生物科技股份有限公司辽宁生物技术公司辽宁成大生物技术有限公司辽宁依生生物技术有限公司沈阳百奥生物技术有限责任公司沈阳安迪生物高科技公司大连高新生物制药有限公司

大连经济技术开发区松辽生物制品厂大连昆阳制药有限公司

25大连金港安迪生物制品有限公司26吉林亚泰生物药业股份有限公司27山东省生物制品讨论所28常州药业延申生物技术有限公司29浙江普康生物技术股份有限公司30浙江天元生物药业股份有限公司31浙江卫信生物药业有限公司32宁波荣安生物药业有限公司33华北制药金坦生物技术股份有限公司34河南普新生物工程有限公司35陕西省生物制品讨论所36深圳康泰生物制品股份有限公司37深圳市卫武光明生物制品有限公司38海南省生物制品讨论所39(德国)凯龙-贝林公司40(美国)默沙东公司

41(美国)葛兰素史克生物制品公司42(法国)赛诺菲-巴斯德公司43(瑞士)博尔纳生物技术有限公司44(意大利)贝斯迪大药厂45其它

批号：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。疫苗属性*：选填1一类疫苗2二类疫苗

有效日期：按“年月日”格式填写。假如接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期2022年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“2022年4月1日”；“有效期至2022年8月”,则有效日期为“2022年8月31日”；“失效期2022年4月25日”,则有效日期为“2022年4月24日”；“失效期2022年4月”,则有效日期为“2022年3月31日”。

7.8.

有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书复印件，选填1-有2-无。

疫苗外观是否正常：检查同批次剩余指疫苗有无变色、霉变、特别沉淀物或安瓿有无裂纹等，填写1-是2-否。

9.保存容器：指接种过程中疫苗保存在何处，填写容器名称，如冰箱、冷藏包等。

10.保存温度：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4℃，填写“4”即可。11.送检日期：按“年月日”格式填写，为公历日期。

12.检定结果是否合格：疫苗检定机构对疫苗的全部检定结果是否合格，选填1-是，2否。四、稀释液1.2.稀释液名称：假如疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。

规格（ml/支）：指每支稀释液的毫升数，只填写数字，如10ml/支，填“10”即可。

3.4.5.

生产企业：填写生产稀释液的企业名称，其代码与疫苗生产企业相同。稀释液批号：填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。

有效日期：按“年月日”格式填写，假如稀释液安瓿或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。

6.稀释液外观是否正常：推断稀释液有无变色、霉变、特别沉淀物或安瓿有无裂纹等，填写代码，1-正常2-不正常。

7.8.9.

保存容器：指接种过程中稀释液保存在何处，选填1-冰箱2-冷藏箱3-冷藏包4-其它。保存温度：填写保存稀释液的摄氏温度，只填写数字，例如4℃，填写“4”即可。送检日期：按“年月日”格式填写

10.检定结果是否合格：稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。五、注射器状况1.2.

注射器名称：填写注射器的商品名称，例如BD等。

注射器类型：填写代码，1-一般一次性注射器2-自毁型注射器3-玻璃注射器4-其它。假如为“4-其它”，需注明何种注射器类型。3.4.5.6.7.8.

规格：注射器的容积规格（ml数），只填写数字（保留1位小数），如0.5ml，填写“0.5”。生产企业：填写生产注射器的企业名称。注射器批号：填写注射器或包装上标明的批号。有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。送检日期：按“年月日”格式填写。

检定结果是否合格：注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。

(四)接种实施状况1.2.3.4.5.6.7.8.9.

接种日期*：安“年月日”格式填写。

接种人员姓名：填写实施疫苗接种的人员姓名。性别：填写代码，1-男2-女。

年龄：填写接种人员的实足年龄，只填写数字，如25岁，填“25”即可。工作单位：填写接种人员所在的工作单位，如医院、卫生院、CDC等。

何时从事预防接种工作：填写最早从事接种工作的年份和月份，例如“2022年4月”。是否接受过专业技能培训：指预防接种专业技能培训，填写代码，1-是2-否。有无预防接种培训合格证：指上级部门颁发的培训合格证，填写代码，1-有2-无。最近接受培训时间：填写最近一次接受培训的年份和月份，例如“2022年5月”。

10.接种地点：填写代码，1-医院或卫生院2-村卫生室3-学校4-家中5-其它，如为“5-其它”，需注

明接种地点。

11.接种操作程序是否正确：依据对接种过程的调查，推断接种操作程序是否正确，填写代码，1-是2-否。

七、临床状况1.

反应发生日期*：反应的症状最早消失时间，按“年月日时分”格式填写。

接种至消失症状的间隔：系统自动依据反应发生日期-接种日期进行计算，间隔≥2天的，系统自动录入天数（2-9999天），不录入小时；假如间隔2天的，需要手工录入天数和小时数，其中小时数保留两位小数，需换算，例如30分钟，应填0.5小时。2.

发觉/就诊时间：责任报告单位和报告人发觉AEFI的日期，或诊为AEFI的最早就诊日期。按“年月日”格式填写。3.

就诊单位：指在就诊时间就诊的医疗卫生气构名称。

4.主要临床经过*：按时间挨次描述反应的发生经过，包括临床症状、阳性体征、试验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、帮助检查（如X线、心电图、超声波、CT等）结果以及反应的治疗手段和效果等状况。

发热（腋温℃）*：填写实际温度，系统依据实际温度推断1-37.1-37.5℃2-37.6-38.5℃3-≥38.6℃4-无。

局部红肿（直径㎝）*填写实际大小，系统依据实际大小推断1-≤2.52-2.6-5.03-5.04-无。局部硬结（直径㎝）*填写实际大小，系统依据实际大小推断1-≤2.52-2.6-5.03-5.04-无。其他症状：选填10-哭闹11-嗜睡12-食欲不振13-乏力20-头晕22-皮疹23-肌痛24-关节痛30-出汗31-瘙痒32-麻木33-胸闷34-心悸35-面色苍白40-咳嗽41-流涕42-咽红50-恶心51-呕吐52-腹泻99-其它，如为其它需填入具体症状。5.6.

初步临床诊断：按“AEFI临床诊断编码表”填写。如为其它，手工填写病名。

是否住院*：选填，1-是2-否。假如是，还需填写以下项目：医院名称：填写住院医院名称。病历号：填写住院医院的病历号。住院日期：按“年月日”格式填写。出院日期：按“年月日”格式填写。7.

病人转归*：选填，1-治愈2-好转3-后遗症4-死亡5-不详。病人转归应准时订正。假如病人死亡，死亡时间：按“年月日时分”格式填写。病理解剖：指是否对尸体进行病理解剖，填写代码，1-是2-否。解剖结论：按解剖诊断书上的死因诊断结论填写。

八、其它有关状况

1.疫苗流通状况及接种组织实施过程：描述可疑批号的疫苗在领发或购销、运输、储存、接种等各环节的操作过程。

2.