例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座

概述小区取得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后潜伏期内发病肺炎。

CAP发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51%CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第1页概述CAP临床诊疗依据1.新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发烧。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊疗。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第2页概述

CAP病因肺炎链球菌即使仍是CAP最常见病原体，但百分比已显著下降，其它细菌以及一些新病原体则呈显著上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。另外，仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐步增多CAP病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第3页概述CAP病原分布例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第4页不一样人群CAP患者初始经验性抗感染治疗提议CAP初始经验性抗感染治疗提议不一样人群常见病原菌初始经验性治疗抗菌药品选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但无须收住ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包含厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险原因B组：有铜绿假单胞菌感染危险原因（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类(1）含有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）含有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第5页CAP治疗标准抗感染治疗是肺炎治疗最主要步骤。应在对患者病情评定基础上，主要进行抗感染治疗，同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗，并主动预防并发症。可先依据临床表现、流行病学、结合当地域细菌耐药情况，经验性选择恰当抗菌药。同时尽早、尽可能确立微生物学诊疗，然后依据病原学和药敏敏感试验结果、治疗反应及当地细菌耐药情况选择最正确治疗药品。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第6页患者病历患者基本信息：陈**，女，60岁。主诉：发烧、寒战5天现病史：患者于5天前受凉后出现发烧、寒战，体温最高39.0℃，伴咳嗽，咳少许白色粘痰，无胸痛，无胸闷、气短。自行服用“板蓝根颗粒、感冒灵冲剂等”（详细剂量不详），症状未见显著好转，为求深入诊治，入我院，门诊以“急性上呼吸道感染”收入我科。自病程以来，神志清楚，精神欠佳，纳差，睡眠欠佳，大小便如常，体重无显著增减。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第7页患者病历既往史：既往有“脑梗死”病史10余年，否定“高血压、糖尿病”等慢性病史，否定“肝炎、结核”等传染病史，20年前因“胆结石”行胆囊切除术，无外伤及输血史，预防接种史不详。个人史及家族史：无特殊。体格检验：体温:39.0℃脉搏:85次/分

呼吸:21次/分

血压:158/90mmHg。咽部轻度充血，无异常分泌物，扁桃体无肿大，舌苔薄白，两肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，两肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音。入院诊疗：1.小区取得性肺炎2.多发性脑梗死例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第8页患者病历5.14（第一天）初始治疗用药：抗感染头孢米诺钠注射剂2g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.16）清热化痰，止咳平喘十味龙胆花颗粒。3g,po,tid（5.14-5.30）痰热清注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.24）解热镇痛复方氨基比林注射液2ml,im,ns（5.14-5.20）柴胡注射液4ml,im,ns（5.14-5.20）柴胡抗感冒颗粒(自制)10g，po,tid。（5.14-5.30）双氯灭痛栓25mg直肠给药（5.14-5.175.20）其它对症治疗甲氧氯普胺注射液20mg,im,ns镇吐药（5.14）硝苯地平缓释片20mg,po,st.降压（5.14）胞磷胆碱钠胶囊0.2g,po,tid.(一天3次，一次2粒)改进脑供血（5.14-5.30）例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第9页患者病历5.16（第3天）

经初始方案治疗3天后，患者仍高热，体温最高40℃，伴寒战，无胸闷、气短，全身酸痛，咳嗽，无显著咳痰。查体:血压130/80mmHg，神志清，精神差，唇甲无发绀，咽部充血，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性罗音血常规:白细胞数(WBC)7.29*10^9/L;中性粒细胞百分比(NE%)74.5%，痰培养未见异常。胸部正侧位片示1、右肺大叶性肺炎。2、左心室增大并胸主动脉粥样硬化。抗感染方案调整：头孢米诺抗感染3天无显著效果后停用头孢米诺换用头孢他啶抗感染治疗，再次行痰培养、血培养检验。头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）必嗽平注射液8mg+0.9%氯化钠注射液10ml,雾化吸入Bid（5.16-5.24）例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第10页患者病历5.19（第6天）患者经治疗仍高热，昨日体温最高39.6℃，伴寒战，咳嗽，无显著咳痰。查体：血压130/80mmHg，唇甲轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性罗音。试验室检验：痰培养、血培养无异常。抗感染治疗方案调整：患者经头孢他啶抗感染治疗3天后，体温未见降低，今日加用乳酸左氧氟沙星联合抗感染治疗。停用痰热清，改用炎琥宁加强清热解毒治疗效果，继续主动给予物理降温，观察体温改变。头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）炎琥宁注射剂180mg+0.9%氯化钠注射液（软袋）100ml,ivgtt,qd.例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第11页患者病历5.21（第8天）患者近2日仍发烧，体温最高38.6℃，伴寒战，咳嗽，无胸闷、气短，乏力，食纳欠佳。查体：血压120/80mmHg，咽部轻度充血。试验室检验：血常规示:白细胞数(WBC)6.78*10^9/L;中性粒细胞百分比(NE%)81.4%。继续复查痰培养、胸部正位片。抗感染方案调整：昨日停用头孢他啶，加用头胞哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗。乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）头孢哌酮钠/舒巴坦钠注射剂3g+0.9%氯化钠注射100ml,ivgtt,q12h。（5.21-5.30）例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第12页患者病历5.24(第11天)

患者经抗生素联用后发烧停顿，无寒战，食欲好转，咳嗽、有少许白痰，无胸闷、气短，食纳可，无恶心、呕吐。查体:血压120/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。患者抗感染治疗有效，继续当前治疗方案不变。5.26(第13天)患者体温正常，无寒战、咳嗽、咳痰，痊愈出院。出院带药：胞磷胆碱钠胶囊

0.20g一日三次；拜阿司匹林肠溶片

100mg一日一次；单硝酸异山梨脂缓释片

40mg一日一次例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第13页讨论问题1.治疗期间抗感染药品选择是否合理？2.患者住院期间进行屡次痰培养，结果都正常。是否存在取样或者培养问题？3.

CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机掌握。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第14页讨论问题1.治疗期间抗感染药品选择是否合理？患者为老年人，CAP诊疗明确。患者在使用头孢米诺抗感染治疗3天后症状无缓解，又更换为头孢他啶抗感染治疗，在使用头孢他啶3天时无效（仍发烧、咳嗽、血象高）。考虑为（1）金葡菌或支原体、衣原体、厌氧菌感染。（2）病原菌对头孢米诺头孢他定耐药。此时应停用他定。依据小区取得性肺炎诊疗指南，（1）老年人或有基础疾病小区取得性肺炎致病菌主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药品推荐为：1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类。（2）住院但无须入住ICU患者小区取得性肺炎致病菌主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、混合细菌感染（厌氧菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。抗菌药品推荐为：1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类。患者治疗期间抗感染药品选择不合理。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第15页讨论问题（1）头孢米诺为头霉素类抗菌药品，对肺炎链球菌、葡萄球菌属、奈瑟菌属、流感嗜血杆菌和部分肠杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌），多数G-厌氧菌、脆弱拟杆菌作用强。其对多数内酰胺酶稳定。但对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和肠球菌，铜绿假单胞菌无作用。（2）头孢他啶抗菌谱主要是对非产酶ESBL大肠埃希菌，克雷伯菌属肠杆菌、铜绿、不动杆菌、沙雷杆菌含有较强抗菌作用。（3）左氧氟沙星广谱抗菌作用，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强抗菌活性。对金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌作用较差。（4）头孢哌酮舒巴坦对产β-内酰胺酶肠杆菌作用良好，铜绿假单胞菌、不动杆菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌有良好作用。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第16页讨论问题2.患者住院期间进行屡次痰培养，结果都正常。是否存在取样或者培养问题？

患者在住院期间经过屡次痰培养和血培养结果均无异常，可能存在取样或者培养问题。痰细菌学检验标本采集、送检和试验室处理：痰是最方便且无创伤性病原学诊疗标本，但痰易被口咽部细菌污染。所以痰标本质量好坏、送检及时是否、试验室质控怎样将直接影响细菌分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽可能在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检验分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检验应搜集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采取支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检验阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超出2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保留(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保留标本应在24h内处理。例社区获得性肺炎的病历讨论专家讲座第17页讨论问题3.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机掌握（1）初始治疗后48～72h应对病情和诊疗进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦能够有改进，白细胞恢